劉 暢 楊 燕

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045）

過敏性紫癜（HSP）是免疫性血管炎性疾病，兒童HSP以反復(fù)皮疹、腹痛等為主要表現(xiàn)，發(fā)病率逐年上升，可伴有重要臟器如肝膽、胰腺、心、腦、肺、腎等損害。既往研究顯示本病進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)胰腺炎［1-3］，重癥者?？晌＜盎純荷１静∥麽t(yī)常采取激素進(jìn)行治療，具有一定臨床療效，但可能出現(xiàn)副作用。筆者根據(jù)中醫(yī)辨證論治方法，臨床在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用清熱利濕中藥治療，取得一定療效，降低了轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y胰腺炎發(fā)生率及死亡率。HSP臨床癥狀以濕熱證相關(guān)癥狀表現(xiàn)為主的這類患兒，運用中醫(yī)辨證論治的方法選用清熱利濕自擬方劑，對癥治療療效確切。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所有病例符合西醫(yī)診斷《兒童過敏性紫癜循證診治建議》［4］中HSP和《過敏性紫癜中醫(yī)診療指南》［5］中的濕熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除合并嚴(yán)重的心肺疾病、血液系統(tǒng)疾病或腫瘤、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌及遺傳代謝性等疾病的患兒。

1.2 臨床資料 選取2016年5月至2017年6月本院門診確診并收治住院治療的64例HSP（濕熱證）伴胰酶升高患兒作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為治療組與對照組各32例。對照組男性15例，女性17 例；年齡 3～17 歲，平均（7.84±3.15）歲；病程 1～30 d，平均（12.43±5.27）d。 治療組男性 16例，女性 16例；年齡 4～17 歲，平均（8.84±2.46）歲；病程 1～31 d，平均（15.73±7.62）d。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患兒均給予注射用甲強龍靜滴，初起最大量予4 mg/（kg·d），并根據(jù)患兒病情逐漸減量。 如伴隨消化道出血，予酚磺乙胺 10mg/（kg·d），每日1次靜滴。對照組在此基礎(chǔ)上加用清熱利濕自擬方：青黛 3 g，紫草 10 g，茵陳 10 g，薏苡仁 10 g，白及 10 g，敗醬草 10 g，赤芍 10 g，黃芩 6 g，大黃 9 g，枳實 6 g。每日1劑，水煎，分早晚2次口服，14 d后進(jìn)行療效評估。伴發(fā)熱明顯加竹葉10 g，生石膏15 g；伴腹痛明顯加虎杖10 g，延胡索10 g，荔枝核10 g；伴嚴(yán)重皮膚紫癜加白鮮皮10 g，地膚子15 g；伴消化道出血加地榆炭10 g，槐花6 g。以上服藥劑量為9歲以上兒童治療劑量，9歲以上兒童治療劑量在此基礎(chǔ)上減半進(jìn)行治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患兒治療前后脂肪酶、淀粉酶變化情況；腹部B超胰腺形態(tài)、腸壁受累情況；皮疹情況，伴隨癥狀嘔吐、腹脹，進(jìn)食情況及舌苔情況。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［4-5］對兩組患兒皮疹、腹痛、消化道出血情況，治療前后的血脂肪酶、淀粉酶、腹部B超腸壁厚度、中醫(yī)證候表現(xiàn)記錄并評分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］（第3 版）及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］中關(guān)于過敏性紫癜的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。臨床痊愈：皮疹、腹痛、消化道出血及消化道相關(guān)癥狀消失，胰酶降至正常，腹部超聲提示胰腺形態(tài)正常，腸壁無腫脹，積分減少≥90%。顯效：相關(guān)癥狀好轉(zhuǎn)，胰酶較前明顯下降，腹部超聲提示胰腺形態(tài)正常，腸壁腫脹明顯好轉(zhuǎn)，積分減少≥70%且＜90%。有效：相關(guān)癥狀好轉(zhuǎn)，胰酶較前下降，腹部超聲提示胰腺形態(tài)正常，腸壁腫脹較前好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%且＜70%。無效：相關(guān)癥狀無好轉(zhuǎn)，胰酶較前下降不明顯或升高，腹部超聲提示胰腺受累，腸壁腫脹較前無好轉(zhuǎn)或加重，積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，各組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗，組間樣本比較用獨立t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結(jié)果示治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組患兒治療前后胰酶水平比較 見表2。結(jié)果示兩組治療后脂肪酶、淀粉酶與治療前比較均下降（P＜0.05）。治療組與對照組比較脂肪酶水平下降明顯（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組患兒治療前后血清脂肪酶、淀粉酶比較（U/g，±s）

