陳佳佳 汪立 韓凌華 孫笛 高敏哲 劉寧飛

應(yīng)用手法淋巴引流綜合消腫療法治療肢體淋巴水腫的效果觀察

陳佳佳 汪立 韓凌華 孫笛 高敏哲 劉寧飛

目的觀察手法淋巴引流綜合消腫療法（Complex Decongestive Therapy，CDT）治療各類肢體淋巴水腫的臨床療效。方法自2014年6月至2015年6月，對(duì)102例不同病因和部位的肢體淋巴水腫患者給予CDT治療1個(gè)療程（4周），治療期間采用多頻生物電阻人體成分分析儀監(jiān)測(cè)組織水腫程度和人體BMI變化，卷尺測(cè)量患肢周徑變化。治療結(jié)束后囑患者行自我CDT治療。結(jié)果102例患者經(jīng)CDT治療后患肢組織水腫程度、BMI指數(shù)和肢體周徑均顯著下降（P＜0.001）。 治療前后水分、周徑、BMI變化均具有明顯相關(guān)性（r=0.445、0.567、0.572，P＜0.001）。 隨訪 6 個(gè)月，90%的患者堅(jiān)持自我CDT治療，無(wú)明顯復(fù)發(fā)病例。結(jié)論CDT治療可顯著減輕各類淋巴水腫患者的肢體水腫程度、降低BMI，后續(xù)堅(jiān)持自我CDT治療亦不可或缺。

淋巴水腫 手法淋巴引流 綜合消腫療法 身體質(zhì)量指數(shù) 消腫

淋巴系統(tǒng)是機(jī)體第二大循環(huán)系統(tǒng)，在調(diào)解體液平衡中發(fā)揮重要作用。淋巴回流障礙將導(dǎo)致淋巴水腫（Lymphedema，LE），從而形成慢性進(jìn)行性組織高蛋白性水腫，水腫多累及肢體，最終可導(dǎo)致肢體畸形與殘疾[1]。

根據(jù)病因，淋巴水腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性淋巴水腫是因?yàn)榱馨拖到y(tǒng)先天發(fā)育不良，無(wú)法承擔(dān)淋巴回流所致[2]。根據(jù)起病時(shí)間的不同可分為先天性、早發(fā)型、遲發(fā)型3種[3]。繼發(fā)性淋巴水腫的發(fā)病原因有外傷、感染、腫瘤根治手術(shù)、放療等。

水腫程度按國(guó)際淋巴水腫分期的判斷標(biāo)準(zhǔn)分為四期。1期：可逆性淋巴水腫。按壓皮膚會(huì)有局部凹陷，肢體抬高時(shí)水腫減輕或消失，無(wú)纖維化樣皮膚損害。2期：不會(huì)自行消退。皮膚不再柔軟，肢體抬高時(shí)水腫部分消失，有輕度纖維化。3期：腫脹肢體體積明顯增加，皮膚變硬、局部角化、贅生物出現(xiàn)，纖維化明顯。4期：橡皮腿。肢體異常增粗，甚至變畸形，皮膚增厚、角化明顯[4]。

淋巴水腫的治療方法包括手術(shù)治療和保守治療。手術(shù)治療需掌握適應(yīng)證。目前，淋巴水腫的治療以保守療法應(yīng)用最廣。其中，手法淋巴引流綜合治療（CDT）是國(guó)際公認(rèn)的最有效的保守治療方法[5]。雖然淋巴水腫仍無(wú)法根治，但盡早采用綜合保守治療，是可以控制疾病發(fā)展的。

自Foeldi于上世紀(jì)80年代改良手法淋巴引流技術(shù)后，全世界范圍已采用CDT治療了數(shù)以萬(wàn)計(jì)的患者。劉寧飛團(tuán)隊(duì)至今也已經(jīng)治療超千人。我們對(duì)2014年6月至2015年6月展開的CDT療法進(jìn)行臨床療效評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入自2014年6月至2015年6月，在本中心經(jīng)CDT治療1個(gè)療程（4周）的各類肢體淋巴水腫患者102例，女性92例，男性10例。年齡9～81歲（平均53.72歲）。病程最長(zhǎng)45年，最短0.5年（平均5.99年）。其中，上肢淋巴水腫34例，下肢淋巴水腫68例。原發(fā)性水腫16例，繼發(fā)性水腫86例。1期水腫4例，2期水腫35例，3期水腫49例，4期水腫14例。

