張海濤 李魯 劉增強

(延安大學咸陽醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 咸陽 712000)

一、對象與方法

1.病例資料：選取2015年3月1日至2016年3月1日期間，延安大學咸陽醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)高血壓腦出血急診行腦內(nèi)血腫清除術(shù)患者為研究對象，排除：①入院前服用抗凝藥物患者；②入院時雙下肢彩超提示下肢深靜脈血栓形成或紅細胞聚集征陽性患者；③合并糖尿病、心肌梗死、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、凝血功能障礙患者；④入院前3個月內(nèi)行手術(shù)治療或創(chuàng)傷患者；⑤圍手術(shù)期輸注血液及血液制品患者。研究對象共103例，年齡在43～77歲之間，平均年齡(67.6±10.6)歲，其中男67例，女36例；左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血52例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血47例，右側(cè)枕葉出血1例，左側(cè)丘腦出血2例，右側(cè)丘腦出血1例。 術(shù)前CT測出血量51～60 mL 17例，61～70 mL 53例，71～80 mL 24例，81 mL以上9例。

2.實驗方法：對選入病例進行入院30 min內(nèi)、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后7 d，采集外周靜脈血送延安大學咸陽醫(yī)院檢驗科行D-二聚體檢測。分別于入院時30 min內(nèi)、7 d、14 d、21 d對實驗組患者行雙下肢深靜脈床旁彩超檢查。延安大學咸陽醫(yī)院功能科床旁多普勒超聲儀，髂靜脈使用2.5～4 MHz變頻相控探頭；下肢股靜脈、腘靜脈、脛腓靜脈及小腿肌肉靜脈叢使用5～8 MHz高頻線陣探頭，部分肥胖患者或者小腿腫脹情況嚴重的患者使用4～8 MHz凸陣變頻探頭；檢查均由同一組有多年經(jīng)驗的超聲醫(yī)師進行，彩色多普勒超聲對下肢深靜脈血栓的判定標準是：①靜脈管腔不能完全被探頭壓閉；②管腔內(nèi)超聲信號為低回聲信號或無回聲信號；③存在血栓的靜脈內(nèi)不能探測到血流信號或僅探測到少量血流信號；④脈沖式多普勒超聲檢查顯示無血流信號或信號頻譜不隨呼吸運動的變化而變化。

二、結(jié)果

根據(jù)是否合并深靜脈血栓，將患者分為深靜脈血栓組和未合并發(fā)深靜脈血栓組，其中合并深靜脈血栓的有41例，未發(fā)生深靜脈血栓的為62例。應用兩樣本t檢驗，比較入院時患者血漿D-二聚體的濃度，兩組結(jié)果無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、7 d，同時間點兩組血漿D-二聚體的濃度比較，合并深靜脈血栓組D-二聚體濃度明顯高于未合并深靜脈血栓組，有顯著性差異(P<0.05，表1)。

組別n入院時術(shù)后24h術(shù)后72h術(shù)后7d 合并血栓組410．67±0．110．81±0．50a0．97±0．48a0．98±0．42a 未合并血栓組620．55±0．160．57±0．320．62±0．200．47±0．21

aP<0.05,vs未合并血栓組.

三、討論

深靜脈血栓的概念首先由西方學者Virchow于19世紀中葉首先提出。深靜脈血栓：是血液在靜脈血管內(nèi)發(fā)生異常凝固，并聚結(jié)成小的血凝塊，導致靜脈血管管腔狹窄，以至管腔堵塞，最終導致靜脈血液回流障礙引起臨床癥狀[1]。同期有國外學者提出了靜脈血栓形成因素：血流緩慢和(或)高凝狀態(tài)和(或)血管壁損傷[2]。血流速度減慢、血液淤滯是深靜脈血栓形成的基礎，機體高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的重要促進因素，血管內(nèi)皮的損傷為靜脈血栓的形成提供場所。D-二聚體是纖溶過程中所產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物[3]。腦出血患者同時存在血液凝固性增強和繼發(fā)纖溶活性亢進[4]。

高血壓腦出血行手術(shù)治療患者因機體應激性反應，血液系統(tǒng)的促凝血酶原激酶和激活前凝血物質(zhì)大量產(chǎn)生，而開顱手術(shù)將患者推向血液高凝狀態(tài)，血液系統(tǒng)中的纖溶系統(tǒng)活性減弱[5]。腦出血患者因肢體功能障礙，肌力減退，臥床時間長，靜脈血流減慢，血液淤滯，因此易并發(fā)下肢深靜脈血栓。國內(nèi)外學者對腦出血合并神經(jīng)血栓發(fā)生率的報道相差較大。王馳仲等[6]調(diào)查提示：深靜脈血栓的發(fā)生率為21.7%；檢出率最高的年齡組為70～79歲組為28.0%；卒中合并嚴重癱瘓者深靜脈血栓發(fā)生率為25.9%。本次實驗腦出血患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率為39.8%，考慮發(fā)生率較高與手術(shù)相關。開顱手術(shù)與全身麻醉均增加下肢深靜脈血栓發(fā)生率[7]。

腦出血急性期是溶栓治療、抗凝治療的禁忌證，目前臨床工作中對腦出血合并下肢深靜脈血栓尚無安全有效的治療方法。加強對深靜脈血栓早期診斷的研究，給予及時的預防治療更具有臨床意義。通過本實驗得出檢測外周血中D-二聚體濃度的變化可作為高血壓腦出血合并下肢深靜脈血栓的預測與早期診斷重要指標。

1RATHBUN S. Cardiology patient pages. The Surgeon General's call to action to prevent deep vein thrombosis and pulinonary embolism [J]. Circulation, 2009, 119(15): 480-482.

2TODD J W, FRISBIE J H, ROSSIER A B, et al. Deep venous tlirombosis in acute spinal cord injury: a comparision of 1251 febrinoge leg scanning, impedance plethysmography andvenography [J]. Paraplegia, 1976, 14(1): 50-57.

3李瑋, 王縛鯤, 安黎云. D-二聚體檢測方法及臨床應用進展 [J]. 解放軍醫(yī)藥雜志, 2013, 25(5): 80-83.

4石恩榮, 周格琛. 血漿 D-二聚體檢測的臨床應用價值 [J]. 國際檢驗醫(yī)學雜志, 2016, 37(6): 779-780.

5GEERTS W H, PINEO G F, HEIT J A, et al. Prevention of venous thromboenlbolism: the seventh ACCP conference on antithronlbotie and thrombolytic therapy [J]. Chest, 2004, 126(3 Suppl): 338-400.

6王馳仲, 趙永波. 急性腦卒中住院患者靜脈血栓栓塞性事件隊列研究 [C]. 中國康復醫(yī)學會第七次全國老年醫(yī)學與康復學術(shù)大會論文集, 2012: 179-181.

7于紅春, 楊偉. 腦出血患者下肢深靜脈血栓形成的多因素回歸分析 [J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志, 2015, 23(5): 329-331.