朱麗娜, 謝寶杰, 王秋香, 李智崗

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 放射科, 河北 石家莊, 050011)

CT在肝癌介入治療術(shù)后療效評(píng)價(jià)中的價(jià)值

朱麗娜, 謝寶杰, 王秋香, 李智崗

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 放射科, 河北 石家莊, 050011)

體層攝影術(shù); X線計(jì)算機(jī); 肝癌; 肝動(dòng)脈化療栓塞

原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌(HCC)在消化系統(tǒng)腫瘤中十分常見，由于其具有早期癥狀不典型、較高的惡性程度、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，等患者就診時(shí)往往已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，死亡率較高。除外科手術(shù)切除外，介入治療方法中的經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)因其安全性較高、微創(chuàng)和可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療不可切除肝癌的首選方法[1]。甲胎蛋白(AFP)是輔助診斷原發(fā)性肝癌的一個(gè)特異指標(biāo)。相關(guān)研究[2-3]表明, AFP應(yīng)答還可作為預(yù)測(cè)肝癌治療療效的指標(biāo)。本研究采用MSCT平掃加增強(qiáng)三期掃描觀察原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌TACE術(shù)后病灶影像特點(diǎn)并與臨床AFP水平對(duì)照，探討MSCT對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌介入治療療效評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2017年2月期間確診原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌并于本院介入科行TACE治療的患者100例。其中，有7例患者4周后復(fù)查時(shí)失訪，入組病例共93例。男53例，女40例，年齡52～67歲，平均年齡(62.8±5.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): 均由高年資副主任醫(yī)師以上職稱者行TACE; 肝臟內(nèi)瘤體數(shù)≤5個(gè); 均行DSA確診為肝動(dòng)脈供血或肝動(dòng)脈門靜脈雙重供血; 術(shù)前3 d與術(shù)后4周均行MSCT肝臟平掃加三期增強(qiáng)掃描，且使用CT機(jī)為同一CT; 術(shù)前3 d與術(shù)后4周均測(cè)血清AFP值，且術(shù)前AFP陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn): DSA診斷為門靜脈供血; 惡液質(zhì)患者; 對(duì)碘劑過(guò)敏者; 彌漫型肝癌患者; 術(shù)前AFP檢測(cè)陰性; 術(shù)前化驗(yàn)肝功能差及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng); 肝癌門脈侵犯者。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描方法: 所有病例均行CT平掃加增強(qiáng)掃描，掃描范圍包含膈下至雙側(cè)髂前上棘連線水平。MSCT掃描方法: ① 平掃: 所有患者檢查當(dāng)日空腹，掃描之前口服清水800～1 000 mL, 取仰臥位。具體掃描參數(shù): 管電壓120 kV, 電流250m As, 層厚5 mm, 層間距5 mm, 螺距1.0, 矩陣為512×512。② 增強(qiáng): 所有患者均行動(dòng)脈期、門脈期及延遲期三期增強(qiáng)掃描，使用的造影劑為碘海醇注射液，經(jīng)肘靜脈高壓注射器注入，注射速率3.5 mL/s, 劑量80～100 mL, 延遲掃描時(shí)間分別為肝動(dòng)脈期25 s, 門脈期60 s, 延遲期120 s。掃描所得原始圖像傳送到工作站進(jìn)行相關(guān)后處理。

1.2.2 介入治療方法: 采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺入路，在DSA下將導(dǎo)管超選擇插至腫瘤的供血?jiǎng)用}，灌注化療藥物和超液化碘油，化療藥物含有卡鉑300 mg、表阿霉素50 mg等。再用明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}后后復(fù)查DSA造影劑，造影時(shí)腫瘤染色基本消失，此時(shí)手術(shù)結(jié)束并拔管，壓迫穿刺區(qū)域止血，然后加壓包扎專人送回病房。

