李超男 龔雨萍

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院脾胃病科，上海200032）

慢傳輸型便秘（STC）是指因結(jié)腸的傳輸功能障礙，大便的運(yùn)輸明顯延遲導(dǎo)致的原發(fā)性、慢性、功能性便秘。臨床表現(xiàn)為大便次數(shù)少、便意減少、便質(zhì)偏干，常伴有腹脹。因缺乏有效的根治方法，已被WHO列為難治性疾病之一。目前西醫(yī)的治療方法主要有口服瀉藥配合促進(jìn)腸動(dòng)力藥、安裝胃腸起搏器以及外科手術(shù)。中醫(yī)治療本病的方法有中藥內(nèi)服、中藥灌腸、針灸、穴位敷貼、按摩、艾灸、穴位埋線等，其中中藥內(nèi)服在緩解患者癥狀、減少復(fù)發(fā)等方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文通過對(duì)相關(guān)臨床文獻(xiàn)進(jìn)行分析研究，以期獲得中藥治療便秘臨床運(yùn)用特點(diǎn)及規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以“慢傳輸型便秘”“便秘”“中藥治療”為關(guān)鍵詞，在萬方中文期刊數(shù)據(jù)庫、CNKI中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、重慶維普中文期刊數(shù)據(jù)庫中檢索出2010年5月～2017年5月發(fā)表的以中醫(yī)藥治療的慢傳輸型便秘為主要治法的臨床型文獻(xiàn)，共計(jì)52篇，篩選出治療慢傳輸型便秘效果顯著的方劑并記錄其使用藥物。

1.2 資料篩選 選擇含有明確方藥的治療慢傳輸型便秘的文獻(xiàn)，用藥不明確或不含中藥的文獻(xiàn)不予選擇。方劑組成基本方及所提及的加減藥物均予以統(tǒng)計(jì)。中成藥所含中藥不予錄入。中藥名稱和功能分類參照《中藥大辭典》和《中藥學(xué)》（新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材第2版）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入Excel中后，根據(jù)中藥的功效進(jìn)行分類，通過SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)文獻(xiàn)中治方所用中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并列舉出使用頻數(shù)較高的藥物。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)分析 52篇文獻(xiàn)中，不辨證使用經(jīng)驗(yàn)方隨癥加減8篇，按辨證分型或同時(shí)隨癥加減23篇，使用固定方21篇，單純用中藥39篇，中藥內(nèi)服配合中醫(yī)外治者8篇，使用中藥配合西藥內(nèi)服治療者5篇。

2.2 藥物分析 治療慢傳輸型便秘的中藥共計(jì)115味，用藥頻次累計(jì)750次。補(bǔ)虛藥、理氣藥占總用藥頻次的53.47%。補(bǔ)虛藥排在首位。詳見表1。

表1 各功效類別中藥味數(shù)、使用頻次、使用頻率

使用頻次最多的前10味中藥及其頻次為：白術(shù)35，當(dāng)歸34，黃芪29，火麻仁29，甘草27，肉蓯蓉27，苦杏仁25，枳殼24，枳實(shí)23，生地22。詳見表2。

表2 各類別常用中藥及頻次

分析上2張表所示，補(bǔ)虛藥中以補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥最為常用，理氣藥中主要配以專理脾胃之氣的藥物，清熱藥中多使用清熱生津藥和清熱涼血藥，宣肺化痰藥中多使用仁類具潤腸通便藥物開宣肺氣，瀉下藥常常使用潤下藥。其中白術(shù)、枳殼、生地、杏仁、火麻仁為各內(nèi)服方劑的代表藥物。

