王瑤，楊宇

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，哈爾濱 150000)

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，近年隨著我國人民生活方式的改變,發(fā)病率和死亡率在逐年升高[1]，目前發(fā)病率居第五位，死亡率居第三位[2]。結(jié)直腸癌患者約39.3%存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，其并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)62.0%[3]，因此營(yíng)養(yǎng)支持是綜合治療中的重要環(huán)節(jié)[4]。乳清蛋白含有多種生物活性成分，是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的最好來源，可為機(jī)體提供合成蛋白質(zhì)所需的氮源，本文綜述了乳清蛋白特性以及應(yīng)用于結(jié)直腸癌營(yíng)養(yǎng)不良患者的研究進(jìn)展。

1 乳清蛋白

1.1 乳清蛋白的主要營(yíng)養(yǎng)成分及功能

乳清蛋白屬優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，是以哺乳動(dòng)物乳汁為原料生產(chǎn)乳酪過程中留在上清液中的副產(chǎn)物，每225 ml 鮮奶中只能提取<1.5 g的乳清蛋白。

其必需氨基酸種類齊全，氨基酸模式與人體相似，生物價(jià)高。因含有生物活性多肽而被譽(yù)為“蛋白之王”。它能有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，是臨床管喂飲食中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的最佳來源[5]。乳清蛋白包括β-乳球蛋白、α-乳白蛋白、免疫球蛋白、乳鐵蛋白、乳過氧化物酶、糖聚肽、血清白蛋白和其他蛋白質(zhì)，對(duì)機(jī)體脂質(zhì)代謝、糖代謝、非特異性防御屏障等都有積極的作用。β-乳球蛋白可刺激脂蛋白脂肪酶,減少脂肪在腸道的消化和吸收；α-乳白蛋白可促進(jìn)鈣、鋅吸收；免疫球蛋白具有抗氧化、提高免疫力作用[6]。此外，乳清蛋白具有高濃度的支鏈氨基酸(branched chain amino acids，BCAAs)，如亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸，是肌肉生長(zhǎng)與修復(fù)的重要成分[7]。同時(shí)，乳清蛋白與酪蛋白的消化吸收不同，酪蛋白被胃酸沉淀凝集在胃中， 總體胃排空時(shí)間較長(zhǎng)。

而乳清蛋白則被認(rèn)為是“快速蛋白質(zhì)”，可快速到達(dá)小腸，但在小腸的水解速度比酪蛋白緩慢，可被小腸充分吸收[8]，消化速度快，利用率高，大大提高血漿中氨基酸的濃度。乳清蛋白在礦物質(zhì)吸收、蛋白質(zhì)合成、提高激素敏感性和降低血糖及血脂水平方面也發(fā)揮作用[9]。

1.2 乳清蛋白對(duì)蛋白質(zhì)合成的作用

氨基酸組成是決定食物中蛋白質(zhì)質(zhì)量的重要因素。乳清蛋白富含人體需要的所有必需氨基酸，且氨基酸的比例與人體蛋白質(zhì)接近，生物利用率高，在氨基酸組成、生物價(jià)、營(yíng)養(yǎng)指數(shù)等方面均優(yōu)于酪蛋白，能作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的優(yōu)質(zhì)氮源，糾正負(fù)氮平衡，在維持和提高機(jī)體免疫力、促進(jìn)傷口愈合等方面發(fā)揮重要作用。

1.3 乳清蛋白對(duì)肌肉合成的作用

蛋白質(zhì)是肌肉的主要成分，對(duì)于肌肉生長(zhǎng)、代謝和修復(fù)都有重要意義。正常骨骼肌蛋白質(zhì)合成和分解維持動(dòng)態(tài)平衡，肌肉減少癥時(shí)需增加蛋白質(zhì)的攝入。D’Souza等[10]的研究表明，補(bǔ)充蛋白質(zhì)能促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成，且具有劑量效應(yīng)。Burd等[11]對(duì)乳清蛋白與酪蛋白進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)乳清蛋白在促進(jìn)蛋白質(zhì)合成方面更有效，可能與乳清蛋白中BCAAs水平高有關(guān)。

