王江允，楊琳琳，陳春麗，彭克明，司江勇，張智風(fēng)

（鄭州市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 河南 鄭州 450000）

先天性小耳畸形首選的治療方法為耳廓再造術(shù)，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，耳廓再造的方法和效果亦得到了很大的提升，但是耳廓再造術(shù)后皮瓣缺血、壞死，軟骨支架外露時有發(fā)生，如何有效地處理此類并發(fā)癥，并盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷，仍為臨床需要解決的問題。2011年9月至2016年10月，筆者科室對9例行Nagata法耳廓再造一期術(shù)后軟骨支架外露患者，采用顳淺筋膜瓣結(jié)合頭皮刃厚皮片游離移植修復(fù)，4～6個月后行二期手術(shù)，獲得了良好療效。

1 臨床資料

本組共9例，男6例，女3例，年齡6～22歲，平均10.4歲；均在筆者科室行Nagata法二期耳廓再造術(shù)，一期術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)再造耳廓皮瓣缺血、壞死；皮瓣壞死致使軟骨支架外露的部位分別為：耳輪上部5例，耳甲腔2例，三角窩處1例，耳輪腳、耳屏及對耳屏處軟骨聯(lián)合外露1例；耳廓軟骨支架外露面積：1.3cm×1.0cm～2.5cm×1.7cm。術(shù)前再造耳廓軟骨支架外露部位皮膚無明顯充血、水腫及滲出，血常規(guī)檢測無異常。

2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，全麻成功后術(shù)耳向上，碘伏行術(shù)區(qū)徹底消毒，鋪無菌巾，修剪耳廓軟骨支架外露部位的皮膚，使之形成新鮮創(chuàng)面，并修剪去除變黃失去活力的軟骨。于耳前顳淺動脈搏動處后方約0.5cm處順毛發(fā)走行向顳部作一長約3.5cm縱行切口，切開頭皮達毛囊根部，于此平面小心剝離，顯露顳淺動靜脈。根據(jù)耳部缺損面積切取顳淺筋膜瓣，一般顳淺筋膜瓣比耳部缺損面積大約10%，蒂部寬約1.5cm，然后通過皮下隧道將顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移至耳部缺損處，并使其與耳部缺損處皮膚重疊約2.0mm，間斷縫合供區(qū)切口，并于頭皮下置入負壓引流條1根。然后于再造耳廓的后上方頭皮處切取比耳部皮膚缺損面積大約10%的頭皮刃厚皮片。將頭皮刃厚皮片移植于耳廓皮膚缺損處的顳淺筋膜瓣上，縫線加壓法包扎固定，供區(qū)凡士林油紗布覆蓋。顳淺筋膜瓣供區(qū)術(shù)后7d拆線，頭皮刃厚皮片供區(qū)每天換藥，一般1周左右愈合，耳部術(shù)區(qū)10d后拆除包扎。

3 結(jié)果

3.1 一般情況：本組9例Nagata法耳廓再造一期術(shù)后軟骨支架外露患者，移植皮片均成活，再造耳廓外形良好，亞結(jié)構(gòu)顯示清晰。術(shù)后隨訪6個月～2年，再造耳廓再未出現(xiàn)軟骨支架外露情況。

3.2 典型病例：患者，男，7歲，以“Nagata法耳廓再造術(shù)后3周，發(fā)現(xiàn)耳廓皮膚缺損1周”為代主訴入院。入院查體：右側(cè)再造耳廓的耳輪腳、耳屏及對耳屏處皮膚缺損，有少量痂皮附著，伴軟骨支架外露，色澤發(fā)黃，局部皮膚稍有充血、水腫，無明顯滲出。于2016年2月10日在全麻下行“顳淺筋膜瓣成形術(shù)結(jié)合頭皮刃厚皮片移植術(shù)”修復(fù)耳廓軟骨支架外露，術(shù)后隨訪6個月，再造耳廓外形良好，皮片色澤基本正常，頭皮供區(qū)無瘢痕形成，毛發(fā)生長良好，但耳輪腳及耳屏部分缺失。見圖1～5。