3 討論

中醫(yī)有“便秘”病名，慢傳輸型便秘偏向于中醫(yī)學(xué)的“虛秘”范疇，包括陽虛秘、氣虛秘、陰虛秘、血虛秘，其病位在大腸，與肝、脾胃、肺、腎息息相關(guān)。腸道積熱，津液不足，可致大便干結(jié)，正如《素問·至真要大論》所言“熱氣留于小腸，腸中痛，外熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”。張仲景認(rèn)為過度使用下法導(dǎo)致腸道津液虧虛，腸失濡潤，大便難暢。戴原禮《秘傳證治要訣及類方》云：“氣秘則氣不升降，谷氣不行。”認(rèn)為肝主疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，壅滯于大腸，則大便不通。李杲《蘭室秘藏》言：“如大便虛坐不得，或大便了而不了，腹中常常逼迫，皆是血虛血澀?！逼⑽笧闅庋?，脾胃虛弱，氣血化生無源，陰血虧虛，再者氣虛易致氣滯，氣滯則血瘀，使血脈不充，腸道失潤，大腸推動(dòng)糟粕無力，大便秘結(jié)。李杲還認(rèn)為便秘與腎關(guān)系密切，因腎主水，開竅于二陰，腎水不足，則陰液虧虛，腎陽不足，氣化功能失常，津液失布，均可致腸失濡養(yǎng)，大便干結(jié)。肺為水之上源，主宣發(fā)肅降，主津，與大腸相表里，肺失宣降，一則大腸傳導(dǎo)無力，糟粕內(nèi)停，二則津液失布，腸燥津虧，大便難下。正如《丹溪心法》言“蓋肺氣不降，則大便難傳送”，因此《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“理大便必須調(diào)肺氣也?！本C上所述，慢傳輸型便秘總屬本虛標(biāo)實(shí)，因氣血陰陽虧虛導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，大便內(nèi)停，排出欠暢，在治療上也不僅僅限于潤腸通便，更應(yīng)辨證論治，標(biāo)本兼顧。

根據(jù)以上中藥的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，按中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)證型辨證施治的占多數(shù)，主要為氣血虧虛證、脾腎陽虛證、陰虛證、肺脾氣虛證，無論是從中藥使用頻次還是使用中藥味數(shù)來看，補(bǔ)虛藥、理氣藥、清熱藥、宣肺化痰藥均較其他多，其中以補(bǔ)虛藥為主導(dǎo)地位，其次為理氣藥。這與脾胃的生理功能相符合，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，脾以升為健，胃以降為順，脾胃虛弱，若一味補(bǔ)益，則會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)壅滯，運(yùn)行不暢，故在補(bǔ)益的同時(shí)常常配以理氣藥，使氣機(jī)條暢。

常用的健脾益氣藥有生白術(shù)、黃芪，生白術(shù)用量為9～60g，炙黃芪常用15g，生黃芪常用30g?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)生白術(shù)具有促進(jìn)胃腸動(dòng)力、增強(qiáng)結(jié)腸平滑肌收縮等作用，黃芪可增加腸管緊張度。常用的補(bǔ)血藥有當(dāng)歸、熟地、何首烏，當(dāng)歸作為此類藥物的代表藥，可補(bǔ)血活血、潤腸通便，可用于各類型便秘，用量常為5～30g，取其活血之功時(shí)常用15～30g。常用的補(bǔ)陽藥有肉蓯蓉、鎖陽，一方面可補(bǔ)腎助陽，助津液氣化，使大腸濡潤，大便得下；另一方面因其質(zhì)潤可入大腸，具潤腸通便之功，特別是對(duì)于血虛津虧腸燥之便秘有不錯(cuò)療效。雖《中藥學(xué)》中寫明其用量均在10～15g之間，臨床使用肉蓯蓉達(dá)30g、鎖陽達(dá)20g時(shí)，患者通便效果好，且無明顯副反應(yīng)。

