任 鵬，阿不來(lái)提·阿不拉，阿里木江·阿不來(lái)提，程二林，艾合買(mǎi)提江·玉素甫

·臨床論著·

Swanson 人工關(guān)節(jié)在足踝疾病中的應(yīng)用

任 鵬，阿不來(lái)提·阿不拉，阿里木江·阿不來(lái)提，程二林，艾合買(mǎi)提江·玉素甫

目的探討Swanson 人工關(guān)節(jié)治療嚴(yán)重拇外翻、拇僵直、Freiberg病及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的近期療效。方法采用Swanson 可屈曲鉸鏈?zhǔn)饺斯りP(guān)節(jié)對(duì)14例晚期足踝關(guān)節(jié)疾病的患者(15足) 實(shí)施人工跖趾關(guān)節(jié)置換手術(shù)。采用AOFAS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)前后疼痛、行走、穿鞋及跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度等進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。結(jié)果患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間3～25個(gè)月。術(shù)后11足疼痛基本消失，2足疼痛明顯緩解，2足疼痛有所改善?；颊呔闯霈F(xiàn)假體斷裂、松動(dòng)或骨髓炎。術(shù)后患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)：10例非常滿(mǎn)意，2例滿(mǎn)意，2例不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意率為12/14。AOFAS評(píng)分由術(shù)前48.06分±6.78分提高至術(shù)后82.45分±5.21分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-29.037，P<0.05)。結(jié)論Swanson人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴(yán)重拇外翻、拇僵直及Freiberg病等晚期足踝關(guān)節(jié)疾病近期療效較好。

Swanson人工關(guān)節(jié)；跖趾關(guān)節(jié)疾??；關(guān)節(jié)置換

在晚期足踝關(guān)節(jié)疾病治療中，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的關(guān)節(jié)假體是Swanson可屈曲雙柄鉸鏈?zhǔn)郊袤w，該假體具有術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)好、關(guān)節(jié)內(nèi)在穩(wěn)定好、矯形后外觀良好、無(wú)短縮疼痛減輕及關(guān)節(jié)系列齊全等優(yōu)點(diǎn)[1]。2008年3月～2016年5月，我科應(yīng)用Swanson 可屈曲鉸鏈?zhǔn)饺斯りP(guān)節(jié)實(shí)施人工跖趾關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療14例晚期足踝關(guān)節(jié)疾病患者(15足)，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

圖1 患者，男，47歲，右足拇僵直 A.術(shù)前右足正、斜位X線(xiàn)片，顯示右足第1跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)硬化，有骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；B.術(shù)后12個(gè)月右足正、斜位X線(xiàn)片，顯示右足第1跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)匹配良好，關(guān)節(jié)假體位置良好，無(wú)松動(dòng)或脫位

1 材料與方法

1.1病例資料本組14例(15足)，男4例(4足)，女10例(11足)，年齡39～72歲。拇外翻畸形伴嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎5足，F(xiàn)reiberg病5足，拇僵直4足，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1足。第1跖趾關(guān)節(jié)9足，第2跖趾關(guān)節(jié)5足，第3跖趾關(guān)節(jié)1足?；颊咝g(shù)前攝足負(fù)重正、斜位X線(xiàn)片檢查。

1.2手術(shù)方法以第1跖趾關(guān)節(jié)置換為例。連續(xù)硬膜外麻醉?；颊哐雠P位。取第1跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)切口約4 cm，暴露關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊暴露跖趾關(guān)節(jié)面，去除關(guān)節(jié)周?chē)琴槨Ｓ梦⑿蛿[鋸于跖骨頭最大直徑向外傾斜10°截骨，厚3～4 mm；截骨去除趾骨基底部分骨質(zhì)，厚3～5 mm。用尖錐插入跖骨頭及趾骨基底髓腔，從0號(hào)骨銼開(kāi)始擴(kuò)髓至合適型號(hào)，安放合適假體試模。將墊圈用壓配方式固定于髓腔后，將合適大小的假體近端柄插入第1跖骨髓腔，假體鉸鏈開(kāi)口部位向背側(cè)，屈曲足趾，再插入假體遠(yuǎn)端柄。拉緊縫合關(guān)節(jié)囊，縫合皮膚。

1.3術(shù)后處理術(shù)后即開(kāi)始足趾伸屈活動(dòng)，佩戴前足減壓鞋行走，術(shù)后2～3周拆線(xiàn)，術(shù)后4周后可負(fù)重行走。通過(guò)患者對(duì)術(shù)前及術(shù)后的疼痛、外形、穿鞋及行走方面的主觀評(píng)價(jià)，將結(jié)果分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意[2]。采用AOFAS評(píng)分對(duì)手術(shù)前后疼痛、行走、穿鞋及跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度等進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間3～25個(gè)月。手術(shù)切口均一期愈合。1足出現(xiàn)拇趾皮膚感覺(jué)減退，考慮拇趾背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷。11足疼痛基本消失，2足疼痛明顯緩解，2足疼痛有所改善。患者均未出現(xiàn)假體斷裂、松動(dòng)或骨髓炎。術(shù)后患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)：10例非常滿(mǎn)意，2例滿(mǎn)意，2例不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意率12/14。AOFAS評(píng)分由術(shù)前的48.06分±6.78分提高至術(shù)后的82.45分±5.21分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-29.037，P<0.05)。

