程邵洪　郭小平

[摘 要] 目的：探討依托咪酯不同輸注速度及給藥方式對(duì)全麻誘導(dǎo)期肌陣攣的影響。方法：選擇擇期全身麻醉手術(shù)治療的患者120例，隨機(jī)分為A、B、C、D4組，均采用依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。A組患者采用靶控輸注，濃度為0.5ug/ml；B、C、D 3組患者采用微量輸注泵恒速輸注，速度分別為0.9mg.kg-1.min-1 、0.45mg.kg-1.min-1、0.23mg.kg-1.min-1，總劑量為0.3mg/kg。觀察4組患者麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管時(shí)（T2）、氣管插管后1min（T3）、氣管插管后3min（T4）、氣管插管后5min（T5）患者腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）及生命體征（HR、SBP、DBP）的變化，并統(tǒng)計(jì)所有患者肌陣攣發(fā)生的情況、意識(shí)消失、麻醉蘇醒期情況。結(jié)果：B組患者T2～T5的HR、SBP、DBP明顯低于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，C組患者T2～T5時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP、DBP與A組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，D組患者T2～T5時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP、DBP明顯高于A、B、C三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；A、C兩組患者肌陣攣的發(fā)生情況相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B、D兩組肌陣攣的發(fā)生率明顯高于A、C兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；A組患者意識(shí)消失時(shí)間明顯低于B、C、D組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，4組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：靶控輸注依托咪酯和以適當(dāng)速度恒速輸注依托咪酯均可保證患者麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)并減少肌陣攣的發(fā)生，其中0.45mg.kg-1.min-1的輸注速度與靶控輸注方式效果相當(dāng)。

[關(guān)鍵詞] 依托咪酯；靶控輸注；恒速輸注；給藥速度；肌陣攣

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）05-073-03

DOI：10.11876/mimt201705030

依托咪酯是一種廣泛應(yīng)用于臨床的非巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥，具有起效快、對(duì)呼吸循環(huán)影響小等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。依托咪酯在麻醉誘導(dǎo)期間容易引起肌陣攣，不僅會(huì)增加患者的耗氧量，引起電解質(zhì)紊亂、增加患者反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)影響患者生命體征監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性[3]。降低依托咪酯肌陣攣的發(fā)生率具有重要的臨床意義，因此本研究將探討依托咪酯不同輸注速度及給藥方式對(duì)全麻誘導(dǎo)期肌陣攣的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期全身麻醉手術(shù)治療的患者120例，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，隨機(jī)分為A、B、C、D4組，每組各30例。排除嚴(yán)重心肺功能疾病、肝腎功能異常、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、長(zhǎng)期服用阿片類及苯二氮卓類藥物的患者。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。4組患者一般情況（年齡、性別比、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間）相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4組患者均采用依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。A組患者采用靶控輸注，濃度為0.5ug/ml；B、C、D三組患者采用微量輸注泵恒速輸注，速度分別為0.9mg.kg-1.min-1 、0.45mg.kg-1.min-1、0.23mg.kg-1.min-1，總劑量為0.3mg/kg?；颊呷胨笥枋娣姨?.3ug/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，3分鐘后行氣管插管機(jī)械通氣。

1.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)分析

觀察4組患者麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管時(shí)（T2）、氣管插管后1min（T3）、氣管插管后3min（T4）、氣管插管后5min（T5）患者腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）及生命體征（HR、SBP、DBP）的變化，并統(tǒng)計(jì)所有患者肌陣攣發(fā)生的情況、意識(shí)消失、麻醉蘇醒期情況。肌陣攣程度分級(jí)情況如下：0級(jí)：無肌陣攣；1級(jí)：輕度肌陣攣（手指等肢體某一部分微小運(yùn)動(dòng)）；2級(jí)：中度肌陣攣（兩塊不同肌肉或肌肉群的輕微運(yùn)動(dòng)）；重度肌陣攣（兩塊或者更多肌肉的強(qiáng)烈收縮）。0級(jí)為肌陣攣隱形，1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)為肌陣攣陽性。

