劉洪業(yè),付國建

·臨床論著·

髓內(nèi)和髓外固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

劉洪業(yè),付國建

目的比較髓內(nèi)和髓外兩種內(nèi)固定方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法將42例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者按治療方法分為髓內(nèi)組(應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定)和髓外組(應(yīng)用動力髖螺釘或股骨近端鎖定鋼板固定)，各21例。比較兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、骨折愈合時間以及髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。結(jié)果患者均獲得隨訪，時間6～24個月。手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、骨折愈合時間髓內(nèi)組均少于髓外組(P<0.05)。術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分：髓內(nèi)組優(yōu)16例，良3例，可2例，優(yōu)良率19/21；髓外組優(yōu)13例，良4例，可3例，差1例，優(yōu)良率17/21;髓內(nèi)組優(yōu)良率高于髓外組(P<0.05)。結(jié)論髓內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折較髓外固定療效更好。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折;股骨近端防旋髓內(nèi)釘;骨折固定術(shù)，內(nèi)；老年人

目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)總體上可以分為髓外釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)兩大類，究竟使用何種內(nèi)固定更有效目前仍存在爭議。2014年6月～2016年3月，我科分別采用髓內(nèi)固定和髓外固定治療42例老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，筆者比較兩種方法的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組42例，男14例，女28例 ，年齡61～93歲。患者均為跌倒摔傷。Tronzo-Evans分型：Ⅲ型24例，Ⅳ型18例。合并癥：高血壓20例，腦梗死10例，糖尿病5例，心律失常3例，冠心病1例，均無絕對手術(shù)禁忌證。按治療方法分為髓內(nèi)組和髓外組，各21例。髓內(nèi)組均使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定；髓外組根據(jù)骨折類型及患者經(jīng)濟狀況選擇動力髖螺釘(DHS)7例，股骨近端鎖定鋼板固定14例。兩組患者對本次研究均知情同意，且完成完整隨訪。患者傷后至手術(shù)時間為3～7 d。

1.2治療方法患者入院后均行患肢皮牽引，術(shù)中使用骨科牽引床，C臂機透視下盡可能解剖復(fù)位。全身麻醉下手術(shù)。

1.2.1髓內(nèi)組 標記大轉(zhuǎn)子頂點及股骨干軸線，于股骨大轉(zhuǎn)子頂點近端2～3 cm處，沿縱軸向近端做3～5 cm的直切口，顯露大轉(zhuǎn)子頂點，大轉(zhuǎn)子頂點偏前內(nèi)側(cè)緣為進針點，開口后置鉆入導(dǎo)針，C臂機透視正、側(cè)位確保將導(dǎo)針插入髓腔。將股骨近端擴髓后插入合適長度及直徑的PFNA主釘，透視查看置入效果。連接側(cè)方導(dǎo)向器，將主釘導(dǎo)針在瞄準器引導(dǎo)下置入，透視正位位于股骨頸中軸偏下位置、側(cè)位位于股骨頸中軸，置入螺旋刀片至股骨頭軟骨下1 cm，鎖定螺旋刀片防止旋轉(zhuǎn)。此時需適當放松牽引，避免骨折斷端分離，根據(jù)導(dǎo)向器方向置入遠端鎖釘，擰入尾帽。其中置入螺旋刀片的切口2 cm、置入遠端鎖釘?shù)那锌? cm。近端切口內(nèi)置引流管1根，術(shù)后24～72 h引流液<50 ml時予以拔除。

1.2.2髓外組 ① 使用DHS患者，自股骨大轉(zhuǎn)子頂點下約2 cm處向股骨外側(cè)髁做約10 cm縱向切口，充分顯露股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)、股骨干上段。以合適的頸干角和前傾角置入導(dǎo)針，導(dǎo)針透視正位位于股骨頸中軸偏下位置、側(cè)位位于頸中，選擇合適長度DHS主釘置入，套入套筒鋼板，再將套筒鋼板用數(shù)枚螺釘固定于股骨干外側(cè)。也可于主釘上方加入 1枚股骨頭頸方向的加壓螺釘起到防旋轉(zhuǎn)作用。對于大轉(zhuǎn)子碎裂嚴重者，可行帶護翼的DHS固定。切口內(nèi)置引流管1根，術(shù)后24～72 h引流液<50 ml時拔除。② 使用股骨近端鎖定鋼板固定患者，自股骨大轉(zhuǎn)子頂點處向股骨外側(cè)髁做縱向切口約10 cm，充分顯露股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)、股骨干上段。根據(jù)解剖位置選取合適長度鋼板置于股骨近端外側(cè)，以鋼板上克氏針孔臨時固定，透視鋼板位置理想后，以合適的頸干角和前傾角于頭頸內(nèi)不同方向置入4～5枚合適長度螺釘，股骨干部分以2～3枚螺釘固定，需透視確認頭頸內(nèi)螺釘均位于頸內(nèi)。可根據(jù)情況經(jīng)皮置入遠端螺釘以減少切口長度及出血。切口內(nèi)置引流管1根，術(shù)后24～72 h引流液<50 ml時拔除。

1.3效果評價記錄手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、骨折愈合時間以及術(shù)后6個月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。骨折愈合標準為：局部無反?；顒?，無壓痛及縱向叩擊痛；X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；能不扶拐在平地連續(xù)步行 3 min，且≥30步；連續(xù)觀察 2周骨折處不變形。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～24個月。

