蔣新華，王亞明，蔣 萍

（常州市武進區(qū)坂上眼科醫(yī)院，江蘇 常州 213165）

用超聲乳化白內(nèi)障吸除術聯(lián)合小梁切除術治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的效果

蔣新華，王亞明，蔣 萍

（常州市武進區(qū)坂上眼科醫(yī)院，江蘇 常州 213165）

目的：探討用超聲乳化白內(nèi)障吸除術聯(lián)合小梁切除術治療PACG (原發(fā)性閉角型青光眼) 合并白內(nèi)障的臨床效果。方法：將2013年1月至2016年6月期間常州市武進區(qū)坂上眼科醫(yī)院收治的21例PACG合并白內(nèi)障患者（22只患眼）作為研究對象。對這些患者的22只患眼均進行超聲乳化白內(nèi)障吸除術聯(lián)合小梁切除術。然后，比較進行手術前后這些患眼的矯正視力、眼壓、前房的深度、使用降眼壓藥的情況及其發(fā)生術后并發(fā)癥的情況。結果：與術前相比，在術后這些患者患眼的矯正視力明顯提高，其眼壓明顯下降，其前房的深度明顯加深（P＜0.05）。術前這些患者（22只患眼）均需使用降眼壓藥控制眼壓，在術后3個月內(nèi)其患眼中有19只患眼無需使用降眼壓藥即可保持眼壓的穩(wěn)定。術后，有14只患眼出現(xiàn)輕微的并發(fā)癥，經(jīng)處理后均恢復正常。結論：用超聲乳化白內(nèi)障吸除術聯(lián)合小梁切除術治療PACG合并白內(nèi)障的效果顯著，可明顯提高患者的矯正視力，控制其眼壓，且安全性良好。

超聲乳化白內(nèi)障吸除術；小梁切除術；白內(nèi)障；原發(fā)性閉角型青光眼

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)患者的患眼具有淺前房、晶狀體位置相對靠前、眼軸較短等解剖特點[1]。白內(nèi)障患者的晶狀體增厚可促發(fā)PACG[2]。隨著超聲乳化白內(nèi)障吸除術在臨床上的廣泛應用，對合并有白內(nèi)障的PACG患者進行白內(nèi)障摘除術的同時為其聯(lián)合實施小梁切除術的方案也逐漸得到應用[3-5]。有研究表明，對PACG合并白內(nèi)障患者進行白內(nèi)障摘除術聯(lián)合小梁切除術，可明顯提高其視力，控制其眼壓。為了進一步證實此手術方法的有效性，筆者對常州市武進區(qū)坂上眼科醫(yī)院收治的21例PACG合并白內(nèi)障患者的22只患眼均進行白內(nèi)障摘除術聯(lián)合小梁切除術，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2013年1月至2016年6月期間常州市武進區(qū)坂上眼科醫(yī)院收治的21例PACG合并白內(nèi)障患者（22只患眼）。在這21例患者中，有男性10例（10只患眼），女性11例（12只患眼）；其年齡為45～88歲，平均年齡為（69.9±11.6）歲；其病程為3天～4年。在這22只患眼中，LOCS分級（白內(nèi)障核渾濁分級）為Ⅱ級核的患眼有8只，為Ⅲ級核的患眼有10只，為Ⅳ級核的患眼有4只。

1.2 納入標準

1）患者的角房粘連度≥180°。2）患者在術前需用2種或2種以上的降眼壓藥控制眼壓。3）患者合并有白內(nèi)障。4）患者青光眼發(fā)病的時間為3天至5年。5）患者有晶狀體混濁的癥狀。6）患者無眼部手術史。7）患者對本次研究知情同意，并簽署了知情同意書。

1.3 治療方法

對這些患者的22只患眼均進行超聲乳化白內(nèi)障吸除術聯(lián)合小梁切除術。具體的方法是：1）術前，使用復方托吡酰胺對患者進行擴瞳，再用愛爾卡因對其患眼進行表面麻醉。2）在患者右上方透明角膜處做一個2.7 mm的主切口，在其左上方透明角膜處做輔助切口。3）通過患者的前房注入粘彈劑后，進行環(huán)形撕囊及水分離。使用由Alcon公司生產(chǎn)的infiniti型超聲乳化儀采用攔截劈核法分塊乳化患者的晶狀體核，吸除殘留的皮質后植入5.5 mm的PMMA人工晶狀體或一片式折疊型人工晶狀體。4）用卡米可林對患者進行縮瞳后，用平衡液溶液恢復其前房，并將其眼壓調(diào)整至正常。5）對患者進行球周麻醉。6）以患者眼球上方的穹窿部為基底做4 mm×3 mm厚度為1/2的鞏膜瓣，將其鞏膜瓣分離至透明角膜內(nèi)的1 mm處，在鞏膜瓣下切除2.5 mm×1.5 mm的小梁組織，并剪除其周邊的虹膜。7）用10-0尼龍線對患者的鞏膜瓣縫合兩針，從側切口進行打水，調(diào)整縫線的松緊，以使其鞏膜瓣下有輕度的滲水并形成前房。用8-0可吸收縫線縫合患者的球結膜。8）術畢，在患者的結膜下注射地塞米松。9）術后，對患者進行3個月的隨訪。

