涂 毅, 梁佐堂

(湖北省麻城市人民醫(yī)院1. 放射科; 2. MRI室, 湖北 麻城, 438300)

不同類型肺腺癌患者高分辨CT表現(xiàn)及病理學(xué)分析

涂 毅1, 梁佐堂2

(湖北省麻城市人民醫(yī)院1. 放射科; 2. MRI室, 湖北 麻城, 438300)

目的研究不同類型肺腺癌患者高分辨CT表現(xiàn)及病理學(xué)分析。方法選取本院收治的120例肺腺癌患者作為研究對(duì)象, 回顧性分析患者高分辨CT影像學(xué)資料。根據(jù)CT檢查結(jié)果分為浸潤(rùn)前組36例，微浸潤(rùn)腺癌(MIA)44例，浸潤(rùn)性腺癌(IAC)40例，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理確診，CT檢測(cè)圖像在術(shù)前2周內(nèi)取得。所有患者均接受聯(lián)影uCT_S-160影像檢查; 同時(shí)行手術(shù)病理診斷，由2名資深的病理醫(yī)師復(fù)閱石蠟包埋與HE染色病理切片，針對(duì)分型難度較大的病理可由2名醫(yī)師討論后決定。觀察3組患者肺腺癌病灶位置、病理結(jié)果，比較浸潤(rùn)前組患者的不典型腺瘤樣增生(AAH)、原位腺癌(AIS)病變最大直徑，繪制受試者工作曲線圖(ROC)。結(jié)果浸潤(rùn)前組患者肺腺癌病灶多發(fā)生在右肺上葉、左肺上葉處，MIA病灶多處于右肺上葉、右肺下葉、左肺上葉, IAC病變多處于右肺上葉、右肺下葉、左肺上葉。3組患者肺腺癌病灶位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病理診斷3組患者肺腺癌病變均表現(xiàn)為非黏液型; AAH病變最大直徑低于AIS, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); ROC曲線顯示，曲線下面積(AUC)為0.915, AAH、AIS的鑒別最佳界限值為-687 HU, 敏感度為91.50%, 特異性為94.82%。結(jié)論采用高分辨CT檢測(cè)肺腺癌能預(yù)測(cè)其病理新分類，具有較高的敏感性與特異性，在AAH檢測(cè)方面診斷價(jià)值高。不同類型肺腺癌高分辨CT表現(xiàn)存在一定不同，但表現(xiàn)不明顯，病灶多發(fā)于右肺上葉與左肺上葉，病理學(xué)分析表現(xiàn)為非黏液型。

肺腺癌; 高分辨CT表現(xiàn); 病理學(xué)

