于洪濤，阮清發(fā)，王 菲，張 薇

（廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361009）

“清熱利濕健脾行氣”法治療乙型肝炎慢加急性（亞急性）肝衰竭34例

于洪濤，阮清發(fā)，王 菲，張 薇

（廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361009）

目的 觀察“清熱利濕健脾行氣”法治療乙型肝炎慢加急性（亞急性）肝衰竭的療效。 方法 將乙型肝炎慢加急性（亞急性）肝衰竭早期、中期64例患者依照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組34例和對(duì)照組30例，2組中醫(yī)辨證均為濕熱發(fā)黃證。對(duì)照組予西醫(yī)內(nèi)科綜合治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上配合茵陳蒿湯加平胃散化裁治療。2組療程均為8周，治療結(jié)束后3個(gè)月判定療效。 結(jié)果 治療組總有效率為91.18%，優(yōu)于對(duì)照組的66.67%（P＜0.05），且治療組在TBiL及PTA改善方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 結(jié)論 “清熱利濕健脾行氣”法治療乙型肝炎慢加急性（亞急性）肝衰竭濕熱發(fā)黃證療效滿意，可提高臨床有效率，改善預(yù)后。

乙型肝炎；慢加急性（亞急性）肝衰竭；濕熱發(fā)黃；清熱利濕；健脾行氣

在我國(guó)慢加急性（亞急性）肝衰竭，其主要病因是HBV感染引起的嚴(yán)重肝臟損害（其中乙型肝炎病毒約占 80%～85%），病死率高，治療難度大［1］。而慢性肝衰竭患者病程長(zhǎng)，臨床證候復(fù)雜多變，使用中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化辨證用藥更符合臨床實(shí)際［2］。筆者臨床應(yīng)用“清熱利濕健脾行氣”的治法治療乙型肝炎慢加急性（亞急性）肝衰竭患者34例，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2014年1月—2016年6月在我院肝病科住院的乙型肝炎慢加急性 （亞急性）肝衰竭早、中期64例患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組34例和對(duì)照組30例，2組中醫(yī)證型均為濕熱發(fā)黃證。治療組男 29例，女 5例；年齡18～62歲，平均（43.50±10.89）歲；病程 1～28 a，平均（11.44±6.44）a；肝衰竭分期屬早期 19例，中期 15例。對(duì)照組男 26例，女 4例；年齡21～63歲，平均（47.47±9.43）歲；病程 3～27 a，平均（13.00±6.60） a；肝衰竭分期屬早期17例，中期13例。2組年齡、性別、病程及病情比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南（2010 年版）》［3］中慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和《肝衰竭診治指南（2012 年版）》［1］中慢加急性（亞急性）肝衰竭早期、中期診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《黃疸診療指南》［4］辨為濕熱發(fā)黃證，主癥：① 目睛黃染，身黃與尿黃；② 舌苔膩，脈數(shù)；③ 黃色鮮明。次癥：① 惡心欲嘔，脘腹脹滿；② 頭身困重，大便溏薄，口淡不渴，舌苔白，脈濡；③ 發(fā)熱煩渴，尿少，便結(jié)，舌苔黃脈弦。有主癥3項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，方可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡18～65歲；③ 患者自愿接受治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并其他嗜肝病毒（甲、丙、丁、戊型肝炎病毒）、非嗜肝病毒、艾滋病病毒感染者；② 合并藥物性、酒精性、自身免疫性、代謝性、細(xì)菌性肝炎者；③ 合并有重要臟器（心、肺、腎）病變者；④ 妊娠及哺乳期女性；⑤ 合并惡性腫瘤者；⑥ 精神異常、不能配合服用中藥者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 ①一般支持治療；②抗炎抗氧化：復(fù)方甘草酸苷注射液（日本米諾發(fā)源制藥株式會(huì)社）60 mL，靜脈滴注，日1次；注射用還原型谷胱甘肽鈉（上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司）1 200 mg，靜脈滴注，日1次；③ 促進(jìn)膽汁酸排泄：注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（意大利雅培制藥有限公司）1 000 mg，靜脈推注，日1次；④ 改善微循環(huán)：前列地爾注射液（北京泰德制藥股份有限公司）10 μg，緩慢靜脈滴注，日1次；⑤ 抗病毒：恩替卡韋片（中美上海施貴寶制藥有限公司）0.5 mg口服，日1次；⑥ 抑酸預(yù)防出血：埃索美拉唑腸溶片（阿斯利康制藥有限公司）20 mg口服，日1次；⑦ 調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)：乳果糖口服液（蘇威制藥有限公司）15 mL口服，日2次。療程8周

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，口服茵陳蒿湯《傷寒論》合平胃散《簡(jiǎn)要濟(jì)眾方》化裁：綿茵陳15 g，梔子 9 g，大黃 3 g，黃芩 6 g，白花蛇舌草 15 g，蒲公英 10 g，玄參 10 g，陳皮 6 g，茯苓 10 g，蒼術(shù)6 g，枳殼 6 g，生姜 6 g，甘草 5 g。 1 劑／d，在我院自動(dòng)煎藥機(jī)煎煮，1 袋／次，150 mL／袋，2 次 ／d。 療程8周。