1.4 觀察指標

進行手術前后，比較這些患者矯正視力、眼壓、前房的深度及其使用降眼壓藥的情況。術后觀察這些患者發(fā)生術后并發(fā)癥的情況。1）采用國際標準視力表對患者患眼的矯正視力進行檢測。2）采用非接觸眼壓計為患者的患眼測量眼壓。3）使用裂隙燈及前置鏡眼底觀察患者患眼的前房深度和眼底變化的情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

將本次研究的數(shù)據(jù)錄入到SPSS19.0軟件中進行處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 進行手術前后這些患者患眼矯正視力的比較

術前，這22只患眼的平均矯正視力為（0.10±0.09）。在術后的第1個月末，這22只患眼的平均矯正視力為（0.40±0.13）。與術前相比，這些患眼的平均矯正視力均明顯提高（P＜0.05）。詳見表1。

表1 進行手術前后這些患者患眼矯正視力的比較

2.2 進行手術前后這些患者患眼眼壓的比較

術前，這些患者22只患眼的眼壓為8.5 mmHg～45 mmHg，平均眼壓為（25.33±16.33）mmHg。在術后第3個月末，這22只患眼的眼壓為5 mmHg～26 mmHg，平均眼壓為（14.55±4.32）mmHg。與術前相比，這些患眼的平均眼壓明顯下降（P＜0.05）。

2.3 進行手術前后這些患者使用降眼壓藥的情況

術前，這些患者（22只患眼）均需使用2種或2種以上的降眼壓藥來控制眼壓。在術后3個月內(nèi)，有19只患眼(占86.4%)無需使用降眼壓藥即可保持眼壓的穩(wěn)定，其眼壓均＜21 mmHg（其中有10只患眼的眼壓＜15 mmHg）；有3只患眼（占13.6%）需使用兩種降眼壓藥來控制眼壓，其中有2只患眼的眼壓＜21 mmHg，有1只患眼的眼壓為26 mmHg。

2.4 進行手術前后這些患者患眼前房深度的比較

術前，這些患者22只患眼的前房深度平均為（1.72±0.48）mm。在術后3個月時，這22只患眼的前房深度平均為（2.96±0.37）mm。與術前相比，這些患眼前房的深度明顯加深（P＜0.05）。

2.5 這些患者的患眼發(fā)生術后并發(fā)癥的情況

在術后的早期，有5只患眼出現(xiàn)纖維素滲出的癥狀，經(jīng)抗炎治療后均在短期內(nèi)痊愈；有3只患眼出現(xiàn)輕度淺前房的情況，未對其進行處理自行恢復；有5只患眼出現(xiàn)角膜水腫的癥狀，在1周后減退；有1只患眼發(fā)生因囊口收縮所致視力下降的情況，再次對其進行收縮前囊手術后視力恢復。

3 討論

PACG和白內(nèi)障均為臨床上常見的致盲性眼病。這兩種眼病的發(fā)病率與年齡呈正相關。由白內(nèi)障晶狀體因素所致的瞳孔阻滯是PACG的重要成因，故對PACG合并白內(nèi)障患者是先進行白內(nèi)障摘除術還是先進行小梁切除術就存在著一定的爭議。臨床上對PACG合并白內(nèi)障患者進行治療的方法主要有單純進行白內(nèi)障摘除術、單純進行青光眼小梁切除術及進行超聲乳化白內(nèi)障吸除術聯(lián)合小梁切除術。晶狀體會隨著人年齡的增大而逐漸增厚，并可發(fā)生位置前移而引起房角關閉。如先對PACG合并白內(nèi)障患者進行白內(nèi)障摘除術，術后引發(fā)的眼壓短暫急速上升會進一步損傷其視神經(jīng)。如先對PACG合并白內(nèi)障患者進行青光眼小梁切除術，術后膨脹的晶狀體不僅會導致其視力進一步下降，還會增加其發(fā)生惡性青光眼的風險。而對PACG合并白內(nèi)障患者進行超聲乳化白內(nèi)障吸除術聯(lián)合小梁切除術可取得較好的治療效果[4-7]。吳永青等[8]的研究表明，進行超聲乳化白內(nèi)障吸除術的患者很少發(fā)生閉角型青光眼，故認為對PACG合并白內(nèi)障患者先進行超聲乳化白內(nèi)障吸除術，有利于緩解其青光眼的癥狀。趙陽等[9]的研究表明，對PACG合并白內(nèi)障患者在進行小梁切除術后的11年內(nèi)，有78%的患者要求再次進行白內(nèi)障摘除術來提高視力，但此時對其進行二期白內(nèi)障摘除術的難度較大，且其會發(fā)生較多的并發(fā)癥。趙燕等[10]的研究表明，對PACG合并白內(nèi)障患者進行超聲乳化白內(nèi)障吸除術聯(lián)合小梁切除術具有如下優(yōu)勢：1）可去除晶狀體在PACG發(fā)病中所起的作用，并可加深患者的前房及開放前房角。2）術中使用的粘彈劑可增加患者前房的壓力，并可機械分離其發(fā)生粘連的房角。3）切除小梁可提高對患者房水進行引流的效果，降低其眼內(nèi)壓。4）進行超聲震蕩及眼內(nèi)灌注可促使患者前房角小梁內(nèi)糖胺多糖的溶解，擴張其小梁網(wǎng)孔，增加小梁網(wǎng)細胞的分裂和吞噬功能，提升小梁網(wǎng)的通透性。本次研究的結果證實，用超聲乳化白內(nèi)障吸除術聯(lián)合小梁切除術對PACG合并白內(nèi)障患者進行治療的效果顯著，可明顯提高其矯正視力，控制其眼壓，且安全性良好。這說明，用超聲乳化白內(nèi)障吸除術聯(lián)合小梁切除術對PACG合并白內(nèi)障患者進行治療具有互為補充的作用。筆者認為，如PACG患者的房角粘連＞180°，雖發(fā)病的時間短，也可考慮對其進行單純phaco（超聲乳化白內(nèi)障吸除術），在摘除晶狀體后其房角可能再次開放。我院對眼壓能控制的患者一般均采用聯(lián)合手術進行治療；對眼壓不能控制的患者則單純進行小梁切除術，在術后再考慮是否對其進行二期白內(nèi)障摘除術。在本研究中，有1例患者術后發(fā)生囊膜收縮并進行二次手術，其原因可能與術中撕囊口的直徑過小有關。