2 乳清蛋白在結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)支持方面的應(yīng)用

2.1 乳清蛋白在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用

惡性腫瘤本身的代謝特點(diǎn)及手術(shù)應(yīng)激對(duì)機(jī)體的影響，常使機(jī)體出現(xiàn)分解代謝及能量消耗增加，呈明顯負(fù)氮平衡、低蛋白血癥、高糖血癥，從而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。Barbosa等[12]發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者術(shù)前普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，超過30%的患者術(shù)前即發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良可增加感染、免疫應(yīng)答減低、術(shù)后并發(fā)癥增加、死亡率高等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)一步發(fā)展，可使患者對(duì)輔助化療的耐受性減低，影響預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。Lohsiriwat等[13]通過研究證實(shí)術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。同時(shí)術(shù)后攝入量減低、腸梗阻、腸外瘺、吸收能力差和胃腸道體積丟失等因素可加重營(yíng)養(yǎng)不良[14]。

乳清蛋白是適合腫瘤患者的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，有助于維持正氮平衡、促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成。Gillis等[15]通過研究證實(shí)乳清蛋白營(yíng)養(yǎng)支持和積極的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可顯著改善結(jié)直腸癌圍手術(shù)期患者的步行能力和機(jī)體的恢復(fù)。同時(shí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)主要的作用是刺激合成代謝，如果沒有足夠的底物，蛋白質(zhì)合成就不能實(shí)現(xiàn)。而乳清蛋白的高效利用率對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)很有益處，補(bǔ)充乳清蛋白可為機(jī)體提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，促進(jìn)機(jī)體的合成代謝，有利于提高患者功能性運(yùn)動(dòng)能力。

骨骼肌是瘦體組織的重要成分，占人體體質(zhì)量的40%，是惡性腫瘤患者內(nèi)源性氮丟失的主要部位。結(jié)直腸癌患者骨骼肌蛋白質(zhì)的分解多于合成，機(jī)體往往出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥。Moghadamyeghaneh[16]和Kong等[17]通過研究證實(shí)術(shù)前白蛋白水平是結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡率的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)。如術(shù)前未糾正低蛋白血癥，會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如手術(shù)部位感染、腸外瘺、靜脈血栓形成等，同時(shí)也增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持可糾正低蛋白血癥，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持則可改善大范圍腹部手術(shù)后低蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)[18]。Hassan[19]證明補(bǔ)充乳清蛋白可顯著改善腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況和低蛋白血癥，且患者耐受性良好。

2.2 乳清蛋白在結(jié)直腸癌患者化療中的應(yīng)用

抗腫瘤藥物不良反應(yīng)包括食欲不振、消化不良、吸收不良、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝問題等[20,21]。良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是實(shí)施化療的前提條件，同時(shí)化療可減少腫瘤負(fù)荷，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。化療導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良與治療耐受性相關(guān)[22]，因體質(zhì)量明顯降低而終止化療在臨床很常見[23]，因此營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)結(jié)直腸癌患者實(shí)施化療是必不可少的。Dobrila-Dintinjana等[24]通過研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)支持可改善結(jié)直腸癌患者化療期間的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少體質(zhì)量丟失，延長(zhǎng)患者生存期(19.1vs12.4個(gè)月，P=0.022)。van der Werf等[25]發(fā)現(xiàn)肌肉質(zhì)量低在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中普遍存在，并與預(yù)后不良相關(guān)?；煂?duì)肌肉質(zhì)量有不利影響，有效的營(yíng)養(yǎng)支持可減少轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的肌肉損失。王萌[26]通過一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探究了乳清蛋白聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)腫瘤化療患者營(yíng)養(yǎng)支持的效果。兩組患者化療后其總蛋白、血紅蛋白以及白蛋白水平均顯著高于化療前(P<0.05)；化療后試驗(yàn)組的免疫球蛋白水平高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。研究表明營(yíng)養(yǎng)支持可改善化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，乳清蛋白聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善明顯，并且可提高患者免疫力。

谷胱甘肽(glutathione，GSH)是一種抗氧化活性物質(zhì)，抗氧化作用強(qiáng)，可抑制腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，是體內(nèi)自由基的“清道夫”。GSH可增強(qiáng)淋巴細(xì)胞增殖、吞噬作用，以及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的天然殺傷活性[27]。乳清蛋白富含的半胱氨酸是合成GSH的關(guān)鍵因素，補(bǔ)充乳清蛋白可選擇性地消耗腫瘤的GSH，同時(shí)恢復(fù)正常組織中的GSH水平，使腫瘤細(xì)胞對(duì)放療和化療更敏感，因此，補(bǔ)充乳清蛋白可能是克服耐藥的一個(gè)有前途的策略[28]。

總之，乳清蛋白特有的功效、良好的生物利用價(jià)值以及抗腫瘤活性，使得它在結(jié)直腸癌營(yíng)養(yǎng)不良患者治療中發(fā)揮重要作用，這也為結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)治療提供了一種新思路與選擇。

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