2組均在療程結(jié)束后3個(gè)月判定療效。

3 觀察指標(biāo)

觀察2組治療前后總膽紅素（TBiL）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）及療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2012年《肝衰竭診治指南（2012 年版）》［1］，臨床治愈：① 乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；② 黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大??；③ 肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常；④PTA或INR恢復(fù)正常。臨床好轉(zhuǎn)：① 乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失；② 黃疸、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)；③ 肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)（TBiL降至正常的5倍以下，PTA＞40%或INR＜1.6）。無效：未達(dá)臨床治愈及臨床好轉(zhuǎn)者。

4 結(jié) 果

見表 1、表 2。

表1 2組療效比較

表2 2組治療前后TBiL及PTA變化比較（x±s）

5 討 論

引起慢加急性（亞急性）肝衰竭以乙型肝炎病毒為主［1］。中醫(yī)肝病界中享有“南康北關(guān)”盛譽(yù)的康良石教授認(rèn)為：慢性乙型肝炎是瘟疫病氣感染后，伏藏體內(nèi)，適機(jī)而發(fā)，具有溫?zé)嵝再|(zhì)，故提出“疫郁”理論?？道险J(rèn)為疫毒內(nèi)陷所致“急黃”，多因正虛邪實(shí)，疫毒熾盛，上不得越，下不得瀉，充斥肆逆于全身而發(fā)，故治宜瀉火解毒，并注意涼血救陰、扶正祛邪。筆者認(rèn)為：因疫邪伏藏于肝，肝木乘客脾土，易致脾氣虛，而化生內(nèi)濕；現(xiàn)代人生活習(xí)慣少動(dòng)多坐，貪涼飲冷易傷脾陽，故患者多伴有嘔惡、腹脹等脾虛氣滯表現(xiàn)；再者，黃疸病機(jī)為濕熱相搏，郁于肝脾，易致脾虛氣滯，脾氣虛則氣行無力更易氣滯；氣滯則郁，加重“肝病傳脾”，更致氣虛，二者形成惡性循環(huán)，致使?jié)裼綦y化，加重病情。同時(shí)，本病以濕熱為因，故運(yùn)用清熱利濕等法急則治標(biāo)，直瀉其熱，但清熱利濕之品多為苦寒之藥，服藥常達(dá)1～2月甚至更久，易致脾胃中陽虧虛。疾病后期多見患者面色青黑，黃疸纏綿難退，故從君臣佐使考慮，理當(dāng)配伍健脾溫化行氣之品，以防寒涼之藥傷及脾陽。綜上可見，濕熱、疫毒蘊(yùn)結(jié)，脾虛氣滯是慢加急性（亞急性）肝衰竭重要的病因病機(jī)，故筆者采取“清熱利濕健脾行氣”法以達(dá)標(biāo)本兼顧，已病防變的目的。

治療上選用茵陳蒿、梔子清熱利濕為君；配以黃芩清里熱，白花蛇舌草、蒲公英清熱解毒為臣；大黃導(dǎo)熱下行，玄參涼血救陰為佐藥。諸藥共奏清熱利濕，瀉火解毒之功，且可救邪火逼灼之營(yíng)陰，防熱毒愈熾。張濤等［5］將慢性重型肝炎黃疸的論治與其細(xì)胞免疫學(xué)機(jī)制進(jìn)行了關(guān)聯(lián)分析，認(rèn)為中醫(yī)“清熱利濕”治法與抑制免疫亢進(jìn)和炎癥反應(yīng)相關(guān)。方中又以“平胃散”化裁以化濕健脾，行氣消脹；加茯苓淡滲利濕健脾，而去厚樸加枳殼以加強(qiáng)陳皮行氣之功，且防溫陽助火、化燥傷陰之弊；生姜、甘草調(diào)和脾胃為使；平胃散治以溫化而非補(bǔ)益，不易化熱，不易滋膩，配以行氣之品使氣機(jī)調(diào)暢，濕滯得除。全方配伍可使疫邪得祛，正氣得固，且可防微杜漸。

本研究結(jié)果表明，“清熱利濕健脾行氣”法治療慢加急性（亞急性）肝衰竭患者可明顯降低TBiL、PTA水平，提高臨床有效率，優(yōu)于單純西醫(yī)治療，并可延緩病情進(jìn)展，改善預(yù)后。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診治指南（2012年版）［S］.中華臨床感染病雜志，2012，5（6）：321-327.

［2］ 李筠.乙型肝炎肝衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療策略［J］.臨床肝膽病雜志，2015，31（1）：42-47.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)．慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）［S］.臨床肝膽病雜志，2011，27（1）：113-128.

［4］ 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).黃疸診療指南［S］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育雜志，2011，9（16）：118-120.

［5］ 張濤，孫克偉，黃順玲，等.基于特異性細(xì)胞免疫學(xué)機(jī)制闡述慢性重型肝炎中醫(yī)黃疸論治［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2010，20（5）：281-282.

R256.41

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1000-338X（2017）06-0061-02

2017-09-25

于洪濤（1980—），女，醫(yī)學(xué)碩士，主治中醫(yī)師，主要從事中醫(yī)肝病臨床工作。