賀 毅,李星晨,馬海軍,周紅剛,楊賀軍,王必勝,任瑩瑩

·臨床論著·

經(jīng)皮椎間孔鏡下ULESS技術治療老年退變性腰椎管狹窄癥

賀 毅,李星晨,馬海軍,周紅剛,楊賀軍,王必勝,任瑩瑩

目的觀察經(jīng)皮椎間孔鏡下應用ULESS技術治療老年退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效及安全性。方法對32例退變性腰椎管狹窄癥的患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡下ULESS技術行病變節(jié)段全椎管減壓,包括椎管成形術、椎間盤摘除術、黃韌帶及纖維環(huán)成形術。術前及術后1 d、1周、3個月、6個月采用疼痛VAS評分和ODI評價疼痛及功能障礙情況,術后6個月時應用MacNab 標準對臨床療效進行評價。結果患者均獲得隨訪,時間6～8個月。患者均未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、感染等并發(fā)癥。術后1 d、1周、3個月及6個月時,腰腿部疼痛VAS評分分別為1.75分±0.75分、1.72分±0.43分、1.63分±0.72分及1.57分±0.76分,與術前8.56分±0.72分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);ODI分別為10.05%±3.49%、10.90%±3.82%、11.06%±4.59%及11.12%±3.56%,與術前65.60%±7.24%比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后6個月按照MacNab 評分標準評定療效:優(yōu)18例,良10例,可4例,優(yōu)良率為87.5%。結論經(jīng)皮椎間孔鏡下ULESS技術治療老年退變性腰椎管狹窄癥,對脊柱穩(wěn)定結構所產(chǎn)生的破壞小,創(chuàng)傷小,是一種安全、有效的方法。

經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術;腰椎管狹窄癥;ULESS技術;椎管減壓；老年人

老年退變性腰椎管狹窄癥患者因其基礎疾病原因等無開放手術條件。2015年4月～11月,我科采用經(jīng)皮椎間孔鏡下應用ULESS技術治療32例老年退變性腰椎管狹窄癥患者,取得了較好的近期療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料納入標準:① 第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥者;② 因基礎疾病無開放手術條件者;③ 家屬明確放棄開放手術治療,同時患者癥狀明顯、嚴重影響日常生活;④ 同意行經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)治療并簽署知情同意書。排除標準:腰椎明顯不穩(wěn)、疼痛VAS評分<6分、明顯精神焦慮的患者。本組32例,男12例,女20例,年齡85～94歲。病變節(jié)段:L3～43例, L4～526例,L5～S13例。合并基礎疾病:1種者8例,2種者18例,≥3種者6例。椎間盤鈣化12例,椎間隙狹窄22例,側隱窩狹窄15例?；颊呔胁煌潭鹊难韧醇伴g歇性跛行,與所要處理椎間隙相對應的癥狀一致者19例,伴有脊柱側彎者13例。

1.2術前準備① 攝腰椎正位、側位、過伸及過屈位X線片,行腰椎間盤CT掃描及腰椎MRI檢查,明確責任間隙。② 同時存在多節(jié)段狹窄、冠狀面滑移的患者,針對狹窄明顯的間隙,術前在C臂機引導下行神經(jīng)根阻滯,明確責任間隙。

1.3手術方法① 麻醉:基礎麻醉,心電監(jiān)護,給予舒芬太尼注射液5～10 μg,右美托咪定注射液1 μg /kg·h 持續(xù)泵入,20 min后調整計量,按0.6 μg /kg·h 泵入。在患者皮膚及肌肉通道行1%利多卡因注射液浸潤麻醉,到達關節(jié)突關節(jié)給予0.5%利多卡因麻醉。② 穿刺定位:患者側臥位,患側在上,C臂機下正位透視標記腰椎棘突中線和中線垂直線,標出與垂直線向頭側15°角斜線為穿刺方向,中線為起點,沿斜線旁開8～10 cm為穿刺進針點。常規(guī)皮膚消毒鋪巾,逐層穿刺通道浸潤麻醉上關節(jié)突腹側部位,18號穿刺針沿標注斜線穿刺,有下肢神經(jīng)根刺激癥狀時停止穿刺,向椎間孔尾側調整3～5 mm,C臂機下正位透視見穿刺針尖位于相鄰椎弓根內(nèi)緣連線,側位透視穿刺針經(jīng)上關節(jié)突尖部下方,指向下位椎體后上緣。隨后將穿刺針后退固定在上關節(jié)突腹側骨質上,再次透視確認。③ 建立工作通道:拔出18號穿刺針針芯后插入導絲,拔出穿刺針,以導絲為中點切開皮膚約7 mm,再沿導絲置入? 2 mm的一級導桿,再次透視確定正、側位導桿的位置,正位導桿頭端位于椎弓根內(nèi)側緣連線外,側位導桿位于上關節(jié)突腹側。沿導絲插入? 2 mm的擴張導棒,并沿導棒逐級插入3.5、4.5、5.5 mm擴張導管擴大手術通道。逐級取出擴張導管,沿? 2 mm擴張導棒插入? 3 mm鋸齒狀鉸刀,鉸除上關節(jié)突腹側緣部分骨質。插入導絲,取出鉸刀和導棒,再沿導絲插入? 3 mm導棒,取出導絲,透視下將導棒經(jīng)椎間孔進入硬膜外腔,沿導棒分別置入? 5、6.5、7.5 mm鉸刀,應用偏心環(huán)鋸技術,鉸除上關節(jié)突外側緣骨質,擴大椎間孔。置入? 7.5 mm、30 °角斜面的工作套管,開口方向朝向硬脊膜背側。透視見套管正位達椎管中央,側位在上關節(jié)突腹側緣。④ 中央椎管及側隱窩擴大成形:經(jīng)工作套管置入椎間孔鏡,經(jīng)3.7 mm內(nèi)徑的中央工作通道射頻電極頭探查黃韌帶和硬脊膜位置,使用不同型號和角度的髓核鉗,咬除增厚的黃韌帶組織,松解硬脊膜背側受壓部位,暴露硬脊膜。然后后退椎間孔鏡,從盤黃間隙部位深入,取出椎間盤組織后,雙極射頻鏡下止血和消融纖維環(huán)皺縮成形。鏡下可見神經(jīng)根及硬脊膜腹側松解,必要時應用鏡下磨鉆行側隱窩擴大成形。再次鏡下探查,完成神經(jīng)根及硬脊膜270 °減壓。術后傷口縫合1針。