中國(guó)肺癌發(fā)病率高居世界首位[1]。肺癌的發(fā)病因素尚不明確，認(rèn)為主要與吸煙、空氣污染、肺部慢性疾病、機(jī)體內(nèi)在因素及職業(yè)等因素有關(guān)[2]。低劑量CT大面積篩查早期肺癌，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)檢出率逐漸增多[3]。參照CT肺窗下肺結(jié)節(jié)是否完全遮蓋肺實(shí)質(zhì)分為完全實(shí)性肺結(jié)節(jié)、亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，其中亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)分為存在軟組織密度的混合型磨玻璃密度結(jié)節(jié)(mGGNs)、無(wú)任何實(shí)性成分的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)(pGGNs)。肺癌內(nèi)最常見(jiàn)類型為肺腺癌，肺腺癌屬于肺小細(xì)胞癌，在肺癌內(nèi)占30%～35%[4]。有學(xué)者采用高分辨CT檢測(cè)，微浸潤(rùn)腺癌是由非典型性腺瘤樣增生(AAH)、原位腺癌(AIS)不斷演變形成，提出三者在組織學(xué)、病理生理方面存在一定重合與關(guān)聯(lián)，因此單純從病灶形態(tài)學(xué)方面研究無(wú)法確切分辨[5-6]。本研究為提高肺腺癌臨床診斷準(zhǔn)確率，對(duì)不同類型肺腺癌患者進(jìn)行高分辨CT檢查，分析高分辨CT表現(xiàn)與病理學(xué)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月—2016年9月收治的120例肺腺癌患者作為研究對(duì)象，回顧性分析患者高分辨CT影像學(xué)資料。根據(jù)HRCT檢查結(jié)果分為浸潤(rùn)前組36例, MIA組44例，IAC組40例，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理確診，CT檢測(cè)圖像在術(shù)前2周內(nèi)取得。浸潤(rùn)前組中男13例，女23例; 年齡23～76歲，平均(57.8±10.5)歲; 其中原位腺癌(AIS)25例，非典型腺瘤樣增生(AAH)11例。MIA組中男16例，女28例; 年齡23～73歲，平均年齡(57.3±10.1)歲。IAC組中男15例，女25例; 年齡23～75歲，平均年齡(57.6±10.4)歲。3組患者在年齡、性別方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者抗炎治療前、術(shù)前均行HRCT檢查≥1次; ② 所有患者經(jīng)CT掃描圖像檢查顯示病灶≤2 cm; ③ 無(wú)其他惡性腫瘤及重要臟器疾病; ④ 均接受相同手術(shù)治療; ⑤ 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn); ⑥ 對(duì)本研究均知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 手術(shù)病理檢查結(jié)果不明確患者; ② 伴有心臟異常、肝腎功能不全等重要臟器疾病及嚴(yán)重性腫瘤; ③ CT掃描圖像檢查顯示病灶>2 cm; ④ 存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病及意識(shí)障礙患者; ⑤ 非自愿參加本研究患者。病理診斷標(biāo)準(zhǔn): 根據(jù)2011年頒布的肺腺癌病理診斷新分類標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行判定，所有標(biāo)本均由開(kāi)胸活檢或胸腔鏡獲取，均采用10%福爾馬林溶液固定，可見(jiàn)病灶全部取材并進(jìn)行石蠟包埋與制片，運(yùn)用蘇木精-伊紅常規(guī)染色(HE染色); 由2名資深的病理醫(yī)師復(fù)閱石蠟包埋與HE染色病理切片，針對(duì)分型難度較大的病理可由2名醫(yī)師討論后決定。① AAH: 上皮細(xì)胞出現(xiàn)輕中度不典型增生，局灶性病變≤0.5 cm, 順著呼吸性支氣管壁或肺泡生長(zhǎng)，未發(fā)生間質(zhì)性炎癥反應(yīng)與纖維增生; ② MIA: 腺癌細(xì)胞呈伏壁式生長(zhǎng)，局灶性病變≤3.0 cm, 浸潤(rùn)灶范圍≤0.5 cm; ③ AIS: 腫瘤細(xì)胞順著肺泡壁呈伏壁式生長(zhǎng)，局灶性病變≤3.0 cm, 未產(chǎn)生間質(zhì)及血管、胸膜浸潤(rùn); ④ IAC: 局灶性病變范圍≤3.0 cm, 病變浸潤(rùn)>0.5 cm。

1.2 方法

所有患者均接受聯(lián)影uCT_S-160影像檢查，患者在檢查床上取仰臥位接受定位，掃描范圍由肺尖部位到膈面，1次性完成螺旋掃描。管電壓設(shè)置為120kV, 管電流設(shè)置為80 mAs, 掃描層厚設(shè)置為6 mm, 準(zhǔn)直器寬度設(shè)置為1.0 mm, 重建層厚設(shè)置為1.5 mm; 掃描結(jié)束后將薄層圖像數(shù)據(jù)傳送至工作站實(shí)施重建，開(kāi)展多平面重建。

1.3 圖像分析

由2名經(jīng)驗(yàn)資深的影像學(xué)醫(yī)師在不知道病理學(xué)診斷結(jié)果的前提下對(duì)影像學(xué)圖像進(jìn)行分析，自動(dòng)勾畫(huà)感興趣區(qū)，后由影像學(xué)醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行逐層的修改與界定。運(yùn)用肺腺癌相關(guān)分析軟件獨(dú)立測(cè)量病變最長(zhǎng)直徑，CT值測(cè)量過(guò)程中，應(yīng)盡量包含所有病變，避開(kāi)伴有血管、空泡、支氣管區(qū)域。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察3組患者肺腺癌病灶位置、病理結(jié)果，比較浸潤(rùn)前組患者內(nèi)AAH、AIS病變最大直徑、敏感性與特異性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 病灶位置

浸潤(rùn)前組患者肺腺癌病灶多發(fā)生在右肺上葉、左肺上葉處，MIA病灶多發(fā)于右肺上葉、右肺下葉、左肺上葉，IAC病變多發(fā)于右肺上葉、右肺下葉、左肺上葉。3組患者肺腺癌病灶位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者肺腺癌病灶位置[n(%)]

圖1 浸潤(rùn)前組右肺上葉病灶

圖2 MIA組右肺上葉病灶

圖3 IAC組右肺上葉病灶

2.2 病理結(jié)果

通過(guò)病理診斷發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)前組(AIS25例，AAH11例)均表現(xiàn)為非黏液型; MIA組患者病理均表現(xiàn)為非黏液型; IAC組患者均表現(xiàn)為非黏液型，其中呈伏壁式生長(zhǎng)15例，腺泡型17例，乳頭型5例，實(shí)性伴黏液產(chǎn)生型3例。