表2 兩組患兒治療前后血清脂肪酶、淀粉酶比較（U/g，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.3 兩組患兒治療前后證候積分比較 見表3。結(jié)果示兩組治療后與治療前比較皮疹、腹痛、進(jìn)食情況、腹脹、胰酶水平、腸壁情況、舌苔、腹部B超及總積分水平均改善（P＜0.05）；與對照組比較，治療組胰酶水平、總分改善更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組患兒治療前后積分比較（分，±s）

表3 兩組患兒治療前后積分比較（分，±s）

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3 討 論

HSP病理基礎(chǔ)是廣泛的毛細(xì)血管及小動脈的無菌性炎癥，胰腺血管豐富，因此容易受累。既往有報道指出本病可出現(xiàn)胰腺炎的并發(fā)癥，關(guān)于急性胰腺炎的診斷，需結(jié)合典型的癥狀、胰酶升高的程度和影像學(xué)檢查結(jié)果［8］，同時評估胰腺CT或核磁等檢查對了解胰腺受損情況的必要性。對胰腺炎患兒的治療一般使用生長抑素，但胰酶升高并非使用這類藥物的指征，總結(jié)發(fā)現(xiàn)全部患兒均未使用該類藥物，病情也能得到控制，因此本病引起的胰酶升高的機制可能有所不同，考慮與免疫損傷，血管通透性改變，血管內(nèi)活性物質(zhì)釋放異常，導(dǎo)致胰酶活性升高或代謝通路異常有關(guān)。

小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，因調(diào)護(hù)不當(dāng)、勞累過度，飲食不節(jié)、進(jìn)食生冷油膩等，脾胃之氣受損，不能運化精微，濕邪困脾，蘊濕生熱，而致本病。結(jié)合中醫(yī)理論與既往報道，本病應(yīng)重視濕邪在病程中的作用［9-10］，治療以清熱利濕為主。自擬方中青黛味咸，性寒，歸肝經(jīng)，具有清熱涼血解毒之效?！侗静萁?jīng)疏》論述其可用于各種出血癥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究其主要成分靛玉紅具有抗癌作用，其機制可能與提高機體免疫能力有關(guān)，此外有關(guān)它的動物實驗研究顯示其可以影響潰瘍性結(jié)腸炎大鼠血清白細(xì)胞介素的水平，降低白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，升高白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平［11］。 紫草味甘咸，性寒，歸心肝經(jīng)，具有涼血活血，解毒透疹之功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究其具有抗炎、增強免疫力藥理作用，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性哮喘、腫瘤等疾病均有免疫調(diào)節(jié)作用［12］。此外，茵陳促白細(xì)胞數(shù)量增加［13］，穩(wěn)定胰腺細(xì)胞器功能，保護(hù)胰腺組織結(jié)構(gòu)，黃芩減輕脂質(zhì)過氧化，具有抗炎、抑制免疫作用［14］，敗醬草的主要成分齊墩果酸或常春藤皂甙元有抑菌作用，赤芍有較強抗內(nèi)毒素作用［15］，可清除血清炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-6 等，大黃可促進(jìn)腸蠕動［16］，抑制和改善消化酶的分泌，解除Oddi括約肌痙攣，促進(jìn)胰酶排泄，枳實可促進(jìn)胃腸排空，有一定的抗菌作用［17］。本方中藥有改善胰腺微循環(huán)、抑制或清除炎癥介質(zhì)、抑制腸道細(xì)菌生長、保持腸道微生態(tài)平衡、排泄內(nèi)毒素、增強腸黏膜屏障作用、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境的作用［18-19］，聯(lián)合激素治療HSP濕熱證伴胰酶升高的病例可能在減輕癥狀、防止病情進(jìn)展，提高治愈率等方面有更積極的作用。因此，應(yīng)重視加強對本病濕熱機制的認(rèn)識，提高中醫(yī)辨證施治水平，進(jìn)一步探究兒童HSP伴胰酶升高時，從濕熱論治對本病治療及預(yù)后的相關(guān)性。

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