1.4術后處理常規(guī)給予消腫、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療,囑患者臥床4～5 h,可根據(jù)情況戴彈力腰圍下床活動。于術后24 h行腰部MRI或CT復查。相對臥床1周。坐立時保持腰前凸,避免腰椎負載及彎腰,避免久坐、久站及體力勞動。根據(jù)恢復情況,術后逐漸進行直腿抬高訓練、腰背肌功能鍛煉。

1.5評價指標分別于術前及術后1 d、1周、3個月、6個月采用疼痛VAS評分評價患者腰腿痛情況,采用ODI評價功能障礙情況。術后6個月采用MacNab療效評定標準評價臨床療效,優(yōu):腰腿痛消失,下肢感覺運動正常,活動無受限;良:偶有輕微腰腿疼痛但不影響工作和生活;可:腰腿痛較術前減輕,偶爾使用止痛藥;差:手術后癥狀無改善,甚至加重,需長期使用止痛劑。

2 結果

2.1一般情況每節(jié)段手術時間為30～55 min,住院時間為3～7 d?；颊呔@得隨訪,時間為6～8個月?；颊呔闯霈F(xiàn)神經(jīng)根損傷,無大出血和感染等并發(fā)癥。術后臨床癥狀均減輕或消失,1例出現(xiàn)一過性痛覺過敏和燒灼樣神經(jīng)根痛及麻木,對癥治療1周后恢復。

2.2VAS評分與ODI見表1。術后1 d、1周、3個月、6個月時,VAS評分與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);ODI與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖1 患者,男,88歲,腰痛及雙下肢麻痛間歇性跛行4年,行L4～5左側經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術 A.術前正、側位X線片,顯示腰椎退行性側彎;B.術前MRI,顯示L4～5左側神經(jīng)根管及側隱窩狹窄;C.工作套管下處理硬膜背側黃韌帶; D.處理硬膜腹側后縱韌帶及椎間盤; E.1個視野下檢查神經(jīng)腹、背側,均減壓徹底;F.術后MRI,顯示左側神經(jīng)根管腹、背側均減壓徹底;G.術后CT,顯示環(huán)除上關節(jié)突后仍有上關節(jié)突骨質殘留,但對椎間關節(jié)穩(wěn)定性損傷小