2.1手術(shù)相關(guān)指標及骨折愈合情況見表1。切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、骨折愈合時間髓內(nèi)組均少于髓外組(P<0.05)。

2.2髖關(guān)節(jié)功能Harris評分術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能評分：髓內(nèi)組優(yōu)16例，良3例，可2例，優(yōu)良率為19/21；髓外組優(yōu)13例，良4例，可3例，差1例，優(yōu)良率為17/21；髓內(nèi)組優(yōu)良率高于髓外組(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標及骨折愈合情況比較

2.3典型病例見圖1、2。

圖1患者,女,92歲,股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Tronzo-Evans分型Ⅳ型)，采用PFNA固定術(shù)后2dX線片,顯示骨折復(fù)位,內(nèi)固定位置滿意

圖2患者,女,76歲,股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Tronzo-Evans分型Ⅳ型),采用股骨近端鎖定鋼板治療術(shù)后2個月X線片,顯示骨折復(fù)位,內(nèi)固定位置滿意,骨折部分愈合

3 討論

3.1髓外固定DHS的特點為固定牢靠，具有滑動加壓功能等特點。但由于DHS固定于股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，力臂較長，彎距也較大。如果內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有骨缺損，則易出現(xiàn)應(yīng)力集中，引起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮、釘切割股骨頭、螺釘松動甚至鋼板斷裂等并發(fā)癥，且抗旋轉(zhuǎn)能力差易導(dǎo)致髖內(nèi)翻。股骨近端鎖定鋼板減少了螺釘退出及鋼板斷裂的風險，且多枚螺釘頸內(nèi)固定抗旋能力強；但其也是偏心髓外固定，已有學(xué)者報道其手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、術(shù)中出血相對較多[1-2]。筆者認為，雖然DHS、股骨近端鎖定鋼板固定治療穩(wěn)定性的Evans Ⅰ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折有一定優(yōu)勢，但對于不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，需要廣泛剝離軟組織，切口長，出血多，創(chuàng)傷較大，臨床愈合慢，本研究也證明了這一點。

3.2髓內(nèi)固定PFNA符合骨生物力學(xué)特性，對股骨頭頸區(qū)血供和骨質(zhì)的破壞較少，可負擔大部分經(jīng)過股骨近端特別是內(nèi)側(cè)的負荷，股骨距區(qū)壓力減少，應(yīng)力遮擋小，有助于骨折愈合，降低了內(nèi)固定斷裂的可能性。PFNA的設(shè)計是以螺旋刀片代替近端拉力螺釘，增大了把持力，減少切割可能。螺旋刀片是擊入而非旋入，能壓緊周圍松質(zhì)骨，刀片可以自動鎖定。當打入PFNA螺旋刀片時，骨質(zhì)橫切面是四邊形有骨質(zhì)隧道，而不是螺釘旋入時的圓形骨隧道，不會發(fā)生股骨頭和股骨頸分離，避免了可能發(fā)生的螺釘松動或“Z”字效應(yīng)致鎖釘退出，且抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高?？剐D(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力比螺釘強，即使是骨質(zhì)疏松非常嚴重的患者，仍可以感覺到螺旋刀片牢固的錨合力。而且PFNA手術(shù)時間短，出血量較少，創(chuàng)傷較小[3]。尤其適用于伴有心肺等基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)耐受力較差的老年患者[4]。

本研究中，兩組手術(shù)均閉合牽引完成骨折復(fù)位，減少了實際手術(shù)操作時間。相比之下，髓內(nèi)組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于髓外組，術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分髓內(nèi)組優(yōu)良率也高于髓外組。我們體會， PFNA是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種較合理有效的方法，可以優(yōu)先考慮應(yīng)用。

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Comparisonefficacyofintramedullaryandextramedullaryfixationinthetreatmentofintertrochantericfracturesintheelderlypatients

LIUHong-ye,FUGuo-jian

(DeptofOrthopaedics，thePeople′sHospitalofMaanshan，Maanshan，Anhui243000，China)

ObjectiveTo compare clinical outcomes of intramedullary and extramedullary fixation in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly patients.MethodsForty-two elderly patients with intertrochanteric fractures were divided into intramedullary group (fixed with proximal femoral nail anti-rotation fixation) and extramedullary group (fixed with dynamic hip screw or proximal femoral locking fixation),with every group 21 cases. The incision length, operative time, intraoperative blood loss, postoperative drainage, hospitalization time, fracture healing time and Harris scores of hip function were compared between two groups.ResultsThe follow-up period was 6～24 months. In intramedullary group, operation time, incision length, intraoperative blood loss, postoperative drainage and hospitalization time were significantly less than those in extramedullary group (P<0.05). At 6 months follow-up, Harris scores in intramedullary group demonstrated excellent hip function in 16 cases, good in 3, fair in 2, with excellent-good rate of 19/21; while in extramedullary group, Harris scores showed excellent in 13 cases, good in 4, fair in 3, and poor in 1, with an excellent-good rate of 17/21. The excellent-good rate of intramedullary group was significantly higher than that of extramedullary group (P<0.05).ConclusionsCompared with extramedullary fixation, intramedullary fixation can obtain better clinical outcomes in the elderly patients with intertrochanteric fractures.

intertrochanteric fractures;PFNA; fracture fixation，internal;aged

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.033

馬鞍山市人民醫(yī)院骨科,安徽 馬鞍山 243000

劉洪業(yè),男,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷與修復(fù)重建研究,E-mail:13855557505@139.com

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0730-03

(接收日期：2017-08-13)