1.2 治療方法

手法淋巴引流的操作參照Foeldi的方法?；颊咂脚P位，患肢略高于心臟，沿體表淋巴系統(tǒng)分布和淋巴回流途徑作“原地揉動(dòng)”、“擠壓”、“腕部運(yùn)動(dòng)”、“回旋動(dòng)作”等引流手法。治療順序：①先軀干后肢體；②先健側(cè)后患側(cè)；③先按壓區(qū)域淋巴結(jié)（鎖骨上、腋窩、腹股溝），然后按其引流區(qū)域的淋巴管走向進(jìn)行按摩。通過(guò)上述治療促進(jìn)周圍淋巴液向中央淋巴系統(tǒng)回流，達(dá)到減輕和消除患病肢體組織水腫的作用。手法引流結(jié)束以低彈性繃帶（Hartmann Trade公司，德國(guó)）對(duì)患肢進(jìn)行包扎。治療過(guò)程約1 h，每日1次，4周為一個(gè)療程。輔助治療包括患肢皮膚清潔護(hù)理，以及包扎完成后的無(wú)負(fù)重鍛煉[6]。

治療期間，讓患者及家屬學(xué)習(xí)CDT治療的相關(guān)方法，1療程治療結(jié)束后囑患者在家行自我治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄治療前后患肢組織水腫程度、周徑、BMI、主觀感覺(jué)變化，同時(shí)計(jì)算治療有效率。6個(gè)月后進(jìn)行隨訪，觀察患者的自我CDT治療情況，肢體水腫情況等。

1.3.1 組織水腫程度及BMI變化

采用多頻生物電阻人體成分分析儀（Inboby 720，Biospace公司，韓國(guó)）檢測(cè)組織水腫程度，即細(xì)胞外液含量[7-9]，單位L；同時(shí)可計(jì)算出每次BMI的數(shù)值，單位Kg/m2。分別記錄測(cè)量結(jié)果。

1.3.2 肢體周徑變化

肢體周徑的測(cè)量采用5點(diǎn)法，數(shù)據(jù)結(jié)果取5點(diǎn)測(cè)量值的平均數(shù)。測(cè)量時(shí)用卷尺分別在健側(cè)和患側(cè)肢體取5個(gè)點(diǎn)測(cè)量周徑，上肢掌橫紋、腕橫紋、肘橫紋下10 cm，肘橫紋上10 cm，肘橫紋上20 cm；下肢第二趾前5 cm，外踝最高點(diǎn)上5 cm，髕骨下緣下10 cm，髕骨上緣上10 cm，髕骨上緣上20 cm。周徑測(cè)量是檢測(cè)淋巴水腫最常用的方法，該方法易掌握，結(jié)果相對(duì)客觀[10]。

1.3.3 治療前后水分、周徑、BMI變化的相關(guān)性檢測(cè)

用Pearson相關(guān)系數(shù)檢測(cè)治療前后組織水腫和肢體周徑變化與BMI的相關(guān)性。

1.3.4 治療有效率

有效率（水分、周徑、BMI）=（治療前-治療后）/治療前×100%。 特優(yōu)：≥75%；優(yōu)：≥50%，＜75%；良：≥25%，＜50%；不理想：＜25%。

1.3.5 主觀感覺(jué)變化及彈性材料使用情況

記錄所有患者治療期間主觀感覺(jué)，包括手法力度、皮膚的舒適度和低彈繃帶的維持使用情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS軟件統(tǒng)計(jì)處理，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以（x±s）表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)，比較治療前后水分變化（即細(xì)胞外液改變情況）、周徑變化和BMI變化情況，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用Pearson相關(guān)系數(shù)檢測(cè)治療前后水分、肢體周徑以及BMI變化的相關(guān)性，P＜0.05表示相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組織水腫程度和BMI變化情況