[1]Aung T，Nolan WP，Machin D，et al．Anterior chamber depth and the risk of primary angle closure in 2 East Asian populat ions[J]．Arch Ophthalmol，2005，123 ：527-532.

[2]Greve EL.Primary angle closure glaucoma:extracapsular cataract extraction or filtering procedure [J]．Int Ophthalmol，1988，12：157-162.

[3]董道權，陳剛，侯習武.超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術的臨床療效觀察[J]．中華眼科雜志，2004，40（5）：295-298.

[4]張洪洋，余敏斌，頓中軍.白內(nèi)障超聲乳化術與超聲乳化聯(lián)合小梁切除術治療原發(fā)性閉角型青光眼Meta分析[J]．中華實驗眼科雜志，2013，31（3）：270-274.

[5]唐廣賢，宋秀君，呂建華，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術治療原發(fā)性閉角型青光眼的臨床研究[J]．中國實用眼科雜志，2008，26（8）：775-780.

[6]趙鳳銀.表麻下超聲乳化聯(lián)合小梁切除治療青光眼合并白內(nèi)障[J]中國實用眼科雜志，2005，23：436.

[7]丁曉艷.聯(lián)合手術治療白內(nèi)障合并青光眼觀察[J]．臨床眼科雜志，2009，17：232.

[8]吳永青，徐仁鳳，鮑連云.三種手術方式治療青光眼合并白內(nèi)障療效比較[J]．中國實用眼科雜志，2010，28：37-39.

[9]趙陽，李樹寧，王寧利，等.青光眼合并白內(nèi)障患者治療方案中的手術順序探討[J]．中國實用眼科雜志，2010，28：811-812.

[10]趙燕，常英霞，王國強，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術對急性閉角型青光眼合并老年性白內(nèi)障的療效及安全性[J]．中國老年學雜志，2016，36，5118-5119.

[11]姚克.青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術需重視若干問題[J]．中華眼科雜志，2013，49：385-386.

Effect of phacoemulsification combined with trabeculectomy for primary angle closed glaucoma complicated with cataract

Jiang xinhua Wang yaming Jiang ping
(Banshang Ophthalmological Hospital of Wujin Distrct Changzhou Jiangsu 213165 )

Objective To study effect of phacoemulsification combined with PACG（primary angle closed glaucoma）complicated with cataract.Methods Select 21 cases of patients (22 eyes)with PACG complicated with cataract treated in Banshang Ophthalmological Hospital during January 2013 to June 2016 for research object.Treat these patients by the method of phacoemulsification combined with trabeculectomy.Then compare correctted visual acuity (CVA), intraocular pressure (IOP),anterior chamber depth ,situation of usage of ocular hypotensive agents and incidence of operative complications.Results Compare with the situation before operation,CVA of these patients were significantly increased,IOP were significantly decreased, anterior chamber depth was increased （P＜0.05）.Before operation,these patients(22 eyes)need ocular hypotensive agents to control IOP, 3 months after treatment,there are 19 eyes needn’t ocular hypotensive agents to control IOP.There are 14 eyes occurred operative complications,and return to normal after treatment. Conclusion Effect of phacoemulsification combined with PACG complicated with cataract is significant,the therapy will improve patients visual acuity and control IOP well，this therapy with good safety.

Phacoemulsification, trabeculectomy, cataract, primary angle closure glaucoma

R775.2

]B

]2095-7629-（2017）21-0044-03

蔣新華，男，1972年10月出生，籍貫為江蘇常州市，眼科副主任醫(yī)師，本科，研究方向：白內(nèi)障、青光眼