吳浩 何興 王凱

(1首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科，北京 100053; 2武警總醫(yī)院神經腫瘤外科，北京 100039)

骨質疏松癥是以骨量減少、骨質量受損及骨強度降低，導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。老年男性和絕經后女性是骨質疏松的高發(fā)人群[1]。許多研究表明，骨質疏松癥與脊柱骨質疏松性骨折、退行性脊柱畸形(包括脊柱后凸，脊柱側彎，脊柱旋轉畸形)、腰椎間盤退變突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)滑脫及骨質增生退變、退行性頸椎病的發(fā)病均有密切的關系[2]。腰椎退行性疾病的手術方式較多，多采用椎弓根螺釘等固定，以便獲得堅強固定效果，從而有效維持脊柱的穩(wěn)定性，但骨質疏松患者脊柱手術中螺釘的固定強度顯著降低，容易發(fā)生繼發(fā)骨折、融合、固定失敗等并發(fā)癥[3-7]，進一步影響了術后臨床癥狀的改善。2013年1月至2015年2月，我們應用椎弓根螺釘固定治療合并骨質疏松癥的腰椎退行性疾病患者64例，并對應用骨水泥聯合椎弓根螺釘固定效果、臨床療效及安全性進行了觀察，現報告如下。

對象與方法

一、臨床資料

本組64例，所有患者均診斷為骨質疏松伴腰椎退行性疾病，均為首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院的住院患者，其中男27例，女37例，年齡45～93歲，平均年齡(66.34±21.21)歲，平均骨密度絕對值62.55±14.37。腰椎失穩(wěn)患者17例，腰椎管狹窄癥22例，腰椎間盤突出癥25例，所有患者均為3節(jié)段以下腰椎受累，其中單節(jié)段受累者39例，多階段受累患者25例。將患者隨機分為實驗組30例和對照組34例。隨機分組遵循以下原則：①醫(yī)生和患者不能事先知道或決定患者將分配到哪一組接受治療；②醫(yī)生和患者都不能從一個患者已經進入的組別推測出下一個患者將分配到哪一組。隨機組別的產生應用隨機數字表法進行。實驗組采用椎弓根螺釘加骨水泥強化治療，對照組采用單純椎弓根螺釘固定治療。

二、入選標準

1.納入標準：①癥狀：所有患者均出現腰部疼痛，行走功能明顯受限等癥狀。②符合國家2011年版骨質疏松診療指南中推薦的參照世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標準，并采用定量CT法測量骨密度，患者骨密度絕對值小于80 mg/cm3即診斷為骨質疏松。③對于腰椎滑脫患者均為退變型腰椎滑脫。④對于腰椎管狹窄的患者，測量椎管的矢狀徑<10 mm，側隱窩的前后徑均在3 mm以下。⑤X線顯示腰椎退行性變,骨贅形成，腰椎生理前突減少或反常。⑥CT顯示多個椎間盤膨出，關節(jié)突關節(jié)增生，關節(jié)突內聚。⑦腰椎MRI：提示椎間盤膨出或突出。

2.排除標準：①不符合骨質疏松診斷的患者；②僅出現腰部或下肢的輕微的癥狀，沒有出現行走功能受限等臨床表現，基本的生活受影響程度較小的患者；③單純腰椎間盤突出癥，或腰椎椎體真性滑脫及退行性滑脫>Ⅱ度以上患者；④椎管狹窄腰椎矢狀徑>10 mm，側隱窩的前后徑>3 mm；⑤合并有椎體骨折、嚴重腰椎側彎(Cobb角>30°)以及病理性骨質疏松的患者；⑥4個階段以上內固定患者；⑦不能堅持隨診復查者。

三、方法

1.手術方法：所有患者均采用全身麻醉，取俯臥位，C臂輔助下置入空心椎弓根螺釘，調制骨水泥，透視下注入骨水泥，每枚空心椎弓根螺釘注入骨水泥2～3 mL，常規(guī)行腰椎椎體間融合術置入融合器。腰椎中央椎管狹窄者，行開窗椎管減壓術，切除椎板黃韌帶及椎間盤，安裝雙側縱形連接棒及橫向連接，常規(guī)沖洗縫合切口，必要時術區(qū)放置引流管。術后24 h應用抗生素預防感染。術后根據患者恢復情況，指導其早期下地行走。囑患者出院后常規(guī)應用抗骨質疏松藥物。

2.療效及安全性評價方法：分別于術前及術后1 w、1月、6個月、2年，采用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評定疼痛情況，采用日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association, JOA)腰痛疾患療效評定標準評定綜合療效。術后進行X線等影像檢查，觀察椎弓根螺釘位置、骨水泥分布及腰椎融合等情況，隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

結 果

一、患者手術前后VAS評分比較

手術前、術后1 d及術后第1周兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，實驗組患者術后1月、6月及2年VAS評分較對照組患者顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05, 表1)。

二、患者手術前后JOA評分比較

手術前二組患者JOA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，實驗組患者術后術后1個月、術后半年及術后2年JOA功能評分較對照組患者顯著提高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05, 表2)。

三、患者術后融合及主要術后并發(fā)癥比較

所有患者隨訪2年，實驗組較對照組相比融合率顯著提高，術后主要并發(fā)癥包括：融合不良、椎管感染、螺釘松動或脫出、腰椎失穩(wěn)、融合器移位、融合器陷入椎體及遺留神經癥狀，組間并發(fā)癥比較無顯著性差異(P>0.05, 表3)。