102例患者，于治療前后采用多頻生物電阻人體成分分析儀檢測(cè)組織水腫程度（即細(xì)胞外液含量）和BMI變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前水分平均（6.101±2.875） L，治療后平均（4.543±1.960） L，患肢組織水腫程度明顯減輕 （P＜0.001），平均細(xì)胞外液減少（1.589±1.294） L，最多甚至減少 7.4 L。

治療前 BMI平均（26.093±4.406）Kg/m2，治療后患者 BMI（25.455±4.344） Kg/m2，明顯下降（P＜0.001），平均下降（0.638±0.647） Kg/m2，最多下降了 4.1 Kg/m2，表明CDT可以減輕患者肥胖程度。

2.2 周徑變化情況

102例患者于治療前后分別測(cè)量患肢周徑，治療前患肢周徑平均 （36.183±7.580）cm，治療后（32.706±6.579） cm，周徑明顯減小（P＜0.001），平均減少（3.476±2.451）cm，最多減少達(dá) 12.48 cm。

2.3 組織水腫程度、周徑、BMI變化的相關(guān)性

CDT治療前后患側(cè)肢體組織水腫程度、周經(jīng)與BMI變化的相關(guān)性檢驗(yàn)表明，三者有顯著相關(guān)性（水腫程度與周徑，r=0.572，P＜0.001； 水腫程度與 BMI，r=0.455，P＜0.001；周徑與 BMI，r=0.56，P＜0.001）。 說(shuō)明CDT可有效促進(jìn)滯留組織淋巴水腫的回流，減輕水腫，改善肢體外形（周徑），減輕肥胖程度。

2.4 有效率分析

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，CDT治療后患者組織水腫程度、周徑、BMI的治療有效率均達(dá)優(yōu)以上。

2.5 主觀感覺(jué)改善情況

全部患者對(duì)手法力度感覺(jué)舒適，98%的患者治療結(jié)束后肢體感覺(jué)好轉(zhuǎn)，85%的患者肢體輕松感明顯，81%的患者生活質(zhì)量感覺(jué)提升，38%的患者出現(xiàn)不同程度的皮膚瘙癢，對(duì)繃帶不同程度的不適感，基本能夠耐受?？梢?，CDT能有效提高患者生活質(zhì)量，改善主觀感覺(jué)。

2.6 隨訪觀察

治療6個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)，90%的患者能夠堅(jiān)持自我CDT治療，自我控制肢體的滿意度達(dá)88.9%，周徑較治療后繼續(xù)減小率達(dá)82%，繃帶掌握程度達(dá)96.8%，炎癥史患者的炎癥發(fā)生次數(shù)明顯降低，無(wú)明顯復(fù)發(fā)病例（圖1）。

圖1典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

目前盆腔、乳腺腫瘤術(shù)后、放療和化療后淋巴水腫患者數(shù)量日益增多，若不及時(shí)治療病情會(huì)進(jìn)行性加重[11]。CDT是利用手法對(duì)淋巴管周圍組織及淋巴管進(jìn)行壓迫后推動(dòng)淋巴液的流動(dòng)、肌肉收縮，外部力量對(duì)身體組織的壓迫和按摩等都能增加淋巴液的回流量，提高淋巴管的功能。CDT主要是沿著人體淋巴管、淋巴結(jié)的主要聚集處作用，使淋巴液繞過(guò)失效或堵塞的淋巴管，越過(guò)“分水嶺”轉(zhuǎn)移至身體近心部位進(jìn)行吸收代謝。由于淋巴水腫造成皮膚彈力纖維受損，因此治療后使用低彈力材料加壓治療，可提高組織壓力，減輕毛細(xì)血管的滲出而提高其重吸收，可有效防止體液的重新積聚[12]。

我們把肢體淋巴水腫的治療分為2個(gè)階段，第1階段為消腫期，第2階段為鞏固期。經(jīng)過(guò)專業(yè)CDT治療后，水腫肢體的體積減少，然后逐漸達(dá)到穩(wěn)定，這就是消腫期，即治療第1階段完成。此后患者仍需堅(jiān)持自我CDT治療，并配合繼續(xù)使用低彈力繃帶或者穿上特制的能達(dá)到適度壓力的合身彈力織物，這是鞏固期，即治療第2階段。此階段應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)患肢，最簡(jiǎn)單的方法是測(cè)量肢體周徑。如果周徑增大明顯就應(yīng)再次治療[13]。

