張培勝 郝志東

(武安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 武安 056300)

自發(fā)性小腦出血(spontaneous cerebellar hemorrhage, SCH)是指非外傷引起的小腦實(shí)質(zhì)的腦出血。發(fā)病高峰在60～80歲，其死亡率報(bào)道相差較大，約在20%～75%之間[1]。由于后顱窩空間狹小，代償空間有限，一旦出血量較大或合并腦積水臨床上多采用外科手術(shù)治療[2]。作者回顧性分析2011年5月至2015年5月顯微手術(shù)治療的40例自發(fā)性小腦出血患者的臨床資料，旨在探討枕下開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)治療自發(fā)性小腦出血的適應(yīng)證、手術(shù)要點(diǎn)及臨床療效。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：男26例，女14 例。年齡23～75歲，平均年齡65歲。有高血壓病史26例，腦梗死病史8例， 冠心病史6例， 糖尿病史10例。

2.臨床表現(xiàn)：40例患者均為急性起病，以頭痛、頭暈、嘔吐為首發(fā)癥狀，病情逐漸加重。入院時(shí)清醒2例；嗜睡3例；中度昏迷19例；深昏迷16例。術(shù)前雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏14例，遲鈍23例。雙側(cè)瞳孔散大對(duì)光反射消失3例。入院時(shí)GCS計(jì)分：3～8 分16例，9～12分19例，≥13分5例。

3.影像學(xué)檢查：40例術(shù)前均行頭顱CT 檢查，顯示血腫位于左側(cè)小腦半球(圖1、2)20例，右側(cè)小腦半球13例，其中半球出血破入第四腦室6例，均無(wú)合并腦積水。血腫位于小腦蚓部7例，其中合并腦積水6例，蚓部出血破入第四腦室4例。出血量：10～20 mL 26例，> 20 mL 14例。

圖1 左側(cè)小腦出血發(fā)病3 h CT影像(箭頭)

圖2 發(fā)病5 h意識(shí)障礙加重,復(fù)查頭顱CT出血增加(箭頭)

圖3 術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT，血腫已清除，可見(jiàn)血腫腔引流管CT影像(箭頭)

圖4 術(shù)后第5天引流管已拔除，局部水腫不明顯(箭頭)

4.手術(shù)治療：發(fā)病至手術(shù)時(shí)間 2～6 h 10例，7～12 h 22例，>12 h 8例。本組病例均在氣管插管全麻下手術(shù)，患者取側(cè)臥位或俯臥位。常規(guī)枕下后顱窩開(kāi)顱，根據(jù)血腫部位取枕下正中切口或旁正中切口。鉆孔擴(kuò)大骨窗(直徑3～4 cm)，“十”或“Y”型切開(kāi)硬腦膜。顯微鏡下切開(kāi)小腦清除小腦內(nèi)血腫，從側(cè)方進(jìn)入第四腦室，沖吸結(jié)合清除其內(nèi)血腫，電凝止血。血腫腔置引流管，用生物腦膜擴(kuò)大縫合硬腦膜，逐層嚴(yán)密縫合切口。術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT(圖3)，了解血腫清除情況及有無(wú)再出血。本組40例患者術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT顯示：血腫清除≥90% 30例，血腫清除80%～90% 10例。再出血1例，出血量<10 mL，保守治療自行吸收。6例合并腦積水患者先行側(cè)腦室引流術(shù)，開(kāi)顱術(shù)后持續(xù)引流3～5 d，200～250 mL/d，復(fù)查頭顱CT(圖4)腦脊液循環(huán)通路暢通、腦室無(wú)擴(kuò)大，閉管試驗(yàn)48 h，腦室仍無(wú)擴(kuò)大，無(wú)顱高壓癥狀，拔除腦室外引流管。對(duì)12例術(shù)后腦室系統(tǒng)殘留積血者(含4例合并腦積水者)，行腰大池引流5～10 d，引流速度10 mL/h[3-4]，直至腦脊液呈淡黃色或清亮，閉管試驗(yàn)48 h，腦室仍無(wú)擴(kuò)大，無(wú)顱高壓癥狀，拔除腰大池引流管。本組術(shù)后死亡1例，死亡率2.5%，死于肺部感染、呼吸功能衰竭。術(shù)后合并肺部感染5例，依據(jù)痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素治愈4例，死亡1例(合并呼吸功能衰竭)；合并顱內(nèi)感染1例，依據(jù)腦脊液培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素治療，同時(shí)腰大池置管引流10 d治愈。本組住院時(shí)間為16～32 d，平均住院22 d。出院時(shí)按GOS評(píng)分：5分(完全恢復(fù))12例(30%)；4分(輕殘)16例(40%)；3分(重殘)8例(20%)；2分(植物生存)3例(7.5%)；1分(死亡)1例(2.5%)。

二、結(jié)果

本組患者隨訪39例，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間10.5個(gè)月。按GOS評(píng)分：5分22例(56.4%)；4分10例(25.6%)；3分4例(10.3%)；2分2例(5.1%)，1分1例(2.6%)。死亡病例為植物生存者，死于肺部感染、呼吸功能衰竭。無(wú)并發(fā)腦積水者。

三、討論

自發(fā)性小腦出血占腦出血10%。高血壓、動(dòng)脈硬化是其最常見(jiàn)的原因；腦血管淀粉樣變是老年人腦葉出血重要的原因；血管畸形、動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中是青少年小腦出血的主要原因；在國(guó)外資料中，梗死后小腦出血也不少見(jiàn)[1]。本組確診腦動(dòng)靜脈畸形 1例，男，23歲，行畸形血管切除。確診梗死后出血3例，均位于小腦半球。小腦出血的部位常發(fā)生于齒狀核及其附近，表現(xiàn)為小腦半球的血腫，Yashida[5]報(bào)道小腦出血84%位于該部位。本組半球出血33例，占82.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。小腦蚓部出血較小腦半球出血更易破入第四腦室形成腦室鑄型產(chǎn)生梗阻性腦積水。本組左、右小腦半球出血共33例，其中6例血腫破入第四腦室但均未并發(fā)急性梗阻性腦積水，而蚓部出血7例中有4例破入第四腦室，有6例合并急性梗阻性腦積水。所以，小腦蚓部出血應(yīng)更加重視。

