宋琳毅，李 敏，王淼淼，周乃慧，周靜芬，朱月倩，楊子良，錢齊宏

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科 江蘇 蘇州 215006）

凹陷性瘢痕在痤瘡愈合后較為常見，好發(fā)于患者顏面部位[1]。引發(fā)的原因?yàn)槊移ぶ俜磸?fù)感染，發(fā)生炎癥并損傷至真皮層，當(dāng)真皮與皮下纖維組織無法再生填充時(shí)，表皮層組織發(fā)生凹陷并與真皮層粘連，形成凹陷性瘢痕。因嚴(yán)重影響患者容貌美觀，患者帶來較大的心理壓力，甚至影響其正常的學(xué)習(xí)及生活[2]。目前，臨床上治療凹陷性瘢痕多采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光，激光治療后使用冰袋冷敷等措施降溫，創(chuàng)傷較大，患者治療后在一定時(shí)間內(nèi)可能出現(xiàn)炎癥性色素沉著[3]。2013年6月-2017年5月，筆者科室采用微等離子體射頻聯(lián)合重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子治療面部痤瘡后凹陷性瘢痕患者，臨床療效佳，術(shù)后恢復(fù)較好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料：面部凹陷性痤瘡瘢痕患者64例，利用隨機(jī)對照表法按1∶1比例分為兩組。觀察組：32例，其中男18例，女14例，年齡18～36歲，平均年齡 (22.74±8.27)歲，病程2～7年，平均病程（3.95±2.25）年，痤瘡瘢痕權(quán)重評分（69.78±7.12）分；對照組：32例，其中男20例，女12例，年齡18～36歲，平均年齡(23.14±7.94)歲，病程1～6年，平均病程（3.22±1.97）年，痤瘡瘢痕權(quán)重評分（70.01±7.25）分。兩組患者在性別、年齡、病程及痤瘡瘢痕權(quán)重評分等方面比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：凹陷性瘢痕皮損形態(tài)主要表現(xiàn)為冰錐樣、箱車樣、滾動(dòng)樣及混合樣[4]。冰錐樣瘢痕：呈錐型，坑底細(xì)窄，凹陷邊緣較寬大，直徑＜2mm；廂車樣瘢痕：邊緣陡峭銳利，質(zhì)地較硬，形態(tài)規(guī)則，凹坑邊緣與坑底呈直上直下的形狀，直徑為1.5～4mm；滾動(dòng)樣瘢痕：邊緣緩和，呈波浪狀，坑底呈圓形或不規(guī)則形分布，直徑＞4mm；混合樣瘢痕：為兩種或兩種以上類型的瘢痕同時(shí)存在。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合痤瘡凹陷性瘢痕臨床診斷者；②患者性別不限，年齡18～36歲；③愿意配合1個(gè)療程的治療，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕期、哺乳期婦女；②近期日光暴曬史及有光敏性藥物服用史；③曾進(jìn)行皮膚磨削或其他種類激光治療者；④患有精神病、智力障礙等無完全自主行為能力者。

2 方法

2.1 設(shè)備及藥物：采用閃耀TM離子束治療儀（以色列飛頓公司），輸出功率40.68mHz，輸出模式為射頻激發(fā)微等離子模式，治療頭分為滾輪式和固定式。滾輪式：輪寬10mm，周長25mm，像束排數(shù)6；固定式：直徑7mm，像束點(diǎn)間距1.0mm。重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子外用溶液15ml/瓶（商品名：貝復(fù)濟(jì)，珠海億勝生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字S10980077，規(guī)格63000IU/瓶），5%復(fù)方利多卡因乳膏5g/支（北京紫光制藥有限公司），創(chuàng)?？的z原貼敷料（5片/盒，廣州創(chuàng)爾生物技術(shù)有限公司）。

2.2 治療方法：治療前卸妝、潔面，采集患者照片，建立治療病歷，選定治療區(qū)域后，采用5%利多卡因乳膏進(jìn)行表皮麻醉，將藥物均勻涂抹至治療區(qū)域，藥物厚度≥2mm，并用保鮮膜覆蓋，促進(jìn)藥物吸收，1h后清除麻藥并清潔皮膚，局部消毒并保持干燥。所有患者均接受飛頓閃耀TM離子束治療，選擇滑動(dòng)模式及固定模式雙模式。功率設(shè)定為50～80W，能量為15～30kJ，每次治療重復(fù)3～4遍，治療3次1個(gè)療程，每次間隔6～8周，每次治療結(jié)束后拍照并收集資料。

2.3 治療后護(hù)理：兩組患者治療后即刻使用冷藏（4℃）膠原貼敷料外敷皮損部位20min，之后連續(xù)貼敷1周，每晚1次，每次貼敷20min。觀察組：術(shù)后使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子溶液外用激光治療皮損區(qū)，2次/d，連續(xù)使用2周，囑患者冷藏貯存；對照組：僅外敷創(chuàng)福康膠原蛋白貼敷料。囑兩組患者注意防曬，治療期間不得外用其他藥物，保持創(chuàng)面清潔，以免感染。

2.4 治療效果評價(jià)：分別于治療前及第4次治療后間隔1周，對患者進(jìn)行治療前后臨床療效判定以及評價(jià)瘢痕權(quán)重評分 (échelle d'évaluation clinique des cicatrices d'acné，ECCA)。