1.3 血清AFP測(cè)定

采用放射免疫分析方法，所有病例術(shù)前3 d與術(shù)后4周均清晨空腹抽取靜脈血測(cè)定，該化驗(yàn)需在CT掃描之前完成。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，將甲胎蛋白應(yīng)答(AFP-R)定義為TACE術(shù)后4～6周AFP值較術(shù)前至少降低20%, 反之，則定義為甲胎蛋白非應(yīng)答(AFP-NR)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由2名10年以上工作經(jīng)驗(yàn)放射醫(yī)師共同閱片，觀察并測(cè)量病灶大小、形態(tài)、強(qiáng)化方式、是否存在瘤栓、有無(wú)新發(fā)病灶、術(shù)后瘤體內(nèi)碘油沉積情況等相關(guān)影像表現(xiàn)。重點(diǎn)對(duì)TACE術(shù)后肝癌瘤體大小的變化、病灶內(nèi)碘油沉積情況、病灶強(qiáng)化方式尤其病灶中央碘油未沉積低密度區(qū)的強(qiáng)化情況等進(jìn)行詳細(xì)觀察與記錄，并依據(jù)日本學(xué)者[4]對(duì)肝癌病灶內(nèi)碘油的沉積分型(完全型、缺損型、簇集型與稀少型)進(jìn)行分型，有意見分歧時(shí)，通過(guò)討論達(dá)成一致。

TACE療效評(píng)價(jià)采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)，將治療效果分為完全緩解(CR), 指所有靶病灶增強(qiáng)掃描時(shí)動(dòng)脈期未見強(qiáng)化; 部分緩解(PR), 指所有目標(biāo)瘤灶的長(zhǎng)徑總和減少大于等于30%; 穩(wěn)定(SD), 指瘤灶的變化情況介于PR和PD; 進(jìn)展(PD), 指所有目標(biāo)病灶的長(zhǎng)徑總和增加≥20%, 并且長(zhǎng)徑總和增加的絕對(duì)值>5 mm, 或是出現(xiàn)新發(fā)病灶。CR、PR、SD總稱為臨床獲益(CB)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì), 2組或多組構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間列聯(lián)系數(shù)選擇Pearson列聯(lián)系數(shù)Cp, 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌TACE術(shù)后碘油沉積 MSCT分型與療效的關(guān)聯(lián)性

本組93例肝癌TACE術(shù)后完全型51例，缺損型22例，簇集型16例，稀少型4例。TACE后療效評(píng)定為CR者18例, PR者35例, SD者17例, PD者23例。MSCT分型與療效存在關(guān)聯(lián)性(P<0.05), 即不同的碘油沉積MSCT分型具有不同的療效，完全型療效最好，具有較高的CB率(44/51), 稀少型療效最差, CB率最低(1/4), 且碘油沉積的CT分型與mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的療效之間存在正相關(guān) ,Cp為0.39, 見表1。

表1 HCC介入治療后MSCT分型與療效關(guān)聯(lián)性分析

2.2 AFP-R組與AFP-NR組構(gòu)成比比較

依據(jù)AFP應(yīng)答情況，將入組病例分為AFP-R組71例, AFP-NR組22例。2組病例CR、PR、SD、PD構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, AFP-R組CB率(60/71)顯著高于非應(yīng)答組(10/22), (P<0.05), 見表2。

表2 AFP-R組與AFP-NR組療效構(gòu)成比比較

3 討 論

肝癌在中國(guó)發(fā)病率占到惡性腫瘤的第3位，死亡率居第2位，據(jù)估計(jì)中國(guó)原發(fā)性肝癌的發(fā)病人數(shù)占世界肝癌人數(shù)的一半以上[5]。介入治療源于日本學(xué)者將碘油作為栓塞劑經(jīng)肝動(dòng)脈注入肝臟治療肝癌，目前臨床廣泛應(yīng)用的TACE實(shí)際是TAI(經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注化療)與TAE(經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù))的結(jié)合。其主要機(jī)制為正常肝組織的血供主要為門靜脈供血，而肝癌組織的血供絕大多數(shù)為肝動(dòng)脈供血，將導(dǎo)管超選擇性插入腫瘤供血?jiǎng)用}后，抗腫瘤藥物可以高濃度聚集在瘤灶內(nèi)，起到殺死癌細(xì)胞，而且不損傷正常細(xì)胞的作用。因肝癌組織缺乏正常肝組織存在的可吞噬碘油的kupffuer細(xì)胞，因此碘油可以選擇性地進(jìn)入肝癌組織并滯留其內(nèi)，這樣不僅可以起到選擇性栓塞作用，即只阻斷腫瘤供血?jiǎng)用}，而不傷及正常肝組織供血，而且碘油作為化療藥物的載體將化療藥物攜帶進(jìn)入肝癌病灶內(nèi)[6-7], 可以起到持續(xù)高濃度的殺死癌細(xì)胞的作用。由此原理可知，TACE對(duì)肝癌組織為肝動(dòng)脈供血或肝動(dòng)脈門靜脈雙重供血具有較好的療效，對(duì)于單純的門脈供血效果差，因此本研究只選擇肝動(dòng)脈供血或雙重[8-10]供血進(jìn)行研究探討。

