郭永明，方志欣，周 嫣，唐 倩，曾慶妍

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔正畸科 廣西 南寧 530021）

骨性Ⅱ類錯牙合畸形是正畸臨床中最常見的錯牙合畸形之一，正畸學(xué)者們對Ⅱ類錯牙合的形成和補(bǔ)償機(jī)制做了較大量研究,認(rèn)為其形成的機(jī)制錯綜復(fù)雜。此類錯牙合畸形不僅存在矢狀方向的不調(diào)而且很多患者還存在垂直向發(fā)育過度的問題，牙列及頜骨也表現(xiàn)出不同于其他類型錯牙合的補(bǔ)償表現(xiàn)。而近年的多項研究顯示后牙合平面與頜骨的發(fā)育、下頜的前伸運動及錯牙合類型等密切相關(guān)[1-3]。本研究探討分析矢狀Ⅱ類骨面型患者前、后牙合平面及頜骨的特點，為進(jìn)一步探索骨性Ⅱ類錯牙合畸形的形成和補(bǔ)償機(jī)制，為生長發(fā)育期骨性Ⅱ類錯牙合畸形的安全高效矯治提供一些參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象：選擇2011年3月-2015年12月在筆者科室就診的患者，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選取骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者158例，其中男69例，女89例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初診年齡10～17歲；②矢狀Ⅱ類骨面型，ANB＞4.7°；③上下頜牙列完整，除第三磨牙外，所有牙齒均建立咬合關(guān)系；④正中咬合時，第一磨牙呈遠(yuǎn)中關(guān)系，尖牙呈Ⅱ類關(guān)系；⑤牙齒無明顯磨耗，無切端及牙尖的牙體組織缺損；⑥X線頭顱側(cè)位定位片顱面部軟硬組織影像清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①面部有明顯畸形或者左右明顯不對稱；②有嚴(yán)重齲壞牙、多生牙或畸形牙；③牙列存在嚴(yán)重?fù)頂D、鎖牙合或反牙合；④存在早接觸、牙合干擾或嚴(yán)重顳下頜關(guān)節(jié)病癥狀；⑤有口腔及頜面部外傷史、手術(shù)史、正畸治療或口腔修復(fù)治療史。

表1 骨性安氏Ⅱ類錯牙合高、均、低角組前后牙合平面傾斜度比較 (xˉ±s )

按垂直生長型分組：依據(jù)頭顱側(cè)位定位片下頜平面與前顱底平面的交角（MP-SN）將158例患者分為：①高角組：即MP-SN＞37.7°，共計54例，平均年齡（16.14±3.0）歲；②均角組：即27.3°≤MP-SN≤37.7°，共計78例，平均年齡（15.63±3.0）歲；③低角組：即MP-SN＜27.3°，共計26例，平均年齡（16.07±3.4歲）歲。

1.2 研究方法：頭顱側(cè)位定位片均由專業(yè)技師拍攝，拍攝機(jī)器為Instrumentarium Dental公司出產(chǎn)的Orthopantomograph? OP200D and Orthoceph? OC200D數(shù)字化曲面斷層全景及頭顱X光機(jī)，放大率在分析中已校正。將合格的頭顱側(cè)位定位片導(dǎo)入Winceph8.0頭影測量分析系統(tǒng)，在系統(tǒng)中進(jìn)行定點、測量。所有觀察項目標(biāo)志點的確定及測量均由第一作者在一段連續(xù)的時間內(nèi)完成。2周后重復(fù)測量,兩次測量差異大于1mm或1°的測量項目進(jìn)行第3次測量，取其中兩次最接近的測量值的平均值作為最終測量結(jié)果。

根據(jù)Fushima等[1]的研究，本研究選擇測量標(biāo)志點、參考平面及測量項目如下：標(biāo)志點11個：①U1：上中切牙切點；②U5：上頜第二前磨牙頰尖點；③U7：上頜第二磨牙咬合面中點；④Or：眶下點；⑤Po：耳點；⑥ANS：前鼻嵴點；⑦PNS：后鼻嵴點；⑧Me：頦下點；⑨MTA：下頜角下緣切線點；⑩Gn：頦頂點；⑾N：鼻根點。