常用的補(bǔ)陰藥有沙參、麥冬。常用的清熱藥有生地、玄參，合用可滋陰潤燥，取“增水行舟”之法，麥冬多用20g，生地用量可達(dá)30g，玄參可用10～30g。常用的理氣藥有枳殼、枳實(shí)、木香，此類藥可行氣除痞，入脾胃、大腸經(jīng)，一則理胃腸之氣，使氣機(jī)調(diào)暢，糟粕推動(dòng)有序，大便得下，二則寬胸理氣，宣降肺氣，大便以通。

常用的宣肺化痰藥有苦杏仁、瓜蔞仁、桔梗等，現(xiàn)代研究表明，苦杏仁、瓜蔞仁富含脂肪油，能提高腸內(nèi)容物對(duì)腸黏膜的潤滑作用，故潤腸通便作用頗佳，再者此類藥可宣發(fā)肺氣，使大便以下，起到“提壺揭蓋”之效。因苦杏仁有小毒，其用量常為10g，即在《中藥學(xué)》規(guī)定劑量范圍，其實(shí)最大劑量可達(dá)20g也無明顯副反應(yīng)。瓜蔞仁多為15～30g。常用的瀉下藥有火麻仁、郁李仁，鮮少用攻下藥，不考慮峻下逐水藥，因攻下藥如大黃、番瀉葉、蘆薈等含蒽醌類，長期使用易導(dǎo)致結(jié)腸黑變病甚至引起結(jié)腸癌，故常用作用緩和、副作用較少的火麻仁、郁李仁等潤下藥?；鹇槿视昧繛?～30g，郁李仁多用15g。

桃仁作為活血化瘀藥的代表，一則活血祛瘀，使大腸血脈通暢，濡養(yǎng)充分，潤腸通便，二則能降肺氣，下通大便，三則富含油脂潤燥滑腸，廣泛用于腸燥津虧血瘀肺虛便秘，雖有小毒，經(jīng)反復(fù)臨床實(shí)踐用量可達(dá)15g。萊菔子味辛行散，尤善行氣消脹，通過調(diào)理胃腸氣機(jī)，降肺氣化痰，補(bǔ)瀉兼施助大便排出，用量10～30g。柴胡、升麻等解表藥可升清助脾運(yùn)化，不僅使氣血生化有源，還可讓腸道蠕動(dòng)有力，大便以暢。作為化痰藥代表厚樸，一方面消脹除滿，消積導(dǎo)滯，另一方面下肺氣，助糟粕排出。心主血脈，水谷精微經(jīng)心化赤為血，柏子仁不僅養(yǎng)心安神，還可潤腸通便，常用于腸燥便秘，用量為10～25g。檳榔入胃腸經(jīng)，尤善行胃腸之氣，氣行則助水運(yùn)，從而緩瀉通便，對(duì)于緩解便秘兼腹脹患者的證候頗有成效，常用劑量為10g。

分析使用頻次排在前10的中藥：白術(shù)（35）、當(dāng)歸（34）、黃芪（29）、火麻仁（29）、甘草（27）、肉蓯蓉（27）、苦杏仁（25）、枳殼（24）、枳實(shí)（23）、生地（22），根據(jù)其功效分別屬于補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥、潤下藥、補(bǔ)陽藥、宣肺化痰藥、理氣藥、清熱涼血藥，這與中醫(yī)將本病歸于“虛秘”，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證的觀點(diǎn)是相符合的。因此通過分析用藥頻次以藥測證，根據(jù)中醫(yī)學(xué)審證求因理論，大致可以認(rèn)為慢傳輸型便秘主要可以分為氣血虧虛型、脾腎陽虛型、陰虛型、肺脾氣虛型。

越來越多的臨床研究表明，中藥治療慢傳輸型便秘在減輕患者證候、減少不良反應(yīng)、降低復(fù)發(fā)率等方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文通過檢索近7年內(nèi)有關(guān)中醫(yī)藥治療慢傳輸型便秘的各類文獻(xiàn)，對(duì)其使用中藥頻次進(jìn)行分析，對(duì)慢傳輸型便秘的用藥規(guī)律有了更進(jìn)一步了解。