既往經(jīng)驗(yàn)[11-12]表明, TACE術(shù)后碘油沉積較好病灶介入療效好，但將CT碘油沉積分型與TACE術(shù)后療效具體統(tǒng)計(jì)分析的并無(wú)太多相關(guān)研究。本研究結(jié)論表明, HCC介入治療術(shù)后碘油沉積分型與HCC介入治療療效存在關(guān)聯(lián)，且碘油沉積呈完全型者臨床獲益率最高，稀少型者獲益率最低。所得列聯(lián)系數(shù)為中等，可能與病例選擇時(shí)的病種單一以及隨訪時(shí)間較短有關(guān)。AFP作為肝癌的腫瘤標(biāo)志物，可鑒別診斷原發(fā)性肝癌與其他肝臟疾病。同時(shí)，在介入治療術(shù)后AFP水平也可以作為對(duì)原發(fā)性肝癌的介入治療療效進(jìn)行評(píng)價(jià)的一項(xiàng)指標(biāo)。本研究中AFP應(yīng)答組臨床獲益率明顯高于非應(yīng)答組，即TACE術(shù)后AFP水平下降者療效優(yōu)于AFP水平未下降者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明術(shù)后AFP水平的監(jiān)測(cè)可以對(duì)TACE療效進(jìn)行評(píng)估。

隨著醫(yī)學(xué)影像的飛速發(fā)展，在對(duì)原發(fā)性肝癌TACE療效的評(píng)價(jià)中MSCT增強(qiáng)三期掃描起著非常重要的作用，眾多研究[13-15]已經(jīng)證明了這一點(diǎn)，本研究結(jié)論也與既往文獻(xiàn)相符。除CT三期增強(qiáng)掃描外, CTPI(CT灌注成像)亦發(fā)揮著十分重要的作用，較三期增強(qiáng)掃描有著一定優(yōu)勢(shì)[16-17], 然而CTPI存在輻射劑量高、價(jià)格昂貴等不足，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。MRI較CT存在較多優(yōu)勢(shì): 不受碘油偽影干擾，且多序列成像，易于診斷CT不容易發(fā)現(xiàn)微小的癌灶[18-20]。然而磁共振成像存在掃描時(shí)間長(zhǎng)，禁忌證較多，肝臟掃描患者需屏氣，部分患者不能配合，加上價(jià)格較高等不足，亦限制了其在臨床中的大范圍應(yīng)用[21-24]。

本研究不足之處在于選擇病例較單一嚴(yán)格，彌漫型和門脈供血型肝癌并未納入研究對(duì)象。隨訪時(shí)間較短，僅有4周，中遠(yuǎn)期療效并未進(jìn)一步評(píng)估。與肝癌介入治療療效有關(guān)的其他因素也未一并考慮。綜上所述, MSCT三期增強(qiáng)掃描對(duì)原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后療效的評(píng)價(jià)具有非常重要的意義，參照術(shù)前術(shù)后AFP水平變化情況，可以為介入科醫(yī)師提供更準(zhǔn)確的信息，易于在臨床普及，為一種相對(duì)經(jīng)濟(jì)、方便、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)方法。

[1] 王承恩, 孫成建, 解玲玲, 等. 不同影像學(xué)類型巨塊型肝癌TACE療效分析[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2014, 21(1): 1254-1258.

[2] Yu S J, Kim H, Min H, et al. Targeted proteomics predicts a sustained complete-response after transarterial chemoembolization and clinical outcomes in patients with hepatocelluar carcinoma: a prospective cohort study[J]. J Proteome Res, 2017, 16(3): 1239-1248.

[3] Kohla M A, Abu Zeid M l, Al-Warraky M, et al. Predictors of hepatic decompensation after TACE for hepatocelluar carcinoma [J]. BMJ Open Gasroenterol, 2015, 2(1): 1-9.

