葉知鋒 黃 挺 楊雪飛 易紅梅 張志娣 黃 伶 張建剛 郭俊華 宋旦哥

（1.杭州市中醫(yī)院，浙江杭州310007； 2.浙江省新華醫(yī)院，浙江杭州310053；3.杭州市第七人民醫(yī)院，浙江杭州310007）

肺癌已經(jīng)成為我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，晚期非小細胞肺癌預后差，患者心理壓力大，腫瘤相關抑郁狀態(tài)的發(fā)病率高[1-2]，且影響患者的生存預后[3-5]，自殺風險顯著升高[6]。腫瘤相關抑郁狀態(tài)屬中醫(yī)“郁證”范疇，本研究通過中醫(yī)單證辨證的研究方法，觀察分析晚期非小細胞肺癌相關抑郁狀態(tài)患者的中醫(yī)證候特點，探討其中醫(yī)證型分布規(guī)律，為臨床晚期非小細胞肺癌相關抑郁狀態(tài)中醫(yī)辨證分型提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共納入2014年6月至2016年12月就診于杭州市中醫(yī)院腫瘤科的晚期非小細胞肺癌相關抑郁狀態(tài)患者共90例。男性42例，女性48例；平均年齡（63.12±5.31）歲；腺癌78例，鱗癌12例；ⅢB期35例，Ⅳ期55例；EGFR突變46例，EGFR無突變44例；有吸煙史38例，無吸煙史52例。

1.2 中醫(yī)證型診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]、《中醫(yī)診療術語證候部分》[8]和既往相關研究[9-11]及臨床經(jīng)驗擬定10個中醫(yī)單證標準。（1）氣虛證。主癥：乏力，神疲，自汗，齒痕舌；次癥：納差，便溏，氣急（氣短），舌淡紅，苔薄或苔薄白，脈細或脈弱。主癥具備2項，或主癥具備1項，次癥具備1項。（2）陰虛證。主癥：口干，潮熱，舌紅，舌紅絳，苔少，無苔；次癥：盜汗，便秘，脈細數(shù)。主癥具備3項，或主癥具備2項，次癥具備1項，同時排除熱毒證。（3）陽虛證。主癥：畏寒（怕冷或肢冷）；次癥：舌淡胖，舌淡紅，苔薄白或白，脈沉細。主癥必備，次癥具備1項。（4）腎虛證。腰酸，頭暈，耳鳴。腰酸必備，其余具備2項癥狀。（5）痰濕證。主癥：咳嗽，咯白痰，苔白膩；次癥：胸悶，舌淡紅，苔白，水滑苔，脈滑，脈濡?？┌滋当貍?，主癥具備2項，或主癥具備1項（咯白痰），次癥具備2項。（6）血瘀證。骨痛，胸痛，頭痛，舌紫，瘀斑舌，舌淡紫。具備上述1項癥狀。（7）氣滯證。噯氣，腹脹。具備上述1項癥狀。（8）熱毒證。怕熱（惡熱），發(fā)熱，黃痰，苔淡黃，苔黃。具備上述1項癥狀。（9）肝郁證。主癥：情志抑郁，易怒，脅痛，脈弦；次癥：胸悶，女性乳房脹痛，少腹脹痛，善太息，苔薄白。主癥具備2項，或主癥具備1項，次癥具備1項。（10）脾虛證。主癥：納差，腹脹，便溏，乏力，齒痕舌；次癥：少氣懶言，面色萎黃或淡白，排便無力，腹痛喜按，口淡，舌淡，苔白潤，脈緩弱，脈沉細弱，脈虛大。主癥具備2項，或主癥具備1項，次癥具備2項。每位患者辨證分型可由數(shù)個單證組成，每位患者辨證由2位副主任中醫(yī)師參與辨證核對，出現(xiàn)分歧則由1位主任中醫(yī)師確定最終分型。

1.3 納入標準 （1）病理（組織學或細胞學）確診為非小細胞肺癌；（2）影像學或臨床分期為ⅢB或Ⅳ期（AJCC TNM第7版分期）；（3）年齡18～75 歲；（4）ECOG PS評 分 ≤2 分；（5）預 計生存期≥6月；（6）《中國精神障礙分類與診斷標準（第三版）》（CCMD-3）診斷為抑郁癥或抑郁狀態(tài)；（7）無明顯肝腎功能異常；（8）患者知情同意。

1.4 排除標準 肺癌腦轉移者；合并有其他系統(tǒng)及臟器功能障礙者；既往有精神病史或合并其他精神疾病者；依從性差，不能配合治療者；交流困難，有認知功能障礙者；服用其他中草藥、中成藥或其他抗抑郁類藥者。

2 研究方法

2.1 記錄內(nèi)容及方法 制定《晚期非小細胞肺癌相關抑郁狀態(tài)中醫(yī)證候觀察表》，內(nèi)容包括：一般資料（性別、年齡、職業(yè)、吸煙史、文化程度、病程、既往史、籍貫、居住地、疼痛情況、臨床分期、病理類型、EGFR突變情況等），通過中醫(yī)“望、聞、問、切”記錄中醫(yī)癥狀、體征、舌脈象等。每位患者舌、脈象由2位副主任中醫(yī)師核對，出現(xiàn)分歧由1位主任中醫(yī)師確定。

2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析處理，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準（α=0.05）。

