鄧敏

（天津電力醫(yī)院內(nèi)科 天津 300201）

糖尿病及其并發(fā)癥是目前重要的社會(huì)問題。由高血糖及各種原因?qū)е缕c的2型糖尿病病人的治療及護(hù)理更是值得關(guān)注，需要社會(huì)及家人給與更多的關(guān)心和愛護(hù)，不僅僅是生活上的照顧，各項(xiàng)生命指征都需要關(guān)注，其中糖尿病的治療尤為重要，不僅需要將血糖控制在適宜的范圍，以避免出現(xiàn)更多的問題，還須盡量減少低血糖的發(fā)生。這些病人生活不能自理，甚至有些病人失語，無法表達(dá)自我的感受，嚴(yán)重低血糖發(fā)作會(huì)發(fā)生難以預(yù)測的后果，同時(shí)須關(guān)注體重、血糖波動(dòng)等易引起心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)的諸多因素，所以評估治療的安全性及療效更加重要。本文給口服降糖藥控制不佳的偏癱2型糖尿病人加用地特胰島素，觀察療效及安全性。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選取2011年3月-2015年11月我院家床收治方便隨訪的偏癱2型糖尿病人21例，其中男16例，女5例，年齡47～81歲，平均年齡（68.61±6.09）歲，糖尿病病程（16.35±5.63）年。入選標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷及分型依據(jù)WHO1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)飲食調(diào)理及口服2種以上降糖藥物至少3個(gè)月，而FBG＞10mmol/L；全部患者均為各種原因致癱瘓生活不能自理的病人；全部患者均生命指征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，意識清楚，表達(dá)準(zhǔn)確；預(yù)期壽命1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知或可能對地特胰島素或其輔料過敏；有急性并發(fā)癥；有嚴(yán)重心、肝、肺、腎及胃腸道疾患；意識不清及昏迷患者。

1.2 研究方法

所有患者均在飲食控制的情況下，調(diào)整口服降糖藥，并且每天睡前（22∶00）或早餐前加用地特胰島素皮下注射1次，起始劑量為0.1U/（kg·d）。固定予患者測血糖的家人，每周測2～3次空腹及三餐后2小時(shí)血糖，然后根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果，在每周隨訪的時(shí)候，調(diào)整地特胰島素劑量，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。觀察治療前后HbA1C、FBG、2hBG、FBG變異性及低血糖發(fā)生率和腰圍。固定測血糖及注射胰島素的家人，均經(jīng)過技術(shù)培訓(xùn)。采靜脈血由我院護(hù)士完成。HbA1C采用凝集作用免疫測定法。治療期間要求家屬關(guān)注低血糖的發(fā)生并及時(shí)監(jiān)測血糖，記錄低血糖、嚴(yán)重低血糖及各種不良情況的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對結(jié)果進(jìn)行處理。數(shù)據(jù)以（±s）表示。各指標(biāo)比較均采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2.結(jié)果

21例患者均完成隨訪，病情穩(wěn)定。地特胰島素用量12～30U，平均（16.60±3.92）U。24周觀察結(jié)束時(shí)，患者治療前后情況對比見表1。加用地特胰島素治療前后HbA1C、FBG、2hBG均明顯下降，差異有顯著性（P＜0.05)。而患者個(gè)體空腹血糖變異性較加用地特胰島素治療之前有所下降，差異有顯著性（P＜0.05)。低血糖事件及腰圍在觀察前后無明顯差異。無嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生。見表1。

表1 治療前后各指標(biāo)比較（±s）

表1 治療前后各指標(biāo)比較（±s）

注：治療前后比較，*P＜0.05

FBG(mmol/L) 2hPG(mmol/L) HbA1C(mmol/L)(%) 空腹血糖變異性(%) 腰圍(cm) 低血糖發(fā)生率(%)治療前 12.09±2.82 15.63±2.07 10.54±3.01 3.80 87.64±6.65 0.78±0.2治療后 9.81±2.95* 11.30±2.86* 8.10±1.19* 3.20* 86.96±6.93 0.77±0.3