參考平面6個：①AOP平面（前牙合平面）：U1點與U5點的連線；②POP平面（后牙合平面）：U5點與U7點的連線；③FH平面（眶耳平面）：Or點與Po點的連線；④PP平面（腭平面）：ANS點與PNS點的連線；⑤MP平面（下頜平面）：Me點與MTA點的連線；⑥NP平面：由N向FH平面所作垂線。

測量項目9項：①AOP-FH：前牙合平面與FH平面的前交角，當(dāng)此交角在FH平面上方時為負(fù)值；②POP-FH：后牙合平面與FH平面的前交角，當(dāng)此交角在FH平面上方時為負(fù)值；③OP-diff：前牙合平面與后牙合平面的交角；④Go-A（下頜支傾斜角）：下頜支后緣切線與下頜平面的前上交角；⑤PPFH：PP平面與FH平面的前交角，當(dāng)此交角在FH平面上方時為負(fù)值；⑥RAM-I（下頜支角）：下頜支后緣切線與FH平面的前下交角；⑦M(jìn)AND-L（下頜長度）：下頜支后緣切線與FH平面交點到Gn點的距離；⑧Pog-NP（下頜突度）：B點到NP平面的垂直距離，B點在NP平面前為正，在NP平面后為負(fù)；⑨RAM-H（下頜支高度）：下頜支后緣切線與MP平面及FH平面交點的連線距離。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS22.0軟件對測量值進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間差異比較采用單因素方差分析（ANOVAOne way），若方差不齊時采用Brown-Forsythe法及Welch法。組間多重比較方差齊時采用LSD法，方差不齊時采用Dunnett's T3法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

前、后牙合平面傾斜度（AOP-FH、POP-FH）均為高角組＞均角組＞低角組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

骨性Ⅱ類錯牙合高、均、低角組頜骨相關(guān)指標(biāo)測量比較：下頜支傾斜角（Go-A）和下頜支角（RAM-I）均為高角組＞均角組＞低角組，PP-FH高角組＞均角組和低角組；下頜突度（Pog-NP）、下頜支高度（RAM-H）均為低角組＞均角組＞高角組；下頜骨長度（MAND-L）高角組＜低角及均角組，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

平面的概念在口腔醫(yī)學(xué)，尤其是口腔修復(fù)學(xué)、口腔頜面外科學(xué)和口腔正畸學(xué)等領(lǐng)域廣受關(guān)注，它與牙頜面部形態(tài)、顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼功能等聯(lián)系緊密，是影響口頜系統(tǒng)功能的重要因素之一，與下頜閉合軌道、磨牙關(guān)系、頜骨的生長發(fā)育及面部美觀等相關(guān)[4-7]。在口腔正畸學(xué)領(lǐng)域，牙合平面通常在X線片上被定義為一條直線，然而，正常天然牙列下頜存在約2mm的Spee曲線曲度，上頜存在相應(yīng)的補(bǔ)償曲線，所以牙合平面并非是一條直線，而是一個曲面?；谝陨显?，日本學(xué)者Fushima等[1]將牙合平面分為前牙合平面與后牙合平面。前后雙牙合平面的概念既簡單又能較好地反映實際牙牙合曲度，也利于更好地分析牙合平面與牙頜畸形及牙頜畸形的治療變化的關(guān)系，故本研究也采納了前后雙牙合平面的概念。