典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

晚期跖趾關(guān)節(jié)疾病的手術(shù)方法主要有跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)、跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)及跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)。跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)術(shù)后患趾短縮、行走無(wú)力，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛，關(guān)節(jié)畸形復(fù)發(fā)率高,總體治療效果不佳。跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)能恢復(fù)并維持拇趾力線(xiàn), 提供足夠穩(wěn)定性而使其免受步態(tài)異常的影響, 是治療拇趾畸形最常用的方法；但喪失了跖趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)性，改變了步態(tài)，有一定的缺點(diǎn)。Swanson人工關(guān)節(jié)置換術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是能保留關(guān)節(jié)活動(dòng)度及拇趾長(zhǎng)度，從而維持前足的正常行走功能。同時(shí)利用鈦合金套圈保護(hù)硅膠關(guān)節(jié)，對(duì)防止磨蝕和磨損有較好的作用[3]。因此，許多學(xué)者將Swanson人工關(guān)節(jié)用于足部小關(guān)節(jié)疾病的治療中，包括：足部類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、Freiberg病、拇僵直等晚期關(guān)節(jié)疾病。Shi et al[4]對(duì)11例類(lèi)風(fēng)濕足畸形的患者進(jìn)行Swanson人工關(guān)節(jié)置換，隨訪(fǎng)45.1個(gè)月， AOFAS評(píng)分由術(shù)前39分改善至81.7分，因此作者認(rèn)為Swanson人工關(guān)節(jié)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕足畸形患者的治療是非常有效的。陳兆軍 等[5]應(yīng)用Swanson人工跖趾關(guān)節(jié)置換治療19例晚期跖骨頭骨軟骨病患者 (36趾),術(shù)后患者跖趾關(guān)節(jié)處疼痛消失,跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善。

雖然Swanson人工跖趾關(guān)節(jié)在假體的設(shè)計(jì)上允許關(guān)節(jié)有一定的活動(dòng)度，特別是背伸活動(dòng)，但與跖趾關(guān)節(jié)真正的球窩型關(guān)節(jié)不同，它更多地充當(dāng)關(guān)節(jié)填充物[6-7]。因此，在臨床上Swanson人工跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)不如膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成熟及廣泛應(yīng)用。其手術(shù)適應(yīng)證主要是關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、無(wú)法修復(fù)、需要關(guān)節(jié)具有一定活動(dòng)功能的患者。手術(shù)禁忌證包括：要求術(shù)后活動(dòng)量大、較多使用關(guān)節(jié)者；前期手術(shù)造成骨量不足，軟組織條件差，存在使假體不穩(wěn)定的因素；手術(shù)區(qū)細(xì)菌或真菌感染；嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；嚴(yán)重糖尿病伴神經(jīng)關(guān)節(jié)病。同時(shí)Swanson人工關(guān)節(jié)置換術(shù)也存在一些并發(fā)癥，如感染、關(guān)節(jié)假體斷裂或松動(dòng)、無(wú)菌性炎癥等。但如果手術(shù)適應(yīng)證選擇得當(dāng)，選擇局部皮膚及神經(jīng)血管條件好、有足夠骨量、無(wú)糖尿病等可能影響循環(huán)或易造成感染疾病的患者，加上術(shù)中嚴(yán)格準(zhǔn)確操作，人工跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)可達(dá)到消除跖趾關(guān)節(jié)疼痛、改善功能矯正畸形的理想效果。

手術(shù)注意事項(xiàng):① 對(duì)于重度拇外翻患者，如第1、2跖骨間夾角>15°，需要同時(shí)行第1跖骨基底截骨，否則可能造成植入的關(guān)節(jié)假體不匹配，出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)磨損等并發(fā)癥[2]。本組中有2例嚴(yán)重拇外翻，第1、2跖骨間夾角分別為16°及18°，改良Juvara截骨后行關(guān)節(jié)置換。② 跖骨頭截骨應(yīng)盡量少截，以免造成跖骨負(fù)重減少，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛等并發(fā)癥。③ 擴(kuò)髓時(shí)，由于跖骨及趾骨骨皮質(zhì)相對(duì)較薄，動(dòng)作切勿粗暴，一旦出現(xiàn)骨折將嚴(yán)重影響假體的安放；假體柄較長(zhǎng)時(shí)，可用剪刀去除一部分假體柄后安放假體。④ 假體安放前應(yīng)去除關(guān)節(jié)周?chē)琴?，安放后關(guān)節(jié)緊張度應(yīng)寧緊勿松，并松解周?chē)浗M織以達(dá)到軟組織平衡，可減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥。⑤ 第1跖趾關(guān)節(jié)行Swanson人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)盡可能使用鈦墊圈，可減少磨損，其他關(guān)節(jié)無(wú)需使用鈦墊圈。

Swanson人工關(guān)節(jié)不是真正意義上的關(guān)節(jié)假體，在設(shè)計(jì)上有一定的缺陷，背伸活動(dòng)有一定的限制，同時(shí)術(shù)后骨贅形成、骨質(zhì)溶解和植入物失敗率較高。新一代的生理性人工關(guān)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)，它克服了Swanson關(guān)節(jié)假體的缺陷，相信在不久以后，跖趾關(guān)節(jié)置換將是研究的熱點(diǎn)。

[1] 張建中.足踝外科手術(shù)操作與技巧[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:128-132.

