劉偉 呂志民

（成都市新都區(qū)人民醫(yī)院 四川 成都 610500）

急慢性腦血管病嚴(yán)重威脅人類健康，極高的致死率、致殘率，越來(lái)越受業(yè)界關(guān)注。由于生活水平提高，在我國(guó)近30年來(lái)腦卒中發(fā)病率和死亡率迅速提高，且與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的缺血性卒中有明顯上升趨勢(shì)。腦梗死占卒中病人的70%。研究其致病危險(xiǎn)因素對(duì)于腦梗死的預(yù)防治療具有重要意義[1，2]。動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死密切相關(guān)，由于動(dòng)脈粥樣硬化（AS）誘發(fā)的ASCVD事件（包括動(dòng)脈硬化性心血管疾病，動(dòng)脈硬化性腦血管病，動(dòng)脈硬化性冠狀動(dòng)脈疾病，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┰絹?lái)越受學(xué)界關(guān)注。本研究的目的在于探討頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生是否可以預(yù)測(cè)腦梗死的發(fā)生。

1.資料與方法

1.1 臨床研究設(shè)計(jì)

研究方案為前瞻性隊(duì)列研究，連續(xù)納入患者。

1.2 研究對(duì)象

2014年6月-2015年04間我科因頭昏暈、肢體功能障礙、意識(shí)障礙，疑似或確診的腦梗死患者，并行頭顱CT、MRI/MRA檢查73例。全面登記有關(guān)資料，包括危險(xiǎn)因素相關(guān)的年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、血脂水平（LDL-C、HDL-C）、尿酸水平、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、吸煙史。排除惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病和家屬患者不同意參加者。腦梗死組45例，非腦梗死組28例，年齡、性別等具有可比性。分析頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與腦梗死危險(xiǎn)因素的關(guān)系。

1.3 檢測(cè)方法

使用飛利浦公司生產(chǎn)的IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12MHz。采取常規(guī)檢查方法，患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，探頭從頸根部向頭側(cè)移動(dòng)橫向、縱向探查頸動(dòng)脈。觀察頸動(dòng)脈斑塊情況，并測(cè)量頸動(dòng)脈及動(dòng)脈分叉處內(nèi)膜中層厚度（IMT）。IMT厚度≥1.0mm為定義為內(nèi)膜增厚，IMT厚度超過(guò)1.2mm定義為斑塊。分別檢查3個(gè)部位，加放大技術(shù)，重復(fù)5次，取均值[3,4]。

1.4 頭顱MRI/MRA、頭顱CT結(jié)果分析

頭顱影像學(xué)檢查：使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的64排128層多層螺旋CT，頭顱MRI/MRA檢查：使用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的1.5T核磁共振。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用SPSS 17.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)描述。兩組計(jì)量資料比較，數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)。兩組計(jì)數(shù)資料比較，采用卡方檢驗(yàn)。對(duì)腦梗死的危險(xiǎn)因素，先進(jìn)行單因素分析，以P≤0.05為界限，有意義者進(jìn)一步行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，明確獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.6 質(zhì)量控制

創(chuàng)建EXCEL文檔，采用雙人輸機(jī)，并分別校正原始資料，保證數(shù)據(jù)的正確性。資料解讀由高年資影像醫(yī)生盲法及神經(jīng)內(nèi)科高年資主治醫(yī)師讀片、獨(dú)立判判，消除偏倚。

2.結(jié)果

2.1 患者的基線情況及單因素分析

本研究連續(xù)性收集2014年6至2015年4月期間新都區(qū)人民醫(yī)院收治的有神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀，定位體征，有頭顱CT、或MRI、MRA對(duì)應(yīng)責(zé)任病灶患者73例，按頭顱CT或MRI結(jié)果分為腦梗死組和非腦梗死組，腦梗死組45人，平均年齡61.27±14.43；非腦梗死組28人，62.63±13.76。腦梗死組糖尿病病史、高血壓病史、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、LDL-C水平顯著高于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)分析詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)表1如下。

表1 73例患者的基線情況及單因素分析

2.2 Logistic回歸分析頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與腦梗死的相關(guān)性

為校正危險(xiǎn)因素間的相互干擾，再次將高血壓病史、糖尿病病史、LDL-C水平、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊四個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)一步logistic回歸分析。多本研究多因素回歸分析提示，腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是：LDL-C（OR 3.125，95%CI 1.188～8.215）和高血壓病史（OR 4.862 ，95%CI 1.705～13.862），頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（OR 2.212 ，95%CI 0.840～5.827）。詳細(xì)見(jiàn)表2。

