申 強(qiáng)

·臨床論著·

手術(shù)治療Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨小頭骨折的療效

申 強(qiáng)

目的探討不同內(nèi)固定方法治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折的臨床療效。方法對(duì)48例MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折患者行手術(shù)治療，根據(jù)骨折類(lèi)型不同和個(gè)體差異采用不同內(nèi)固定方法:20例MasonⅡ型骨折采用Herbert螺釘固定,12例Mason Ⅱ型及9例Mason Ⅲ型骨折采用微型鋼板固定，7例Mason Ⅲ型骨折采用橈骨近端微型解剖鎖定鋼板固定。結(jié)果患者切口均一期愈合。48例均獲得隨訪，時(shí)間11～30個(gè)月?；颊吖钦劬稀o(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。有2例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)異位骨化。末次隨訪時(shí)Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分為72～94(88.6±5.3)分，其中優(yōu)22例，良20例，可6例，優(yōu)良率87.5%。結(jié)論MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折，根據(jù)骨折類(lèi)型和個(gè)體化差異選擇適宜的內(nèi)固定，可獲得滿意的手術(shù)療效和降低內(nèi)固定失敗率。

橈骨小頭骨折;骨折固定術(shù),內(nèi)

2013年2月～2016年1月，我科采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療48例MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折患者，臨床療效較滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):① 術(shù)前肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線及肘關(guān)節(jié)CT檢查明確診斷為橈骨小頭骨折，骨折類(lèi)型屬于MasonⅡ、Ⅲ型骨折。② 有手術(shù)意愿，并能耐受手術(shù)和積極配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):① X線檢查提示病理性骨折；② 既往有肘關(guān)節(jié)骨折或手術(shù)史，肘關(guān)節(jié)畸形和骨性關(guān)節(jié)炎；③ 伴有肘關(guān)節(jié)其它部位的骨折、脫位和側(cè)副韌帶損傷；④ 開(kāi)放骨折；⑤ 無(wú)合并血管，神經(jīng)損傷；⑥ 陳舊性骨折。

1.2病例資料本組48例，男26例，女22例，年齡26～72歲。受傷原因：跌傷23例，交通傷20例，高處墜落傷5例。損傷部位：左側(cè)21例，右側(cè)27例。骨折Mason分型：Ⅱ型32例，Ⅲ型16例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～7 d。

1.3手術(shù)方法臂叢麻醉?；颊呷⊙雠P位，上氣囊止血帶，患肢前臂旋前。取肘關(guān)節(jié)后外側(cè)Kocher切口入路，切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，于肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，切開(kāi)環(huán)狀韌帶及關(guān)節(jié)囊，顯露橈骨小頭(或?qū)τ诠钦劬€偏前的患者選擇Kaplan入路：指總伸肌和橈側(cè)腕短伸肌之間直接劈開(kāi)伸肌總腱)，清除關(guān)節(jié)腔積血及碎骨片。根據(jù)骨折情況和個(gè)體差異選擇不同的內(nèi)固定：20例MasonⅡ型骨折采用Herbert螺釘固定,12例MasonⅡ型骨折及9例Mason Ⅲ型骨折采用T型或L型微型鋼板固定，7例Mason Ⅲ型采用橈骨近端微型解剖鎖定鋼板固定。骨折復(fù)位固定后透視確定骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意，沖洗關(guān)節(jié)腔，修復(fù)環(huán)狀韌帶及關(guān)節(jié)囊，逐層縫合傷口。

1.4術(shù)后處理術(shù)后48 h靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，口服吲哚美辛(25 mg，tid)4～6周，預(yù)防異位骨化?？诜麃?lái)昔布膠囊(0.2 g,bid)4～6周，緩解術(shù)后疼痛。頸腕吊帶制動(dòng)7～10 d后指導(dǎo)患者行肘關(guān)節(jié)屈伸及屈肘90°前臂旋前、旋后功能鍛煉，并逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.5觀察指標(biāo)術(shù)后2、6、10周及3、6、9個(gè)月各隨訪1次，之后每6個(gè)月隨訪1次。攝X線片檢查骨折愈合情況，觀察內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng)、斷裂以及是否存在異位骨化。末次隨訪根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者肘關(guān)節(jié)功能：≥90分為優(yōu)，75～89分為良,60～74分為可,<60分為差。