2.3 病變大小

浸潤(rùn)前組內(nèi)AAH患者CT檢查病變最大直徑為(7.1±1.4) mm, AIS病變最大直徑為(8.5±2.6) mm。AAH病變最大直徑低于AIS, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.613,P=0.009)。

2.4 敏感度與特異性

ROC曲線顯示，曲線下面積(AUC)為0.915, AAH、AIS的鑒別最佳界限值為-687 HU, 敏感度為91.50%, 特異性為94.82%。

3 討 論

研究[8]發(fā)現(xiàn)，2004年肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)已無(wú)法對(duì)腫瘤分子生物學(xué)、影像學(xué)及病理學(xué)進(jìn)行較好的反映，無(wú)法滿足臨床診療與預(yù)測(cè)需求。2011年頒布肺腺癌新診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肺腺癌進(jìn)行國(guó)際性多學(xué)科分類，首次指出適用于小活檢標(biāo)本、細(xì)胞學(xué)、手術(shù)切除標(biāo)本分類方法，MIA、AIS取代混合型肺腺癌與支氣管肺泡癌。2015年中國(guó)頒布的《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》提出，在高危人群內(nèi)積極開(kāi)展肺癌篩查便于及早發(fā)現(xiàn)早期肺癌，在肺癌診療過(guò)程內(nèi)依據(jù)不同檢查目的，科學(xué)、合理、有效的實(shí)施1種或多種影像學(xué)檢測(cè)，能提高診斷準(zhǔn)確率[9]。有學(xué)者[10]認(rèn)為，采用高分辨率CT檢測(cè)在AIS診斷方面具有重要作用，能在最短掃描時(shí)間內(nèi)獲取高質(zhì)量分辨率，在肺部檢測(cè)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，是目前影像學(xué)內(nèi)活體肺無(wú)創(chuàng)性成像技術(shù)內(nèi)敏感性最強(qiáng)的檢測(cè)工具。但在新分類基礎(chǔ)上通過(guò)影像學(xué)檢測(cè)，對(duì)肺腺癌不同類型進(jìn)行準(zhǔn)確、細(xì)致的劃分與辨別是臨床面臨的難題。

高分辨CT作為一種新型檢測(cè)技術(shù)，能獲取1～1.5 mm薄層圖像，能對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行較好的顯示，如: 能在肺小葉水平上對(duì)肺部的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)，包括肺小葉間隔及小葉支氣管、小葉間肺靜脈、小葉肺動(dòng)脈，常規(guī)性CT檢測(cè)僅能顯示HRCT的30%～47.8%[11]。研究表明，針對(duì)胸片、常規(guī)CT檢測(cè)顯示正?；虼嬖诳梢刹∽兊陌橛锌妊昂粑щy等癥狀的患者可行HRCT檢測(cè)，HRCT能鑒別診斷肺彌散性疾病、良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)、胸膜病變及氣道病變; 通過(guò)HRCT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)磨玻璃影、氣腔結(jié)節(jié)、間質(zhì)性結(jié)節(jié)，經(jīng)治療能恢復(fù)，提示為活動(dòng)性病變，能做活檢進(jìn)行明確診斷，故HRCT能作為隨訪診斷; 同時(shí)HRCT在診斷肺彌散性疾病內(nèi)能幫助臨床醫(yī)師在具有代表性的組織處進(jìn)行取材，增強(qiáng)活檢準(zhǔn)確性[12]。多數(shù)影像學(xué)專家提出，肺小腺癌CT表現(xiàn)和其相對(duì)應(yīng)的病理學(xué)特征存在密切關(guān)聯(lián)。研究顯示，偶然情況下通過(guò)顯微鏡觀察肺癌切除術(shù)標(biāo)本能發(fā)現(xiàn)AAH, 依據(jù)2011年肺腺癌新標(biāo)準(zhǔn)[13]，從病理學(xué)角度將AAH、AIS劃分為浸潤(rùn)前病變。因此AAH、AIS的病理、臨床特征表現(xiàn)更為清晰，個(gè)性化治療策略得到顯著改善。一般情況下AAH空間優(yōu)于AIS，細(xì)胞分化少于AIS，故AAH的CT衰減值較低。本研究采用根據(jù)高分辨CT表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，采用高分辨率CT檢測(cè)不同類型肺腺癌具有較高的敏感性與特異性，能提高檢測(cè)準(zhǔn)確性。組織病理學(xué)表明，AAH、MIA、AIS均為Clara細(xì)胞、Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)變形成，多順著肺泡壁、呼吸性支氣管壁呈伏壁式生長(zhǎng); 若組織切片顯示呈伏壁式生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)為復(fù)層，或產(chǎn)生腺泡樣、微小乳頭狀、乳頭狀及實(shí)體樣等組織學(xué)亞型，或腫瘤細(xì)胞對(duì)肌纖維的母細(xì)胞基質(zhì)進(jìn)行浸潤(rùn)時(shí)，不管肺泡腔有無(wú)充盈均可判定為浸潤(rùn); 但若病灶處出現(xiàn)含氣較多的肺泡，單位像素中密度增高至一定程度，CT圖像常顯示為pGNN[14]。