4 討論

Nagata法耳廓再造術(shù)[1]由日本學(xué)者Nagata于1993年在PRS雜志上首次報道，因其操作相對簡單，流程規(guī)范而在國內(nèi)亦得到了較好的發(fā)展，并取得了良好效果[2-3]。筆者科室自2011年9月至2016年10月共完成Nagata二期法耳廓再造術(shù)100例，效果良好，但其中9例一期術(shù)后出現(xiàn)了皮瓣部分壞死，耳廓軟骨支架外露。在參照Chen ZC[4]及王美水[5]的耳廓再造方法設(shè)計了顳淺筋膜瓣結(jié)合游離的頭皮刃厚皮片移植修復(fù)軟骨支架外露的手術(shù)方法，使耳廓軟骨支架外露得到了及時修復(fù)，再造耳廓亞結(jié)構(gòu)基本未受影響，最終順利完成了耳廓再造。

耳廓再造術(shù)后軟骨支架外露的修復(fù)，往往需要通過局部皮瓣或顳淺筋膜瓣結(jié)合中厚皮片移植的方法進行修復(fù)[6-10]，而應(yīng)用頭皮刃厚皮片修復(fù)的病例鮮見報道。應(yīng)用頭皮刃厚皮片的優(yōu)點有：①無需開辟第二術(shù)區(qū)，手術(shù)在同一術(shù)野即可完成；②切取頭皮刃厚皮片后供區(qū)不會遺留瘢痕，且不影響毛發(fā)生長；③雕刻成形的肋軟骨耳廓軟骨支架具有較強的支撐力，可以完全抵抗頭皮刃厚皮片的攣縮。

本組病例切取的顳淺筋膜瓣其蒂部寬約1.5cm，筋膜瓣的最大面積為3.0cm×4.0cm，切口呈縱行，長約3.5cm，于顳部頭皮切口與耳廓缺損部位作一隧道，將顳淺筋膜瓣于蒂部向下翻轉(zhuǎn)180°[11]通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至耳廓缺損部位。本次采用縱行切口而沒有采用T形[12]、Y形或Z形[13]切口的理由是：本組病例切取顳淺筋膜瓣的面積較小，耳廓缺損部位均位于對耳屏平面以上，通過長約3.5cm的縱行切口完全可以切取所需筋膜瓣的大小。應(yīng)用帶蒂顳淺筋膜瓣進行耳廓再造時需要切取的筋膜瓣大小為11.0cm×11.0cm[13]，這時可采用Y形或Z形切口，便于進行大面積剝離。

應(yīng)用本法進行耳廓軟骨支架外露的修復(fù)，需注意：①應(yīng)擴大原有創(chuàng)面面積，使創(chuàng)口邊緣形成新鮮創(chuàng)面，并將顳淺筋膜瓣與耳部創(chuàng)面重疊2.0～3.0mm；②注意保護顳淺筋膜瓣的蒂部，勿使其受壓、扭轉(zhuǎn)；③顳淺筋膜瓣與耳部術(shù)區(qū)之間的隧道寬度應(yīng)比其蒂部稍寬，以防蒂部受壓，靜脈回流障礙；④解剖顳淺動靜脈時，切口避免位于其表面，應(yīng)旁開0.5cm，同時緊貼毛囊根部進行剝離，可以最大程度的避免損傷顳淺動靜脈；⑤對于顳淺動靜脈變異的病例，切取顳淺筋膜瓣時一定要保證蒂部有足夠的寬度，甚至使其長寬比例為2:1，將其制作成任意皮瓣，可以避免其缺血、壞死；⑥顳部術(shù)區(qū)置入負壓引流管，以防頭皮下積血，壓迫血管蒂部；⑦顳淺筋膜瓣應(yīng)比耳部缺損區(qū)稍大，使其覆蓋耳部缺損時無張力為宜，同時其上植皮時應(yīng)避免打包包扎時壓力過大[11,13]。本術(shù)式的不足之處：如果操作不當(dāng)會損傷毛囊，引起切口處脫發(fā)，或切取頭皮刃厚皮片的供區(qū)毛發(fā)稀疏。陶凱[14]等介紹了Nagata采用內(nèi)窺鏡輔助下切取顳淺筋膜瓣方法，借助于內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的圖像放大作用，可以更加精細地進行解剖操作，最大化降低對毛囊的損傷，同時可以把切取顳淺筋膜瓣的切口設(shè)計于發(fā)際線處，使手術(shù)切口更加隱蔽和小型化，為臨床開展此項工作提供了一個較好的研究方向。