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用方差分析，劑量資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組不同時(shí)間點(diǎn)BIS值和生命體征的變化

4組患者T1時(shí)點(diǎn)四個(gè)指標(biāo)以及T2～T5時(shí)刻的BIS值相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組患者T2～T5的HR、SBP、DBP明顯低于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，C組患者T2～T5時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP、DBP與A組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，D組患者T2～T5時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP、DBP明顯高于A、B、C三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，

2.2 4組患者肌陣攣發(fā)生情況比較

A、C兩組患者肌陣攣的發(fā)生情況相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B、D兩組患者肌陣攣的發(fā)生率明顯高于A、C兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，B、D兩組肌陣攣發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 4組患者意識(shí)消失時(shí)間及蘇醒期情況的比較

A組患者意識(shí)消失時(shí)間明顯低于B、C、D組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，4組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3 討論

依托咪酯由于起效快、作用時(shí)間短、對(duì)患者生命體征影響小等優(yōu)點(diǎn)而廣泛用于臨床麻醉，尤其是合并多種疾病的老年患者[4-5]。但其全麻誘導(dǎo)期間易導(dǎo)致肌陣攣發(fā)生，不僅會(huì)影響患者圍術(shù)期的舒適及安全也限制了依托咪酯的臨床應(yīng)用[6]。其導(dǎo)致肌陣攣的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確。有推論表明依托咪酯通過激動(dòng)r-氨基丁酸受體而使支配骨骼肌神經(jīng)的敏感性增強(qiáng)，進(jìn)而誘發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)引起肌陣攣[7]，也有推論表明肌陣攣的發(fā)生和大腦皮質(zhì)受抑制而皮質(zhì)下機(jī)構(gòu)脫抑制有關(guān)，依托咪酯還可以通過競(jìng)爭(zhēng)性的抑制內(nèi)源性多巴胺受體而產(chǎn)生肌陣攣[8]。有研究表明依托咪酯誘發(fā)的肌陣攣與注藥速度呈正相關(guān)且呈劑量依賴性[9]。依托咪酯的藥物代謝動(dòng)力學(xué)符合三室開放模型[10]，因而本研究將探討依托咪酯不同速度恒速輸注及靶控輸注對(duì)全麻誘導(dǎo)期的影響。endprint

本研究數(shù)據(jù)表明不同輸注速度及輸注方式不會(huì)影響患者BIS的變化以及麻醉蘇醒情況。A組患者意識(shí)消失時(shí)間明顯低于B、C、D組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是由于靶控輸注以血漿藥物濃度為基礎(chǔ)來調(diào)整藥物輸注速度，采用靶控輸注能更好的維持有效的血藥濃度，因而麻醉誘導(dǎo)時(shí)間更短[11-12]。T2～T5時(shí)間點(diǎn)4組患者生命體征組間比較結(jié)果，表明靶控輸注可快速達(dá)到麻醉誘導(dǎo)深度，維持合適的血漿藥物濃度，減輕患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，并能根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)整血漿藥物濃度，具有良好的安全性和可控性[13-14]。而恒速靜脈輸注由于其血漿藥物濃度難以維持，麻醉誘導(dǎo)期平穩(wěn)性差，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響大[15]，B組患者輸注輸注速度過快，患者血漿藥物濃度過大，抑制患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，因而心率、血壓下降，D組患者輸注速度過慢，血漿藥物濃度過低，不足以抑制插管過程中的應(yīng)激反應(yīng)，因而血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大。而C組患者以合適的速度輸注，可達(dá)到合適的血藥濃度，可抑制插管應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，且A、C組患者肌陣攣的發(fā)生率較B、D組低，表明靶控輸注和適當(dāng)降低輸注速度，均可降低肌陣攣的發(fā)生率，這可能和二者均可維持適當(dāng)?shù)难獫{藥物濃度，減低了黑質(zhì)及紋狀體等部位的依托咪酯，進(jìn)而減少了多巴胺受體的抑制有關(guān)[16]。