小腦出血的手術(shù)指征，多數(shù)學(xué)者主張：血腫> 10 mL應(yīng)立即手術(shù)治療。結(jié)合本組治療體會(huì)，我們認(rèn)為：患者出現(xiàn)臨床神經(jīng)功能惡化，或出現(xiàn)顱內(nèi)高壓及腦干受壓癥狀，CT顯示半球出血> 10 mL，蚓部出血> 6 mL，有或無(wú)血腫破入第四腦室或腦池受壓消失或呈急性梗阻性腦積水表現(xiàn)時(shí)，無(wú)其他器官?lài)?yán)重疾病者均應(yīng)積極手術(shù)治療。手術(shù)指征應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)、全身狀況綜合考慮，不能單憑出血量而定。關(guān)于意識(shí)狀態(tài)良好(GCS評(píng)分≥13分)的小腦出血患者是否手術(shù)目前仍有爭(zhēng)議。小腦出血患者的臨床變化難以預(yù)料，入院時(shí)患者清醒或嗜睡，短時(shí)間內(nèi)可惡化為昏迷甚至死亡，這是區(qū)別于其他部位腦出血的臨床特點(diǎn)之一[1]。病情惡化多在發(fā)病后72 h之內(nèi)，也有遲發(fā)惡化者。我們即有一例清醒的小腦出血患者，保守治療第7天夜間，嘔吐、昏迷、突然死亡而引發(fā)糾紛。臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕！鑒于小腦出血多位于小腦半球，易引發(fā)顱內(nèi)壓和顱后窩張力的明顯增高從而導(dǎo)致致命性小腦扁桃體疝，為避免一旦腦疝昏迷后再手術(shù)導(dǎo)致不良預(yù)后和糾紛，我們主張?jiān)缙诜e極手術(shù)治療。本組GCS≥13分5例患者手術(shù)指征即是患者意識(shí)障礙逐漸加重(由清醒轉(zhuǎn)嗜睡、昏睡或由嗜睡轉(zhuǎn)昏睡)，復(fù)查頭顱CT顯示：小腦半球水腫加重，第四腦室受壓變形顯著，或腦池消失，或腦室系統(tǒng)較前擴(kuò)大。總之，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)呈加重趨勢(shì)。5例患者術(shù)后當(dāng)日或次日意識(shí)狀況、影像學(xué)表現(xiàn)均明顯改善，且預(yù)后均為GOS評(píng)分5分。

作者通過(guò)對(duì)本組患者手術(shù)治療有如下體會(huì)：①局部解剖熟悉、顯微技術(shù)嫻熟、細(xì)節(jié)縝密無(wú)漏是手術(shù)成功的保證。術(shù)中可根據(jù)影像學(xué)結(jié)合小腦半球局部膨隆、腦溝變淺或蚓部變寬等表現(xiàn)來(lái)準(zhǔn)確選擇小腦切開(kāi)部位徑達(dá)血腫。血腫清除要由淺入深，先易后難，多角度觀察，避免遺漏。清除第四腦室內(nèi)血腫要沖吸結(jié)合，務(wù)必打通CSF循環(huán)通道，切勿損傷第四腦室底部。用生物腦膜擴(kuò)大縫合腦膜，嚴(yán)密縫合肌肉，以防發(fā)生CSF漏和局部積液。②防止再出血：顯微鏡下仔細(xì)觀察，耐心止血。關(guān)顱前提升患者血壓以證實(shí)止血確切可靠。術(shù)后控制血壓，適當(dāng)鎮(zhèn)靜。這幾點(diǎn)是防止再出血的關(guān)鍵。③預(yù)防腦積水：腦室系統(tǒng)積血、血性CSF的炎性反應(yīng)致基底池蛛網(wǎng)膜增厚，蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞等是導(dǎo)致腦積水的主要原因。盡早行腦室外引流術(shù)、腰大池引流術(shù)可置換出血性CSF，增加CSF的流動(dòng)性，可有效地預(yù)防腦積水的發(fā)生[4]。本組對(duì)術(shù)后腦室系統(tǒng)仍有積血的12例患者在術(shù)后3～5 d拔除腦室引流管或術(shù)區(qū)引流管后行腰大池置管引流5～10 d，直至CSF呈淡黃色或清亮才拔除腰大池引流管，有效地預(yù)防了腦積水的發(fā)生。

自發(fā)性小腦出血的預(yù)后與術(shù)前患者意識(shí)狀態(tài)、腦干功能受損程度、手術(shù)是否早期有效緩解高顱壓危象有直接關(guān)系。早期顯微鏡下血腫清除術(shù)可有效解除血腫占位效應(yīng)及梗阻性腦積水，避免繼發(fā)性腦損害，可明顯降低其死亡率和致殘率，外科治療明顯優(yōu)于內(nèi)科，術(shù)前無(wú)明顯意識(shí)障礙者可無(wú)死亡[6]。顯微鏡下操作，照明清亮，術(shù)野清晰，止血徹底，損傷較小，療效確切。顯微微創(chuàng)技術(shù)是神經(jīng)外科發(fā)展的必然趨勢(shì)，具備相關(guān)條件的醫(yī)院應(yīng)積極開(kāi)展。

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