表2 腦梗死危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析

3.討論

目前中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，心血管疾病發(fā)病率、死亡率居高不下，我國(guó)老齡人口基數(shù)龐大，極高的腦血管疾病致殘率給社會(huì)帶來(lái)了極大的負(fù)擔(dān)。目前對(duì)腦血管疾病的發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步探討及對(duì)腦血管疾病的預(yù)防將是我們專科醫(yī)生的工作重點(diǎn)。動(dòng)脈粥樣硬化主要廣泛損傷體循環(huán)系統(tǒng)大中型肌彈力型動(dòng)脈內(nèi)膜，其特征是動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚，血管內(nèi)散在斑塊形成[5]。脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為血中增高的脂質(zhì)侵入動(dòng)脈壁，堆積在平滑肌細(xì)胞、膠原和彈性纖維之間，引起平滑肌細(xì)胞增生并大量增生吞噬脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞。脂蛋白講解與蛋白、多糖、血小板等共同組成粥樣斑塊。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成被認(rèn)為是導(dǎo)致急性腦梗死的主要病因 ，其誘發(fā)的關(guān)鍵因素不僅在于斑塊的血管內(nèi)占位，更為重要的是斑塊內(nèi)部重構(gòu)的不穩(wěn)定性（易損斑塊），該特性易致使斑塊破裂、脫落或形成栓子，進(jìn)而引發(fā)腦梗死[6]。本研究結(jié)果顯示，腦梗死患者的斑塊檢出率顯著高于對(duì)照組，且單因素和多因素的Logistic分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡[7]和高血壓[8]是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、腦梗死的主要危險(xiǎn)因素。主要為年齡大，患者的血管彈性下降、血管順應(yīng)性下降、內(nèi)皮修復(fù)功能下降。長(zhǎng)期的高血壓加重血管損害，導(dǎo)致血管硬化破壞、彈性下降、內(nèi)皮功能受損。歸根結(jié)底是各種因素導(dǎo)致了動(dòng)脈粥樣硬化，由于各種危險(xiǎn)因素的持續(xù)作用導(dǎo)致粥樣斑塊不斷進(jìn)展，從而導(dǎo)致腦血管血管慢性閉塞或在慢性閉塞的基礎(chǔ)上斑塊破裂引起的繼發(fā)大腦栓動(dòng)脈塞事件。

綜上，頸動(dòng)脈粥樣斑塊與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)[9,10]，斑塊的檢出率與預(yù)防斑塊的進(jìn)展對(duì)預(yù)防腦梗死具有重要臨床價(jià)值。頸動(dòng)脈位置表淺，血管超聲操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉。頸動(dòng)脈粥樣硬化病變情況可提示全身大中動(dòng)脈血管粥樣硬化病變情況[11]。有研究報(bào)道粥樣硬化斑塊是腦梗死的危險(xiǎn)因素，可提示腦血管供血不足、慢性閉塞的發(fā)生，間接反映腦梗死的嚴(yán)重程度。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊通過(guò)兩種機(jī)制導(dǎo)致臨床事件。一，伴隨斑塊逐漸增大，阻塞血管，引起依賴該血管供血的器官缺血損傷；二、斑塊急性破裂或血栓形成，造成血管嚴(yán)重急性閉塞導(dǎo)致相應(yīng)器官缺血壞死。

由于本次實(shí)驗(yàn)量本量較少，有腔隙性腦梗死或靜止性卒中患者納入標(biāo)準(zhǔn)，給實(shí)驗(yàn)結(jié)果帶來(lái)一定影響。確診頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是腦梗死的伴隨現(xiàn)象還是獨(dú)立危險(xiǎn)因素還需要更大樣本的進(jìn)一步研究，并從病理生理方面得到證實(shí)?？隙ǖ氖?，動(dòng)脈粥樣硬化參與腦梗死的發(fā)生發(fā)展全過(guò)程，故生活方式的改變及危險(xiǎn)因素干預(yù)可有一定程度的改善疾病進(jìn)展，理想的血壓控制、血脂達(dá)標(biāo)、不良生活習(xí)慣干預(yù)、血糖達(dá)標(biāo)、代謝管理、抵抗素水平[12]且對(duì)改善和預(yù)防動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定有良好作用，同時(shí)也能延緩腦梗死的發(fā)展。

[1]李湘青，韓紅星，續(xù)運(yùn)勤.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與腦梗死[J].醫(yī)學(xué)綜述,2008,14:232.

[2]智光.冠心病超聲診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社.2001:128.

[3]夏煜,倪秀石.頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死相關(guān)性的超聲研究[J].國(guó)際腦血管病雜志,2006,14:205.