2.4.1 臨床療效判定[5]：痊愈：痤瘡凹陷修復(fù)達(dá)到90%以上，患者評級“非常滿意”；顯效：痤瘡凹陷修復(fù)達(dá)到60%～89%，外觀平整度提高，膚色不均減輕，患者評級“滿意”；有效：痤瘡凹陷改善達(dá)到30%～59%，瘢痕外觀得到一定程度改善；無效：痤瘡凹陷改善不足30%，外觀無明顯變化甚至加重。總有效率=（痊愈＋顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.4.2 ECCA評分[6]：ECCA評分包括a值（瘢痕形狀）與b值（瘢痕數(shù)量）。a值分為三種形狀，V型：評分為15分，瘢痕呈點(diǎn)狀，直徑＜2mm；U型：評分為20分，瘢痕邊緣陡峭，直徑2～4mm；M型：評分為25分，位置較為淺表，形狀不規(guī)則，直徑＞4mm。b值分為四個(gè)分值，無：評分為0分；少量：評分為1分，瘢痕數(shù)＜5個(gè)；中等：評分為2分，瘢痕數(shù)5～20個(gè)；大量：評分為3分，瘢痕數(shù)＞20個(gè)。a×b即為ECCA總分。

2.5 停工期及不良反應(yīng)評估：記錄每次患者從開始接受激光治療，到治療區(qū)域外觀接近正常，這一恢復(fù)過程所需要的時(shí)間，即所謂誤工時(shí)間。不良反應(yīng)是指患者接受治療后出現(xiàn)持續(xù)性紅斑、鱗屑、感染、色素異常等事件。患者復(fù)診時(shí)，通過對患者的詢問及查體發(fā)現(xiàn)不良事件。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：借助SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn)；分類變量資料使用χ2檢驗(yàn)；療效比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效比較：治療4次后，兩組患者臨床療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療4次后療效比較 （例，%）

3.2 ECCA評分比較：兩組分別進(jìn)行治療前、后自身對照比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組與對照組治療后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。典型病例照片見圖1。

3.3 誤工時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：不良反應(yīng)主要包括發(fā)生皮膚持續(xù)性紅斑及色素異常。兩組患者術(shù)后色素異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后面部持續(xù)性紅斑發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者平均誤工時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

圖1 A 治療前

圖1 B 治療3次后（痤瘡凹陷明顯改善，紅斑減輕，膚色較均勻）

表3 兩組患者術(shù)后誤工時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 （例，xˉ±s）

4 討論

微等離子體射頻術(shù)是近年來運(yùn)用于臨床治療各類表淺瘢痕的新技術(shù)，尤其是針對凹陷性瘢痕，效果較佳。其治療原理為多點(diǎn)微單極射頻在接近皮膚時(shí)，可激發(fā)氮?dú)馍晌⒌入x子束，在皮膚上形成熱通道，由于皮膚的吸收系數(shù)極高，能量可快速地傳遞到真皮深層，而表皮層氣化剝脫程度較淺[7-8]。由于結(jié)合了像束技術(shù)，治療時(shí)只剝脫治療區(qū)域的部分表皮層，故上皮組織移行較快，患者恢復(fù)期較短。由于等離子體不受患者膚色限制，是非依賴于色基的能量，并且作用于皮膚上的多點(diǎn)單極射頻可進(jìn)一步加熱深部組織，從而重塑深部組織結(jié)構(gòu)，降低繼發(fā)性色素沉著及感染風(fēng)險(xiǎn)，因此,非常適合治療亞洲人的瘢痕。本研究中，觀察組患者在激光術(shù)后即刻使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子外用溶液，2次/d，連續(xù)使用2周。觀察組患者的臨床療效及ECCA評分均優(yōu)于對照組，而且術(shù)后紅斑發(fā)生率及誤工時(shí)間均低于對照組。這可能是由于患者接受微等離子體射頻治療后，皮膚屏障受到一定程度的損傷，經(jīng)皮水分流失增加，患者更容易出現(xiàn)皮膚持續(xù)性紅斑、干燥、脫屑等肌膚敏感的狀況。堿性成纖維細(xì)胞生長因子（Basic Fibroblast Ggrowth Factor，bFGF），對于促進(jìn)組織再生、促進(jìn)神經(jīng)組織生長發(fā)育具有十分重要的作用[9]。bFGF是人體內(nèi)本身存在的生長因子，采用基因重組方式獲得,主要作用于人體深層組織和肌肉組織，可以誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞、神經(jīng)末梢及肌肉組織等產(chǎn)生一系列的修復(fù)反應(yīng)，經(jīng)過一系列代謝反應(yīng)，可刺激成纖維細(xì)胞加速繁殖，促進(jìn)毛細(xì)血管新生，加速細(xì)胞DNA合成及皮膚創(chuàng)面的再上皮化，加速完成皮膚組織損傷修復(fù)與再生，使創(chuàng)傷面愈合速度加快，愈合質(zhì)量提高，減少或抑制凹陷性瘢痕的形成。

綜上，微等離子體射頻技術(shù)對于痤瘡凹陷性瘢痕治療效果顯著，但因治療后患者皮膚屏障受到一定程度的損傷，TEWL增加，故聯(lián)合重組牛堿性成纖維細(xì)胞因子治療凹陷性瘢痕療效更加顯著，且術(shù)后皮膚持續(xù)性紅斑發(fā)生率降低，患者平均誤工時(shí)間減少。

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