圖1 修復(fù)術(shù)前，耳輪腳、耳屏及對耳屏處軟骨外露

圖2 顳淺筋膜瓣通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至耳部

圖3 耳廓后上方刃厚皮片供區(qū)設(shè)計

圖4 頭皮刃厚皮片移植于耳廓受區(qū)后打包包扎

圖5 術(shù)后可見頭皮刃厚皮片成活良好，供區(qū)無瘢痕形成

同時，筆者認為采用Nagata法進行耳廓再造時，預(yù)防術(shù)后皮瓣壞死、軟骨支架外露的措施包括：①乳突區(qū)皮瓣的皮下組織蒂應(yīng)在不影響耳廓軟骨支架置入時盡量的寬，以不小于1.0cm×1.0cm較為安全；②乳突區(qū)皮瓣剝離的層次不應(yīng)太淺，應(yīng)保留一層薄薄的脂肪組織為宜，同時避免真皮下血管網(wǎng)受損。只有做到術(shù)前仔細評估耳廓局部皮膚情況，術(shù)中嚴(yán)格按照程序、步驟進行精心手術(shù)，才能更好地規(guī)避手術(shù)并發(fā)癥。

綜上，應(yīng)用顳淺筋膜瓣結(jié)合頭皮刃厚皮片移植修復(fù)耳廓軟骨支架外露，具有創(chuàng)傷相對較小，操作簡單，效果確切等優(yōu)勢，可以作為修復(fù)耳廓再造術(shù)后軟骨支架外露的首選方法之一。

[1]Nagata S.A new method of total reconstruction of the auricle for microtia[J]. Plast Reconstr Surg,1993,92(2):187-201.

[2]李意源,張如鴻,張群,等.改良法肋軟骨全耳廓再造術(shù)[J].組織工程與重建外科雜志,2014,10(3):156-160.

[3]周翔,王悅,章慶國,等.先天性小耳畸形二期法耳廓再造術(shù)在中國人中的應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉科頭頸外科雜志,2015,50(3):192-195.

[4]Chen ZC,Coh RC,Chen KT,et al.A new method for the second-stage auricular projection of the Nagata method: ultradelicate split-thickness skin graft in continuity with full-thickness skin[J].Plast Reconstr Surg,2009,124(5):1477-1485.

[5]王美水,王彪,鄭厚兵,等.Medpor和刃厚頭皮片在Nagata法耳廓再造耳顱溝成形術(shù)中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志,2014,30(2):84-88.[6]劉嘉鋒,孫家明,張一鳴,等.擴張法耳再造術(shù)后支架外露及其防治[J].中華耳科學(xué)雜志,2008,6(4):434-437.

[7]于曉波,蔣海越,潘博,等.顳頂筋膜瓣在修復(fù)外耳再造術(shù)后支架外露的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2011,20(1):36-38.

[8]于曉波,蔣海越,潘博,等.顳淺筋膜瓣聯(lián)合中厚植皮法修復(fù)外耳再造術(shù)后軟骨支架外露[J].中國美容整形外科雜志,2011,22(9):548-551.

[9]何樂人,林琳,王永振,等.八大處法耳廓再造二期手術(shù)并發(fā)癥的處理[J].中華耳科學(xué)雜志,2013,11(4):506-510.

[10]戴浩,吳國平.先天性小耳畸形外耳再造手術(shù)方法及并發(fā)癥處理[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2017,23(4):286-288.

[11]陸忠凱,吳建明,劉偉,等.筋膜瓣覆蓋Medpor支架I期修復(fù)部分耳郭缺損[J].中國美容整形外科雜志,2015,26(4):196-199.

[12]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州:杭州科學(xué)技術(shù)出版社,1999:213-214.

[13]張如鴻,章慶國.外耳修復(fù)再造學(xué)[M].杭州:杭州科學(xué)技術(shù)出版社,2014:85-132.

[14]陶凱,梁久龍.Nagata法耳郭再造術(shù)改進與思考[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(4):193-196.