2 結(jié)果

患者切口均一期愈合，未出現(xiàn)感染、切口不愈合及皮膚壞死等并發(fā)癥,無(wú)醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷。患者均獲得隨訪，時(shí)間11～30個(gè)月。無(wú)骨不愈合及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。有2例患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)異位骨化。末次隨訪時(shí)Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分為72～94(88.6±5.3)分，其中優(yōu)22例，良20例，可6例，優(yōu)良率87.5%。肘關(guān)節(jié)屈伸范圍6°～135°，前臂旋前74°～85°，前臂旋后67°～78°。未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

典型病例見(jiàn)圖1、2。

3 討論

3.1橈骨小頭骨折的臨床特點(diǎn)及治療方法選擇橈骨小頭是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，骨折后會(huì)破壞肘關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)功能，因此恢復(fù)橈骨小頭的解剖結(jié)構(gòu)是臨床治療主要目標(biāo)。MasonⅠ型骨折主要采用石膏固定治療；MasonⅡ、Ⅲ型骨折以手術(shù)治療為主[1]，其中骨折復(fù)位內(nèi)固定治療MasonⅡ型骨折已基本達(dá)成共識(shí)；對(duì)于Mason Ⅲ型骨折的手術(shù)治療方式尚存在分歧，主流觀點(diǎn)主要包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和橈骨小頭假體置換術(shù)。部分學(xué)者[2]認(rèn)為，Mason Ⅲ型骨折內(nèi)固定治療易出現(xiàn)骨折不愈合、內(nèi)固定失敗、肘關(guān)節(jié)僵硬及異位骨化等并發(fā)癥，并主張選擇橈骨頭假體置換術(shù)。雖然橈骨小頭置換短期內(nèi)可獲得相對(duì)滿意的療效，但存在假體松動(dòng)、磨損與相鄰關(guān)節(jié)不完全匹配等問(wèn)題[3-4]。因此，對(duì)于年輕患者及單純橈骨小頭骨折患者應(yīng)慎重選擇。隨著內(nèi)固定材料的不斷研究和發(fā)展，為橈骨小頭骨折的固定提供了更多的選擇。我們認(rèn)為，對(duì)于單純MasonⅡ、Ⅲ型骨折，應(yīng)盡可能恢復(fù)橈骨小頭的正常形態(tài)，根據(jù)骨折類(lèi)型和個(gè)體差異選擇合適的內(nèi)固定方法，可獲得較為滿意的手術(shù)療效。對(duì)于MasonⅡ型骨折，盡管Herbert螺釘和微型鋼板均可選擇，但仍建議優(yōu)先選用Herbert螺釘固定，因?yàn)镠erbert螺釘固定組織相容性好，可留置體內(nèi)不予取出；螺釘尾帽可埋入關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)，不影響關(guān)節(jié)面的平滑和旋轉(zhuǎn)；雙向加壓固定可靠，有利于進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉[5]。本組有20例MasonⅡ骨折患者采用了Herbert螺釘固定。T型或L型微型鋼板可對(duì)骨折塊進(jìn)行有效包裹性固定，且易于塑形，適用于Mason Ⅱ及部分Mason Ⅲ型骨折。本組12例MasonⅡ型及9例Mason Ⅲ型骨折選擇了微型鋼板固定。但當(dāng)存在橈骨頸骨折時(shí)，無(wú)論是Mason Ⅱ型還是Mason Ⅲ型骨折，均建議選擇微型鋼板或橈骨近端微型解剖鎖定鋼板。而對(duì)于骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)面骨折塊>3塊時(shí)，則選擇微型解剖鎖定鋼板更為適合。本組7例Mason Ⅲ型骨折采用橈骨近端微型解剖鎖定鋼板固定，因?yàn)橄啾扔谄胀ㄤ摪澹馄舒i定鋼板是根據(jù)橈骨頭解剖形態(tài)設(shè)計(jì)，不僅貼附性良好、無(wú)需塑形，而且多枚螺釘可以從不同方向進(jìn)行鎖定固定，可有效避免內(nèi)固定松動(dòng)。

圖1患者,女,32歲,跌傷致右橈骨小頭骨折(MasonⅡ型) A、B.術(shù)前肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及CT片,顯示MasonⅡ型橈骨小頭骨折;C.Herbert螺釘固定術(shù)后12個(gè)月肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片,顯示骨折愈合,關(guān)節(jié)功能良好圖2患者,男,41歲,交通傷致右橈骨小頭骨折(MasonⅢ型) A、B.術(shù)前肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及CT片,顯示Mason Ⅲ型橈骨小頭骨折;C.微型鋼板固定術(shù)后13個(gè)月肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片,顯示骨折愈合,關(guān)節(jié)功能良好