[2] Kilmartin T E, O′Kane C. Combined rotation scarf and Akin osteotomies for hallux valgus: a patient focussed 9 year follow up of 50 patients[J]. Foot Ankle Res, 2010,3(1):1-12.

[3] Kanzaki N, Nishiyama T, Fujishiro T, et al. Flexible hinge silicone implant with or without titanium grommets for arthroplasty of the first metatarsophalangeal joint[J]. J Orthop Surg, 2014, 22(1): 42-45.

[4] Shi K, Hayashida K, Owaki H, et al. Replacement of the first metatarsophalangeal joint with a Swanson implant accompanied by open-wedge osteotomy of the first metatarsal bone for hallux valgus in rheumatoid arthritis[J]. Mod Rheumato, 2007,17(2):110-114.

[5] 陳兆軍, 王正義, 吳俊德,等. Swanson人工跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期跖骨頭骨軟骨病[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2012，5(4):325-328.

[6] Morgan S,Ng A,Clough T. The long-term outcome of silastic implant arthroplasty of the first metatarsophalangeal joint: a retrospective analysis of one hundred and eight feet[J]. Int Orthop, 2012, 36(9): 1865-1869.

[7] Ter Keurs E W, Wassink S, Burger B J,et al. First metatarsophalangeal joint replacement: Long-term results of a double stemmed flexible silicone prosthesis[J]. Foot Ankle Surg, 2011, 17(4): 224-227.

ApplicationofsiliconSwansonprosthesisinthetreatmentofmetatarsophalangealarthroplasty

RENPeng，ABULAITI·Abula,ALIMUJIANG·Abulaiti,CHENGEr-lin,AIHEMAITIJIANG·Yusufu

(DeptofMicro-ReconstructiveSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi，Xinjiang830054，China)

ObjectiveTo investigate the short-term outcome of metatarsophalangeal arthroplasty with silicon Swanson prosthesis for treatment of severe hallux valgus, hallux stiffness, Freiberg disease and traumatic arthritis.MethodsMetatarsophalangeal joint arthroplasty with silicon Swanson prosthesis were used to treat 14 cases of terminal foot and ankle joint disease(15 feet). The AOFAS score system was used to evaluate pain, walking, shoes and metatarsopalangeal joint range before and after surgery.ResultsThe 14 patients were followed-up for 3～25 months. Pain were disappeared in 11 feet, obviously relieved in 2 feet, and improved in 2 feet. X-ray examination showed no prosthesis fracture, loosening, or osteomyelitis occurred at last follow-up. Postoperative satisfaction evaluation: 10 cases were very satisfactory, 2 cases were satisfactory, 2 cases were unsatisfactory, the satisfaction rate was 12/14. The average preoperative AOFAS score was(48.06±6.78) points,and improved to (82.45±5.21) points postopetatively. Compared with the preoperative AOFAS score, the difference was statistically significant (t=-29.037，P<0.05).ConclusionsThe short-term result of total metatarsophalangeal arthroplasty with silicon Swanson prosthesis for treatment of severe hallux valgus, hallux stiffness, Freiberg disease and traumatic arthritis is satisfied.

Swanson prosthesis;metatarsophalangeal joint diseases;joint replacement

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.040

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微修復(fù)外科，新疆 烏魯木齊 830054

任 鵬，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事足踝、修復(fù)重建研究，E-mail：rpsky@126.com；

艾合買(mǎi)提江·玉素甫，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，通訊作者，主要從事修復(fù)重建、數(shù)字骨科研究，E-mail：ahmatjang@163.com

R 684.3

A

1008-0287(2017)06-0749-03

(接收日期：2017-08-08)

·文摘·

年輕患者前期保髖手術(shù)對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的影響/George J, Miller E M, Higuera C A,et al//J Arthroplasty,2017 Nov 13,pii: S0883-5403(17)30980-4. doi: 10.1016/j.arth.2017.11.008. [Epub ahead of print]

由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的年輕患者接受全髖置換術(shù)。年輕患者很多以前接受過(guò)保髖手術(shù)，對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果有一定影響。作者分析了215例30歲以下全髖置換術(shù)患者資料，其中37例接受過(guò)一次或者以上保髖手術(shù)，包括30例開(kāi)放手術(shù)(骨盆截骨5例，股骨截骨15例，聯(lián)合截骨2例，髓芯減壓7例，植骨1例)和7例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)保髖手術(shù)組切口并發(fā)癥、淺表感染和再手術(shù)率較高，5年假體生存率保髖組為97.1%，非保髖組為96.7%。

(胡孔足 摘譯)