3 研究結果

3.1 晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態(tài)中醫(yī)單證出現(xiàn)頻率 從高到低依次為：肝郁證、脾虛證、痰濕證、氣滯證、氣虛證、血瘀證、陰虛證、陽虛證、熱毒證/腎虛證。詳見表1。

表1 晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態(tài)中醫(yī)單證分布（n=90）

3.2 腺癌、鱗癌中醫(yī)單證分布比較 腺癌中醫(yī)單證出現(xiàn)頻率較高依次為肝郁證、脾虛證、痰濕證、氣滯證、氣虛證、血瘀證，鱗癌中醫(yī)單證出現(xiàn)頻率較高依次為肝郁證、脾虛證/痰濕證/氣滯證、陰虛證、氣虛證/血瘀證，腺癌與鱗癌中醫(yī)單證分布比較無統(tǒng)計學差異（P=0.993＞0.05）。詳見表2。

表2 晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態(tài)中腺癌與鱗癌患者中醫(yī)單證分布比較

3.3 ⅢB期、Ⅳ期患者中醫(yī)單證分布比較 ⅢB期患者中醫(yī)單證出現(xiàn)頻率較高依次為肝郁證/脾虛證/痰濕證/氣滯證、陰虛證、氣虛證/血瘀證，Ⅳ期患者中醫(yī)單證出現(xiàn)頻率較高依次為肝郁證、脾虛證、痰濕證、氣虛證、氣滯證、血瘀證，ⅢB期與Ⅳ期患者中醫(yī)單證分布比較無統(tǒng)計學差異（P=0.949＞0.05）。詳見表3。

3.4 EGFR突變、EGFR未突變患者中醫(yī)單證分布比較 EGFR突變患者中醫(yī)單證出現(xiàn)頻率較高依次為肝郁證、脾虛證/痰濕證、氣滯證、氣虛證、血瘀證，EGFR未突變患者中醫(yī)單證出現(xiàn)頻率較高依次為脾虛證、肝郁證/痰濕證、氣滯證、氣虛證、陰虛證/血瘀證，EGFR突變與未突變患者中醫(yī)單證分布比較無統(tǒng)計學差異（P=0.980＞0.05）。詳見表4。

表3 晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態(tài)中ⅢB期與Ⅳ期患者中醫(yī)單證分布比較

表4 晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態(tài)中EGFR基因突變與未突變患者中醫(yī)單證分布比較

4 討論

腫瘤相關抑郁狀態(tài)是指在惡性腫瘤診斷與治療過程中出現(xiàn)的病理性抑郁狀態(tài)或綜合征，癥狀表現(xiàn)主要為情緒低落、興趣減退、精力不足、體力缺乏、悲觀傷感、自罪觀念與自殺傾向，并非精神病性抑郁[12]。腫瘤相關抑郁狀態(tài)屬中醫(yī)“郁證”范疇。85%的肺癌為非小細胞肺癌，且多數(shù)患者在診斷時已為局部晚期或有遠處轉移，腫瘤本身引起相關不適癥狀、疼痛以及對死亡的恐懼、經(jīng)濟壓力、腫瘤相關治療產(chǎn)生的毒副反應等諸多因素導致了腫瘤相關抑郁狀態(tài)的發(fā)生。國外腫瘤相關抑郁治療的指南明確指出，輕度抑郁癥狀患者，以心理教育引導為主的非藥物治療，中度及以上抑郁可考慮藥物治療[12-15]。中醫(yī)藥治療少見嚴重毒副反應，耐受性好，可在患者出現(xiàn)中度抑郁癥癥狀時予干預治療。因此明確晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態(tài)的中醫(yī)辨證分型規(guī)律，對臨床中醫(yī)治療有重要的指導意義。

本研究采用中醫(yī)單證研究的方法，根據(jù)中醫(yī)肺癌和郁證的辨證分型及既往相關研究[7-11]，確定包括氣虛證、陰虛證、陽虛證、腎虛證、痰濕證、血瘀證、氣滯證、熱毒證、肝郁證、脾虛證10個單證。本研究表明晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態(tài)中醫(yī)辨證分型中頻率較高的單證依次為肝郁證、脾虛證、痰濕證、氣滯證、氣虛證、血瘀證、陰虛證，不同的病理分型、臨床分期及EGFR突變狀態(tài)的患者各中醫(yī)單證分布無顯著性差異。由此可見肝氣郁結、脾虛氣弱是晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態(tài)發(fā)生的基礎，形成痰、濕、瘀互相交織，導致腫瘤相關郁證的發(fā)生?！锻饪普凇罚骸皯n郁傷肝，思慮傷脾，積想有心，所愿不得志者，致經(jīng)絡疲憊，聚結成核”，情志抑郁不暢導致腫瘤?！毒霸廊珪び糇C》：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”，張景岳也有“因病而郁”“因郁而病”之說。因此中醫(yī)治療晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態(tài)當以疏肝解郁、健脾益氣為本，化痰除濕散結活血為輔。

由于本研究積累的樣本量有限，為晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態(tài)中醫(yī)辨證分型的初步探索，可能會對統(tǒng)計結果產(chǎn)生一定的影響，有待更大樣本的統(tǒng)計總結，以更好地分析總結晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態(tài)中醫(yī)辨證分型，指導臨床治療。

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