3.討論

根據(jù)2012版美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA)和歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)(EASD)的共識及2013版美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE)治療路徑[1]的要求，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程伴發(fā)疾病、并發(fā)癥等情況對糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，如病程短，預(yù)期壽命較長的患者可以采用更嚴(yán)格的血糖目標(biāo)，而發(fā)生過嚴(yán)重低血糖，存在心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，預(yù)期壽命短的患者則應(yīng)該適當(dāng)降低目標(biāo)。因此對于偏癱臥床的糖尿病人更應(yīng)根據(jù)年齡、病程及其伴發(fā)疾病目前的癥狀來制定降糖方案,偏癱臥床病人對低血糖耐受更差。一次嚴(yán)重低血糖所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于長期血糖控制所帶來的受益。為這部分病人選擇治療方案，不僅要求療效，安全性和可靠性更加重要。

2型糖尿病患者的胰島B細(xì)胞功能隨著病程的延長而減退，生活方式和口服降糖藥治療血糖未達(dá)標(biāo)時(shí)，即可開始OAD和胰島素的聯(lián)合治療[2]。地特胰島素作為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合OAD治療是一種可選的實(shí)用方案。葡萄糖鉗夾試驗(yàn)結(jié)果顯示地特胰島素的作用持續(xù)時(shí)間具有劑量依賴性，臨床實(shí)踐中0.35～0.80U/kg的給藥劑量在1型糖尿病患者中的作用時(shí)間接近24h，2型糖尿病患者中更長，可滿足每日注射1次的臨床需求且其作用與注射時(shí)間無關(guān)。地特胰島素具有長且相對平緩的時(shí)間-作用曲線,沒有明顯的峰值，這有利于減少低血糖的發(fā)生。同時(shí)地特胰島素還具有個(gè)體內(nèi)變異性小的特點(diǎn)，與其他胰島素相比，地特胰島素的24小時(shí)內(nèi)葡萄糖輸注率-曲線下面積最大血藥濃度等參數(shù)的個(gè)體內(nèi)變異系數(shù)均較低。PREDICTIVE[TM]研究中應(yīng)用地特胰島素26周后患者的個(gè)體內(nèi)空腹血糖變異性較基線值明顯下降。這種特點(diǎn)使得地特胰島素的降糖作用更穩(wěn)定均衡，并減少了血糖波動(dòng)引起心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加，且對降低低血糖發(fā)生有所幫助。

偏癱病人注射胰島素，除了低血糖需要關(guān)注外，因?yàn)椴荒苡姓５倪\(yùn)動(dòng)，體重的增加會(huì)加重胰島素抵抗，促使血糖難以控制，而且增加心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)。Raskin等的研究證實(shí)地特胰島素在體重方面較其他胰島素的優(yōu)勢，且已經(jīng)有研究證明，地特胰島素能夠引起糖尿病患者大腦直流電位負(fù)向移動(dòng)，影響進(jìn)食中樞起到食欲抑制的作用，因而減少體重的增加[3]。在減少脂肪方面，可能與其在血漿中同白蛋白可逆性結(jié)合有關(guān)，白蛋白一旦與地特胰島素結(jié)合便限制其穿透毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的能力，相對降低外周組織中胰島素的比例，從而減少外周脂肪合成[4]，因而抑制體重的增加。

本觀察結(jié)果顯示經(jīng)加用地特胰島素24周治療，21例口服降糖藥控制不佳的偏癱2型糖尿病人，F(xiàn)BG、2hBG、HbA1C及患者個(gè)體空腹血糖變異性均明顯改善，差異有顯著性（P＜0.05)。腰圍及低血糖事件在觀察前后無明顯差異，無嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生。總之，地特胰島素在偏癱的人群中使用安全有效。當(dāng)然，本觀察樣本量少，病人局限，今后擴(kuò)大地特胰島素應(yīng)用范圍，以便更有說服力。

[1]Carber AJ,Abrahamson MJ,Barzilay JI,et al.AACE comprehensive diabetes management algoritthm 2013[J].Endocr pract,2013,19:327-336

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2007年版).中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88:1227-1245.

[3]Hollander PA.Insulin detemir for the treatment of obese patients with type 2 diabete[J].Diabetes Metab Syndr Obes，2012,5:11-19.

[4]袁朱偉,宏月星.地特胰島素治療老年2型糖尿病療效和安全性[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2016,(07):840-842.