汪濤　李榮

[摘 要] 目的：探討腹腔鏡手術(shù)中順式阿曲庫銨不同輸入方式對肌松深度的影響。方法：擬在我院擇期行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)患者86例，隨機(jī)分為兩組：A組（n=42）和B組（n=44）。兩組患者均采用相同的麻醉藥物進(jìn)行誘導(dǎo)插管并采用肌松監(jiān)測儀進(jìn)行肌松監(jiān)測，當(dāng)四個(gè)成串刺激（train-of-four stimulation， TOF）T1恢復(fù)到10%時(shí)A組采用微量輸注泵持續(xù)泵注順式阿曲庫銨0.2mg.kg-1.h-1，B組間斷追加順式阿曲庫銨0.05mg/kg，兩組均維持T1≤10%。記錄兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、順式阿曲庫銨使用時(shí)間、順式阿曲庫銨單位時(shí)間使用量，統(tǒng)計(jì)停藥后兩組患者T4/T1比值恢復(fù)至0.7（T1）和0.9（T2）的時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（T3）、持續(xù)抬頭5s時(shí)間（T4），兩組患者手術(shù)開始時(shí)（t1）、術(shù)中1h（t2）、術(shù)中2h（t3）、關(guān)腹時(shí)（t4）肌肉松弛的滿意程度以及拔除氣管導(dǎo)管后氣道不良反應(yīng)。結(jié)果：兩組患者一般資料、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、順式阿曲庫銨使用時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（T3）和持續(xù)抬頭5s時(shí)間 （T4） 以及兩組患者拔管后不良反應(yīng)發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；A組患者順式阿曲庫銨單位時(shí)間的用量明顯高于B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；A組患者T4/T1比值恢復(fù)至0.7（T1）和0.9（T2）的時(shí)間明顯長于B組患者且A組患者t1-t3時(shí)間點(diǎn)肌松滿意程度明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)中持續(xù)輸注順式阿曲庫銨雖然使用量較大、停藥后肌松恢復(fù)時(shí)間長，但術(shù)中肌松滿意程度高且術(shù)后肌松殘余無明顯影響。

[關(guān)鍵詞] 順式阿曲庫銨；肌松深度；腹腔鏡手術(shù)

中圖分類號：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-071-03

DOI：10.11876/mimt201705029

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松是全身麻醉的三大要素[1-2]。良好的肌松條件不僅可以為手術(shù)醫(yī)師提供更好的手術(shù)視野，同時(shí)可以減少患者肌肉組織損傷[3]。順式阿曲庫銨是一種非去極化肌松藥，由于其肌松效果強(qiáng)，心血管不良反應(yīng)少且不釋放組胺而廣泛應(yīng)用于臨床麻醉[4-5]。有關(guān)非去極化肌松藥間斷輸注和持續(xù)輸注維持肌松深度的研究尚存在爭議[6]，順式阿曲庫銨不同輸注方式用于腹腔鏡手術(shù)中的研究尚少，因此本研究將探討腹腔鏡手術(shù)中順式阿曲庫銨不同輸入方式對肌松深度的影響，為腹腔鏡手術(shù)中肌松藥的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月—2015年6月擬在我院擇期行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)患者86例，ASA I～I(xiàn)I級，年齡45～65歲，隨機(jī)分為兩組：A組（靜脈持續(xù)泵注，n=42）和B組（間斷追加組，n=44），兩組患者年齡、性別比、身高、體重相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除有神經(jīng)肌肉疾病、肝腎功能異常、有嚴(yán)重心肺疾病而無法耐受麻醉手術(shù)的患者。所有患者術(shù)前均未使用過影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)或代謝的藥物。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、地佐辛5mg、芬太尼5ug/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，可視喉鏡輔助下經(jīng)口氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，兩組均采用全憑靜脈麻醉方法維持麻醉：丙泊酚4～12mg.kg-1.h-1、右美托咪定0.4～0.7ug.kg-1.min-1、瑞芬太尼0.05-2ug·kg-1·min-1。以肌松監(jiān)測儀進(jìn)行肌松監(jiān)測，刺激方式為四個(gè)成串刺激（train-of-four stimulation， TOF），單刺激頻率為2Hz，電流強(qiáng)度為60mA，持續(xù)時(shí)間為0.2ms，間隔為20s。當(dāng)T1恢復(fù)到10%時(shí)A組采用微量輸注泵持續(xù)泵注順式阿曲庫銨0.2mg.kg-1.h-1，B組患者間斷追加順式阿曲庫銨0.05mg/kg，兩組均維持T1≤10%。兩組患者均于手術(shù)結(jié)束前20min停藥并給予地佐辛5mg，術(shù)畢不使用肌松拮抗藥，待患者自主呼吸、咳嗽反應(yīng)恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、順式阿曲庫銨使用時(shí)間、順式阿曲庫銨使用總量，統(tǒng)計(jì)停藥后兩組患者T4/T1比值恢復(fù)至0.7（T1）和0.9（T2）的時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（T3）、持續(xù)抬頭5s時(shí)間（T4），兩組患者手術(shù)開始時(shí)（t1）、術(shù)中1h（t2）、術(shù)中2h（t3）、關(guān)腹時(shí)（t4）肌肉松弛的滿意程度（0～10分）以及拔除氣管導(dǎo)管后氣道不良反應(yīng)的發(fā)生情況。數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及肌松藥的使用情況比較

兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、順式阿曲庫銨使用時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，但A組患者順式阿曲庫銨單位時(shí)間的用量明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 肌松恢復(fù)時(shí)間及術(shù)中肌松滿意程度比較

A組患者T4/T1比值恢復(fù)至0.7（T1）和0.9（T2）的時(shí)間明顯長于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，但自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（T3）和持續(xù)抬頭5s時(shí)間（T4）相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且A組患者t1～t3時(shí)間點(diǎn)肌松滿意程度明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.3 拔管后不良反應(yīng)的發(fā)生情況

A組低氧血癥2例，呼吸困難2例；B組低氧血癥、呼吸困難1例。均未出現(xiàn)肺不張、肺炎，發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

3 討論

順式阿曲庫銨是一種中效的非去極化肌松藥，其代謝不依賴于肝腎，通過Hoffman消除，起效快、作用強(qiáng)、無組胺釋放作用且其代謝產(chǎn)物無肌松作用，對心血管的影響小[7-8]。目前有關(guān)順式阿曲庫銨給藥方式的研究觀點(diǎn)各異[9]，有研究認(rèn)為持續(xù)輸注順式阿曲庫銨會(huì)引起肌松恢復(fù)時(shí)間延長，也有研究表明不同的輸注方式對肌松恢復(fù)并無影響[10]。腹腔鏡手術(shù)中良好的肌松不僅可以減少患者的腹內(nèi)壓力，而且可以提供更好的手術(shù)野、減少氣腹壓力對肌肉組織的損傷[11]。endprint

采用肌松監(jiān)測儀對患者進(jìn)行肌松監(jiān)測時(shí)可選用不同的電刺激方式，有單次顫搐刺激、強(qiáng)直刺激、四個(gè)成串刺激、強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)和雙重爆發(fā)刺激[12-13]。四個(gè)成串刺激（TOF）是目前臨床上使用最廣的刺激方式，可對神經(jīng)肌肉阻滯進(jìn)行動(dòng)態(tài)、持續(xù)監(jiān)測[14]。通常T4/T1值恢復(fù)至0.7作為神經(jīng)肌肉傳遞功能恢復(fù)指標(biāo)或者作為氣管導(dǎo)管拔出指征[15]。但有研究表明，當(dāng)TOF恢復(fù)至70%時(shí)仍有部分患者不能抬頭、握拳、用力咬合門齒等，不能僅依靠TOF來判斷肌松恢復(fù)，因而本研究中加用了5秒抬頭試驗(yàn)來檢測患者呼吸功能是否基本恢復(fù)、氣道保護(hù)功能是否恢復(fù)正常，防止拔管后氣道梗阻和誤吸的發(fā)生[16]。

本研究中自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（T3）和持續(xù)抬頭5s時(shí)間 （T4） 以及兩組患者拔管后不良反應(yīng)（低氧血癥、呼吸困難、肺不張、肺炎）的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，表明兩中輸注方式均具有良好的安全性，均不影響患者自主呼吸恢復(fù)和神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)。A組患者T4/T1比值恢復(fù)至0.7（T1）和0.9（T2）的時(shí)間明顯長于B組患者，這可能是由于停藥時(shí)A組患者的血藥濃度高于B組，因而肌松恢復(fù)時(shí)間長。但A組患者t1～t3時(shí)間點(diǎn)肌松滿意程度明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)中持續(xù)輸注順式阿曲庫銨雖然使用量較大、停藥后肌松恢復(fù)時(shí)間長，但術(shù)中肌松滿意程度高且術(shù)后肌松殘余無明顯影響。

參 考 文 獻(xiàn)

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