本研究對青少年骨性Ⅱ類錯牙合高、均、低角組前后牙合平面的測量分析后發(fā)現(xiàn)：前、后牙合平面傾斜度（AOPFH、POP-FH）高角組＞均角組＞低角組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明骨性Ⅱ類錯牙合隨著下頜平面角增大，前后牙合平面傾斜度均有增大趨勢。Fushima等[1]研究認(rèn)為陡的后牙合平面會表現(xiàn)下頜的順時針旋轉(zhuǎn)。賈秀等[8]研究認(rèn)為出現(xiàn)陡峭的后牙合平面的原因就是下頜骨的發(fā)育不足以及下頜骨體的后下旋轉(zhuǎn)。Tanaka等[3]的研究也發(fā)現(xiàn)上頜后牙合平面的傾斜和下頜位置存在聯(lián)系。本研究對生長發(fā)育期高低均角骨面型患者的下頜支高度和下頜骨長度進(jìn)行比較分析后也發(fā)現(xiàn)，高角組下頜支高度和下頜骨長度均比均角和低角組小，而且下頜支角（Go-A）和下頜支傾斜角（RAM-I）也均表現(xiàn)為高角組＞均角組＞低角組，進(jìn)一步證明骨性Ⅱ類錯牙合高角者后牙合平面較陡峭，下頜骨體發(fā)育不良和后下旋轉(zhuǎn)，與上述學(xué)者研究結(jié)果基本一致。同時，本研究中反映下頜突度的指標(biāo)也顯示高角組＜均角組＜低角組，提示骨性Ⅱ類錯牙合后牙合平面越傾斜，下頜后縮也越嚴(yán)重。

表2 骨性Ⅱ類錯牙合高、均、低角組頜骨相關(guān)項目測量比較 (xˉ±s )

骨性Ⅱ類高角者后牙合平面陡峭，下頜后縮，臨床中為了達(dá)到改善側(cè)貌的目的，希望下頜能夠逆時針旋轉(zhuǎn)，因而學(xué)者們比較注意對后牙合平面的矯治。弓國梁等[9]認(rèn)為，在治療過程中有效減小后牙合平面傾斜度，垂直生長型患者也可取得良好的下頜前移效。Fushima等[1]認(rèn)為增加上頜后牙區(qū)高度可以減小后牙合平面傾斜度，可以使Ⅱ類錯牙合患者下頜向前上旋轉(zhuǎn)。也有學(xué)者[10]應(yīng)用微種植支抗壓低磨牙對高角病例進(jìn)行垂直向的控制，結(jié)果上頜磨牙平均壓低1.8mm，下頜磨牙壓低1.2mm后，下頜平面前上旋轉(zhuǎn)2.3°。以上矯治措施或?qū)W說對上頜磨牙的控制方向相反卻可以得到同樣的效果，因此臨床上對后牙合平面的控制不應(yīng)簡單理解為升高或壓低牙齒，而應(yīng)綜合考慮其對整個牙頜系統(tǒng)的影響，其矯治機(jī)理及機(jī)制也尚需深入研究。本研究同時顯示骨性Ⅱ類高角患者前牙合平面陡峭，PP-FH角大，則患者出現(xiàn)開唇露齒的概率增加，矯治時應(yīng)通過壓低和內(nèi)收上前牙代償上下頜骨的矢狀向異常。有研究[11]認(rèn)為，骨性Ⅱ類錯牙合矯治時，前牙內(nèi)收過程中會產(chǎn)生相對伸長，會導(dǎo)致前牙合平面傾斜度的增加，這種前牙合平面的改變既不利于前牙區(qū)的美觀也不利于下頜可能發(fā)生的逆時針旋轉(zhuǎn)。Ye等[12]也認(rèn)為對上切牙的垂直高度的控制才是使骨性Ⅱ類高角患者下頜發(fā)生前上旋轉(zhuǎn)的主要因素，因此臨床矯治中亦應(yīng)注意前牙合平面的控制。由此也提示大家對不同垂直骨面型Ⅱ類錯牙合患者在治療中有針對性地對前后牙合平面進(jìn)行控制，可能更有利于Ⅱ類錯牙合畸形的治療。

本研究根據(jù)垂直骨面型的不同，將骨性Ⅱ類錯牙合畸形細(xì)化為高均低角組，分別探討分析該類錯牙合畸形患者前、后牙合平面的特點，更有針對性地探索了骨性Ⅱ類錯牙合畸形的形成和補(bǔ)償機(jī)制。但由于骨性Ⅱ類錯牙合畸形低角者較少，本研究中低角組樣本量較小，今后需擴(kuò)大樣本量深入研究。

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