GroupPre-operative1wpost-operation1monthpost-operation6monthspost-operation2yearspost-operation Experiment8．17±0．646．33±0．555．35±0．312．25±0．191．04±0．17 Control8．23±0．586．58±0．625．76±0．353．11±0．222．05±0．21 Pvalue0．8450．7350．0450．0390．025

GroupPre-operative1monthpost-operation6monthspost-operation2yearspost-operation Experiment13．45±1．2722．76±1．4425．28±1．6827．61±1．92 Control13．22±1．3217．38±1．6519．04±1．8820．26±1．89 Pvalue0．8240．0410．0290．010

表3 兩組患者術后椎體融合情況及術后并發(fā)癥比較(n)

Tab 3 Comparison of vertebral fusion and complications after operation (n)

ItemExperimentalgroupControlgroup Harmfulbonetransplantation01 Spinalcanalinfection10 Looseningorprolapseofscrews01 Lumbarinstability10 Fusionshift01 Fusioncollapse01 Accompanyingnervoussystemsymptoms11 Total35 Statisticalanalysisχ2=0．32P=0．57

討 論

許多文獻表明，骨質疏松癥與脊柱骨質疏松性骨折、退行性脊柱畸形(包括脊柱后凸，脊柱側彎，脊柱旋轉畸形)、腰椎間盤退變突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)滑脫及骨質增生退變、退行性頸椎病的發(fā)病均有密切的關系[2]。而且，許多研究已經證實，在脊柱固定手術中固定螺釘的拉力、扭力矩與患者的骨密度值呈正比，骨質疏松患者螺釘的固定強度會顯著降低，容易發(fā)生繼發(fā)骨折、固定失敗等并發(fā)癥[3-7]。在骨質疏松患者固定融合手術中應用骨水泥強化能起到優(yōu)良的生物力學作用，顯著增強固定系統(tǒng)與脊柱的穩(wěn)定性，本研究顯示患者在骨水泥強化治療術后1個月、術后半年及術后2年JOA評分均高于單純固定融合治療的患者，VAS評分亦是如此，提示：骨水泥強化固定椎間融合術治療腰椎退行性疾病不但減少對患者創(chuàng)傷，促進患者術后功能的恢復、改善臨床癥狀，還能夠顯著降低患者術后的疼痛感。

文獻報道，骨質疏松患者脊柱固定失敗在術后早(<3個月)晚期(≥3個月)均可發(fā)生[8]。脊柱后路植入物融合失敗的可能原因為骨質疏松導致的固定螺釘、融合器的松動和脫落、塌陷等[9-11]。通過向椎弓根內注入骨水泥，使得內固定螺釘得以得到牢固的錨著點，同時向骨質疏松的壓縮骨折椎體內灌注骨水泥，可有效地恢復病變椎體的生物力學性能，并在一定程度上恢復病變椎體的高度，預防術后椎體塌陷，有效地增強骨折椎體的強度，從而能夠顯著降低患者手術治療后再次發(fā)生椎體骨折的可能性。Choma等[12]在體外骨質疏松椎體實驗中對實心螺釘、PMMA強化實心螺釘、PMMA強化部分空心側孔螺釘(Pfens)、PMMA強化全部空心側孔螺釘(Ffens)的最大軸向拔出力及不同黏度PMMA強化Pfens進行比較，結果Pfens組軸向拔出力最大。Kebaish等[13]的實驗表明在近端固定椎體和近端臨近椎體中應用骨水泥進行椎體成形，能夠顯著減少骨折的發(fā)生。在本組研究中對照組患者術后存在螺釘松動或脫出融合器移位、融合器陷入椎體等并發(fā)癥的發(fā)生，但是總體并發(fā)癥統(tǒng)計組間并無顯著差異，分析原因可能與隨訪時間較短，患者樣本量較少有關。但本研究提示在骨質疏松患者應用骨水泥強化治療存在減少并發(fā)癥的發(fā)生的趨勢。Schrieber等[14]的一項回顧性分析表明，骨質疏松會對脊髓融合手術術后椎體融合率產生顯著的影響，而且骨質疏松患者腰椎融合術后CAGE的塌陷率也顯著增高[15]。通過對本組患者兩年的隨訪發(fā)現對照組患者有融合不良的病例發(fā)生，提示骨質疏松患者術后需密切觀察椎體融合情況，必要時需進行二次翻修手術。另外骨質疏松患者脊柱固定手術后容易并發(fā)近端交界性后凸(proximal junctional kyphosis, PJK)和近端交界性失敗(proximal junctional failure, PJF)，文獻報道PJK在成人骨質疏松脊柱矯形術后發(fā)生率約為39%，患者年齡較大且術前存在矢狀不平衡者，術后PJF的發(fā)生率可高達38%，而且其中有近1/3的患者需要進行二次翻修手術[16]。但本組研究中實驗組和對照組患者均無PJK和PJF的發(fā)生，可能與患者隨訪時間較短有關，有待進一步隨訪觀察。

綜上所述，在骨質疏松伴腰椎退行性變的患者應用骨水泥強化固定融合治，能夠顯著緩解術后患者疼痛、改善臨床癥狀、增加增加螺釘固定的強度，有減少術后并發(fā)癥發(fā)生的趨勢，是一項值得推廣的手術方案。

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