3.2手術(shù)治療注意事項(xiàng)術(shù)前常規(guī)行肘關(guān)節(jié)CT掃描，明確骨折損傷類(lèi)型，有利于指導(dǎo)內(nèi)固定的選擇及置入。Kocher入路和Kaplan入路均可用于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)于外側(cè)副韌帶復(fù)合體完整的患者，建議使用改良的Kocher入路(向前牽開(kāi)尺側(cè)腕伸肌)和Kaplan入路暴露橈骨頭，保護(hù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體，同時(shí)能更好的顯露橈骨頭前方，但是術(shù)中損傷骨間后神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)加大。術(shù)中應(yīng)控制切口遠(yuǎn)端部分距離肱橈關(guān)節(jié)在2.5 cm以內(nèi)，以預(yù)防神經(jīng)損傷。對(duì)于外側(cè)副韌帶復(fù)合體撕裂的患者(大部分Mason Ⅲ型橈骨小頭骨折)，Kocher入路更方便環(huán)狀韌帶的修復(fù)。使用微型鋼板固定橈骨頭骨折時(shí)，注意要貼合于“橈骨小頭外側(cè)表面110° 安全區(qū)”置入內(nèi)固定，并注意塑形鋼板盡可能貼近橈骨頭頸解剖形態(tài)；置入鋼板近端螺釘時(shí)，應(yīng)盡量置于關(guān)節(jié)面下方。橈骨頸無(wú)骨折可原位直視下撬撥復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，視骨折情況選擇植入內(nèi)固定。如存在橈骨頸骨折，可于體外將橈骨頭骨塊拼接復(fù)位后使用微型解剖鎖定鋼板貼合于“橈骨小頭安全區(qū)”進(jìn)行固定，重建橈骨小頭后再與橈骨頸復(fù)位固定。術(shù)中探查環(huán)狀韌帶，如存在斷裂，應(yīng)一并予以修復(fù)，必要時(shí)重建。術(shù)后常規(guī)口服吲哚美辛4～6周，可有效預(yù)防異位骨化；口服塞來(lái)昔布膠囊4～6周緩解疼痛，有利于增加患者功能鍛煉的依從性、頻率和強(qiáng)度。

我們認(rèn)為，對(duì)于Mason Ⅱ、Ⅲ 型橈骨小頭骨折的手術(shù)治療，根據(jù)骨折類(lèi)型和個(gè)體差異選擇適宜的內(nèi)固定，可獲得滿意的手術(shù)療效，降低內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。但由于本組病例數(shù)有限，加之缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥尚待進(jìn)一步隨訪觀察。

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TheefficacyofsurgicaltreatmentforMasontypeⅡ,Ⅲradialheadfractures

SHENQiang

(DeptofHandSurgery,RehabilitationNursingHospitalofShengzhouCity,Shengzhou,Zhejiang312400,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of Mason type Ⅱ,Ⅲ radial head fractures treated with different internal fixation methods.MethodsThe 48 cases of Mason type Ⅱ,Ⅲ radial head fractures were treated by surgery, fixing method was selected according to the different types of fractures and individual differences.The 20 cases of Mason type Ⅱ were treated with Herbert screw,12 cases of Mason type Ⅱ and 9 cases of Mason type Ⅲ were treated with mini plate, 7 cases of Mason type Ⅲ with mini anatomical locking plate of proximal radius.ResultsAll incisions were healed well. All 48 cases were followed up for 11～30 months. All fractures were healed well. No internal fixation loosening and fracture occurred. There were 2 patients with heterotopic ossification of the elbow joint. In the last follow-up, the Mayo elbow scores were 72～94( 88.6±5.3) points，the result was excellent in 22 cases, good in 20, fair in 6, the excellent and good rate was 87.5%.ConclusionsFor the Mason type Ⅱ,Ⅲ radial head fractures, according to the fracture type and individual differences in the selection of appropriate internal fixation, the surgery can obtain satisfactory surgical effect and reduce the failure rate of internal fixation.

radial head fracture;fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.017

嵊州市康復(fù)護(hù)理醫(yī)院手外科,浙江 嵊州 312400

申 強(qiáng),男,主治醫(yī)師,主要從事手外科創(chuàng)傷研究,E-mail:shenqiangdoctor@163.com

R 683.41；R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0685-03

(接收日期:2017-07-20)