本研究結(jié)果顯示，浸潤(rùn)前組、MIA組、IAC組病理顯示多為非黏液型, AIS、MIA病理多順著肺泡壁行伏壁式生長(zhǎng)，未出現(xiàn)浸潤(rùn)或較小浸潤(rùn)灶; 若腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)顯著性浸潤(rùn)，腫瘤邊緣的各部位細(xì)胞出現(xiàn)不同程度的分化，生長(zhǎng)速度存在差異，腫瘤內(nèi)部的纖維組織出現(xiàn)收縮，均可造成不規(guī)則形狀，故肺腺癌內(nèi)IAC病灶多表現(xiàn)為不規(guī)則形狀。本研究結(jié)果表明, AIS亞組病變最大直徑高于AAH亞組，存在明顯差異; 提示根據(jù)CT圖像顯示的病變最大直徑能分辨AIS與AAH。但病灶存在一定生長(zhǎng)性，體積逐漸增大，部分基質(zhì)易受到浸潤(rùn)，導(dǎo)致大量核異型、成纖維細(xì)胞增生，降低腫瘤邊界區(qū)分度，影響CT觀察，需延長(zhǎng)觀察時(shí)間。浸潤(rùn)組、MIA組、IAC組患者病灶位置表現(xiàn)無(wú)明顯差異，多發(fā)生在右肺上葉、左肺上葉，但病灶所在肺葉位置對(duì)病灶性質(zhì)的鑒別診斷無(wú)明顯價(jià)值; CT表現(xiàn)顯示病灶周?chē)龇畏纸缜逦雀鼮槊黠@。故高分辨CT在AAH方面具有較高的診斷價(jià)值。

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High-resolutionCTmanifestationandpathologicalanalysisofdifferenttypesoflungadenocarcinoma

TUYi1,LIANGZuotang2

(1.DepartmentofRadiology; 2.MRIRoom,MachengPeople′sHospitalofHubeiProvince,Macheng,Hubei, 438300)

ObjectiveTo study the high-resolution CT manifestation (HRCT) and pathological analysis of different types of lung adenocarcinoma.MethodsThe HRCT imaging data of 120 patients with lung adenocarcinoma admitted into our hospital were retrospectively analyzed. According to CT detection results, they were divided into preinvasive group(n=36), micro invasive adenocarcinoma (MIA) (n=44 ), invasive adenocarcinoma (IAC) (n=40). All the patients were confirmed by surgery pathology and their CT detection image were achieved in 2 weeks before surgery. All the patients

united imaging uCT_S-160 image examination, and patients received pathology diagnosis, the paraffin embedding and HE staining pathological section were reviewed by two senior pathologists, and difficult types of pathology can be decided by two doctors after discussion. The position of lesions, pathological results of lung adenocarcinoma in three groups were observed. The maximum lesion diameter of the atypical adenocarcinoma hyperplasia (AAH), adenocarcinoma in situ (AIS) in preinvasive group were compared, and receiver operating characteristic curve (ROC) was drew.ResultsThe focus of lung adenocarcinoma of preinvasive group tended to occur in superior lobe of right lung and superior lobe of left lung, MIA focus in superior lobe of right lung, inferior lobe of right lung and superior lobe of left lung, IAC focus in superior lobe of right lung, inferior lobe of right lung and superior lobe of left lung. There was no statistical difference in the position of lesions of lung adenocarcinoma among three groups (P>0.05). The pathological diagnosis showed that the lesion of lung adenocarcinoma of three groups performed as non-mucinous type. The maximum diameter of AAH lesion was lower than AIS (P<0.05); The ROC curve showed that area under curve (AUC) was 0.915,best threshold value of AAH and AIS was -687 HU, sensitivity was 91.50%, specificity was 94.82%.ConclusionHRCT for detecting lung adenocarcinoma can predict new pathological types and has higher sensitivity and specificity, which has high diagnostic value in AAH detection. The HRCT manifestations of different types of lung adenocarcinoma have certain differences, but these manifestations were not obvious, the focus tend to occur in superior lobe of right lung and superior lobe of left lung, and the pathological analysis performs as non-mucinous type.

lung adenocarcinoma; high-resolution CT manifestation; pathology

2107-06-27

湖北省衛(wèi)計(jì)委面上項(xiàng)目(JX62305)

R 734.2

A

1672-2353(2017)24-006-04

10.7619/jcmp.201724002