[4] Xie L L, Sun C J, Li X D, et al. Arterial embolization of massive hepatocellular carcinoma with lipiodol and gelatin sponge[J]. Indian J Cancer, 2014, 51(6): 49-51.

[5] 羅利英. 原發(fā)性肝癌患者肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后生活質(zhì)量與社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性研究[D]. 廣州: 南方醫(yī)科大學(xué), 2015.

[6] 程瑩瑩, 馮廣森. 36例肝癌患者介入治療效果影像因素分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2014, 11(6): 108-109.

[7] 紀(jì)昌林, 楊潤(rùn)芝, 肖紹樹. 肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療中晚期原發(fā)性的療效觀察[J]. 臨床消化病雜志, 2014, 26(1): 40-43.

[8] 丁婕, 戴旭, 蘇紅英, 等. RECIST1. 0和mRECIST在原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后療效評(píng)價(jià)中的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2014, 25(9): 623-626.

[9] 劉琦. mRECIST標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)估原發(fā)性肝癌治療療效腫瘤活性的臨床價(jià)值[D]. 廣州: 南方醫(yī)科大學(xué), 2014.

[10] 丁婕, 戴旭, 蘇紅英, 等. 療效評(píng)價(jià)的RECIST1. 0和mRECIST在原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后療效評(píng)價(jià)中的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2014, 25(9): 623-626.

[11] 王軍, 沈加林. 能譜CT在肝癌TACE應(yīng)用[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2016, 25(5): 439-442.

[12] 鄭海倫, 趙睿, 李大鵬, 等. 原發(fā)性肝癌患者介入治療前后血清異常凝血酶原和甲胎蛋白變化的意義[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 39(8): 1012-1015.

[13] 項(xiàng)昆, 趙鶴亮, 鄭昌英, 等. 16排螺旋CT和MRI對(duì)原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后病灶的療效判斷價(jià)值對(duì)比 [J]. 實(shí)用癌癥雜志, 2014, 29(10): 1315-1321.

[14] 黃偉浪. 三期增強(qiáng)CT對(duì)原發(fā)性肝癌介入術(shù)后殘癌的診斷價(jià)值[J]. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2016, 26(8): 67-68.

[15] 張輝, 徐凱, 張曉艷, 等. 動(dòng)脈晚期增強(qiáng)CT對(duì)原發(fā)性肝癌介入術(shù)后殘癌的診斷價(jià)值分析[J]. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2016, 26(8): 67-68.

[16] 遲秀婷. 全肝CT灌注成像對(duì)肝癌介入治療栓塞療效的評(píng)估[D]. 上海: 上海交通大學(xué), 2014.

[17] 遲秀婷, 沈加林, 程杰軍, 等. CT灌注成像對(duì)評(píng)估12例5 cm以下肝癌介入治療療效[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2014, 23(9): 772-776.

[18] 李舜. CT、MRI診斷原發(fā)性肝癌及評(píng)估其介入治療術(shù)后的臨床觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2015, 13(19): 79-80.

[19] 劉文村. MRI對(duì)原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后療效的評(píng)估[D]. 西寧: 青海大學(xué), 2016.

[20] 潘奇, 侯煒寰, 宦怡. 功能磁共振成像評(píng)價(jià)肝癌TACE術(shù)后療效的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 功能與分子醫(yī)學(xué)影像學(xué): 電子版, 2014, 3(2): 415-418.

[21] 周玉剛, 余成洲, 劉錫群. CT灌注成像在肝癌患者中的應(yīng)用價(jià)值研究[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2016, 22(9): 883-885.

[22] 張武, 侯艷春, 辛本磊, 等. 多層螺旋CT膈下動(dòng)脈血管成像在肝癌介入治療中的應(yīng)用[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué), 2017, 40(3): 14-16.

[23] 潘桔紅, 胡道予. 64層螺旋CT后處理技術(shù)對(duì)肝癌的診斷價(jià)值[J]. 華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 28(9): 909-912.

[24] 王慧慧, 趙心明, 郭煒, 等. 增強(qiáng)CT紋理特征在鑒別肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生與肝細(xì)胞肝癌中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 癌癥進(jìn)展, 2017, 15(5): 576-579.

R 735.7

A

1672-2353(2017)24-058-03

10.7619/jcmp.201724019

2017-07-04