引起淋巴水腫加重的因素有很多。如果水腫長(zhǎng)期不消退，可導(dǎo)致組織中蛋白成份增高，促使成纖維細(xì)胞增生，形成的纖維化組織又可壓迫和損傷淋巴管，造成惡性循環(huán)，使病情日益加重。所以在日常生活中就要控制各種外界因素。應(yīng)避免各種物品壓迫淋巴回流（如緊身衣物、量血壓等）；避免微血管擴(kuò)張引起淋巴液增多（如汗蒸、溫泉等）；避免皮膚破損或感染增加淋巴系統(tǒng)負(fù)擔(dān)（如甲溝炎、腳氣等）；避免體重超重導(dǎo)致肢體負(fù)擔(dān)過(guò)重，加重淋巴回流壓力，引起水腫加重。這就是說(shuō)在營(yíng)養(yǎng)方面，患者要注意控制體重并均衡飲食，食用低鹽或高纖的食品。如今，超重和肥胖已是高血壓及其他心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素之一，可以用平均體重指數(shù)（BMI）進(jìn)行評(píng)估[14]。我們發(fā)現(xiàn)，102例患者經(jīng)CDT治療后BMI得到顯著降低，說(shuō)明CDT治療可以有效減低BMI指數(shù)，而體重的減少又可以減輕患肢壓力，減緩水腫。

通過(guò)對(duì)102例淋巴水腫患者的治療情況進(jìn)行隨訪和總結(jié)，我們?cè)俅巫C實(shí)CDT療法用于治療各類肢體淋巴水腫具有顯著療效，患者主觀感覺(jué)良好，并可降低BMI指數(shù)。同時(shí)，堅(jiān)持后續(xù)自我CDT治療，可以達(dá)到最佳的治療效果，明顯降低淋巴水腫復(fù)發(fā)和惡化的概率，延長(zhǎng)療效。

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Effects of Complex Decongestive Therapy Combined with Manual Lymphatic Drainage in the Treatment of Lymphedema of Limbs

CHEN Jiajia,WANG Li,HAN Linghua,SUN Di,GAO Minzhe,LIU Ningfei．Lymphedema Center,Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People’s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LIU Ningfei(E-mail:liuningfei@126.com).

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of complex decongestive therapy (CDT)combined with manual lymphatic drainage in the treatment of lymphedema of limbs.MethodsFrom June 2014 to June 2015,102 cases of limb lymphedema with different etiology and location were treated by CDT combined with manual lymphatic drainage for 1 course(4 weeks).Multiple frequency bioelectrical body composition analyzer was used for monitoring the extent of tissue edema and human BMI changes,and the limb circumference changes were measured.Subsequent CDT self-treatment was ordered.ResultsThe limb edema degree,BMI index and limb circumference were all significantly decreased after CDT treatment(P＜0.001).The variation of water content,circumferential diameter and BMI before and after the treatment were all significantly correlated (r=0.445,0.567,0.572;P＜0.001).All patients were followed up for 6 months,90%patients insisted on CDT self-treatment,and no obvious recurrence was observed.ConclusionCDT treatment can significantly eliminate the lymphedema of extremity edema and reduce BMI,and subsequent CDT self-treatment is also indispensable.

Lymphedema;Manual lymphatic drainage;Complex decongestive therapy;Body mass index;Detumescence

R551.2

A

1673－0364（2017）06－0322－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.06.005

上海市臨床醫(yī)學(xué)中心重中之重：上海市修復(fù)重建外科臨床醫(yī)學(xué)中心（12401900504）；國(guó)家臨床重點(diǎn)?？疲赫瓮饪茋?guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（81272146）。

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科淋巴中心。

劉寧飛（E-mail：liuningfei@126.com）。

2017年10月14日；

2017年11月20日）