綜上所述，靶控輸注依托咪酯和以適當(dāng)速度恒速輸注依托咪酯均可保證患者麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)并減少肌陣攣的發(fā)生，其中0.45mg.kg-1.min-1的輸注速度與靶控輸注方式效果相當(dāng)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Nooraci N， Solhpour A， Mohajerani SA. Priming with atracurium effciently suppresses etomidate-induced myoclonus[J]. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2013，51（4）：145-148.

[2] Isitemiz I， Uzman S， Toptas M， et al. Prevention of etomidate-induced myoclonus： witch is superior： fentanyl， midazolam， or a combination？ A retrospective comparative study[J]. Med Sci Monit. 2014，16（20）：262-267.

[3] He L， Ding Y， Chen H， et al. Dezacine pretreatment prevents myoclonus induced by etomidate： a randomized， double-blinded controlled trial[J]. J Anesth， 2015，29（1）：143-145.

[4] Shen XC， Ao X， Cao Y， et al. Etomidate-remifentanil is more suitable for monitored anesthesia care during gastroscopy in older patients than propofol-remifentanil [J].Med Sci Monit， 2015，1（21）：1-8.

[5] Luan HF， Zhao ZB， Feng JY， et al. Prevention of etomidate-induced myoclonus during anesthetic induction by pretreatment with dexmedetomidine[J].Braz J Med Biol Res， 2015，48（2）：186-190.

[6] Yu D， Chai W， Sun X. Emergence agitation in adults： risk factors in 2000 patients[J]. Can J Anaesth， 2010，（9）：843-848.

[7] Gultop F， Akkaya T， Bedirli N， et al. Lidocaine pretreatment reduces the frequency and severity of myoclonus induced by etomidate[J]. J Anesth， 2010，24（2）：300-302.

[8] Nyman Y， Von HK， Ritzmo C， et al. effect of a small priming dose on myoclonic movements afterintravenous anaesthesia induction with etomidate-lipuro in children[J]. Br J Anaesth， 2011，107（2）：225-228.

[9] Un B， Ceyhan D， Yelken B. Prevention of etomidate-related myoclonus in anesthetic induction by pretreatment with magnesium[J]. J Res Med Sci， 2011，16（11）：1490-1494.

[10] Ri HS， Shin SW， Kim TK， et al. The proper effect site concentration of remifentanil for prevention of myoelonus after etomidate injection[J]. Korean J Anestheiol， 2013，64（1）：12-18.endprint

[11] He L， Ding Y， Chen H， et al. Bubutprpanol pretreatment prevents myoclonus induced by etomidate： a randomized ， double-blind， controlled clinical trial[J]. Swiss MED wkly， 2014，15（144）：140-142.

[12] He L， Ding Y， Chen H， et al. Dezocine pretreatment prevents myoclonus induced by etomidate： a randomized， double-blinded controlled trial[J]. J Anesth， 2015，29（1）：143-145.

[13] Lu Z， Fang J， Zhu J， et al. Intravenous dezocine pretreatment reduces the incidence and intensity of myoclonus induced by etomidate[J]. J Anesth， 2014，28（6）：113-119.

[14] Isitemiz I， Uzman S， Toptac M， et al. Prevention of etomdate induced myoclonus： which is superior： fentanyl， midazolam， or a combination？ A terospective comparative study[J]. Med Sci Monit， 2014， 20（2）：262-267.

[15] Flynn， G， Shehabi Y. Procon debate： is etomidate safe in hemodynamically unstable critically ill patients[J]. Crit Care， 2012，16（6）：227-232.

[16] Ri HS， Shin SW， Kim TK， et al. The proper effect site concentration of remifentanil for prevention of myoclonus after etomidate injection[J]. Korean J， 2011，61（3）：127-132.endprint