2.3MacNab療效評價術后6個月按照脊柱MacNab評分標準評定療效:優(yōu)18例,良10例,可4例,優(yōu)良率87.5%。

2.4典型病例見圖1。

表1 患者手術前后VAS評分及ODI比較

與術前比較:*P<0.05

3 討論

退變性腰椎管狹窄癥是指腰椎中央椎管、神經(jīng)根管、側隱窩或椎間孔因退行性病變導致骨性或纖維結構形態(tài)和容積異常,單一平面或者多平面的一處或多處管腔內(nèi)徑狹窄,引起神經(jīng)根、馬尾及血管受壓出現(xiàn)臨床癥狀的一種病癥。據(jù)臨床報道[1],隨著我國人口老齡化的加劇,退變性腰椎管狹窄已成為引起老年人腰腿痛的第二位因素,僅次于腰椎間盤突出源性腰腿痛,嚴重影響老年人的生活質量,并且多數(shù)患者伴有退變性脊柱側彎、冠狀面失穩(wěn)。其治療不僅僅要解除患者疼痛,更重要的是恢復患者正常的工作能力和生活質量[2]。傳統(tǒng)開放手術創(chuàng)傷大,易破壞維持腰椎平衡的解剖結構,出血多,對患者術后恢復影響較大。同時大多數(shù)患者基礎疾病較多,開放手術治療明顯受到限制。經(jīng)皮椎間孔鏡技術是將傳統(tǒng)開放椎間盤摘除技術與內(nèi)鏡技術有機結合的脊柱外科微創(chuàng)術式,以清晰辨認、精確定位、更小的全身反應、更少的瘢痕愈合、更短的恢復時間優(yōu)勢,為越來越多的骨科醫(yī)生所青睞[3-5]。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術常見的側路技術有YESS技術和TESSYS技術,是經(jīng)椎間孔或擴大的椎間孔直接進入硬膜外腔前側間隙,在內(nèi)窺鏡直視下取出或摘除巨大突出、游離、脫出的椎間盤組織,實現(xiàn)了真正意義上的髓核摘除和神經(jīng)根直接減壓,從根本上解決了問題[5]。隨著內(nèi)窺鏡系統(tǒng)和圖像導航系統(tǒng)的不斷發(fā)展,經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療脊柱疾病的適應證逐漸增大。對于多種類型的椎間盤突出、腰椎管狹窄的患者,術前均可根據(jù)患者的實際情況設計個體化治療方案[6],以最小的創(chuàng)傷來達到最佳治療效果。

本研究中,經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療老年退變性腰椎管狹窄癥采用的入路均為側方入路,但不同于經(jīng)典的側方入路,穿刺點較TESSYS技術稍偏向背側,應用偏心環(huán)鋸技術將上關節(jié)突腹側骨質去除,達到擴大側隱窩、椎間孔的目的。以整個中央椎管為靶點,局部麻醉下逐層進行擴張。避免使用錘子進行椎間孔成型等操作,以防上關節(jié)突骨折、骨質進入椎管致使硬脊膜、神經(jīng)根損傷。椎間孔擴大成形是在進內(nèi)窺鏡之前、應用偏心環(huán)鋸技術完成的,這就需要嫻熟的偏心環(huán)鋸技術、良好的手感等;因避免了鏡下環(huán)鋸、磨鉆的應用,大大節(jié)省了手術時間,減少了出血量。體表旁開距離較TESSYS技術無差異;工作套管及內(nèi)窺鏡經(jīng)擴大的椎間孔進入椎管,活動度及可調節(jié)性較大。首先第一視野為硬脊膜背側的黃韌帶,應用髓核鉗咬除黃韌帶后能夠清晰地看到硬脊膜背側,并可以調整工作套管沿著硬脊膜背側松解去除增厚的黃韌帶,一般可鏡下松解2～3 cm,深入內(nèi)窺鏡可減壓至中央椎管后側的三角區(qū)域。然后后退椎間孔鏡,從盤黃間隙部位深入,常規(guī)取出椎間盤組織,鏡下可見神經(jīng)根及硬脊膜腹側松解,完成神經(jīng)根及硬脊膜270°減壓。患者癥狀能在術中立刻得到緩解。術后神經(jīng)根可能出現(xiàn)水腫,但因減壓徹底,所以臨床表現(xiàn)不明顯。在本方法的操作中,椎間孔成形較為關鍵,直接影響鏡下減壓范圍及程度,應予以重視。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療老年退變性腰椎管狹窄癥,不僅具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、不破壞脊柱正常穩(wěn)定性等優(yōu)點,更簡化了操作流程,節(jié)省了手術時間[4],為老年退變性腰椎管狹窄癥提供了一種新的治療方案。但術者需要較高的鏡下操作技巧和空間立體思維[7],需嚴格把握適應證。

相對于YESS技術和TESSYS技術,ULESS技術去除上關節(jié)突骨質較多。根據(jù)術后CT及三維重建提示,仍有較多的上關節(jié)突骨質保留。本研究對患者隨訪時間短,對脊柱穩(wěn)定性的影響尚需進一步觀察。

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PercutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomyusingULESStechniqueforseniledegenerativelumbarspinalstenosis

HEYi,LIXing-chen,MAHai-jun,ZHOUHong-gang,YANGHe-jun,WANGBi-sheng,RENYing-ying

(CenterofDiscDisease,theThirdPeople′sHospitalofHenanProvince,Zhengzhou,Henan450006,China)

ObjectiveTo observe the clinical efficacy and safety of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy using ULESS technique for senile degenerative lumbar spinal stenosis.MethodsThe 32 patients with degenerative lumbar spinal stenosis were treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy using ULESS technique, for the whole lesion segment decompression, including expansive laminoplasty, discectomy, ligamentum flavum and annuloplasty. The patients were assessed by VAS for pain and ODI before surgery, and at 1 d, 1 week, 3, 6 months postoperation, respectively.The MacNab criteria was used to evaluate clinical efficacy at the 6th month after operation.ResultsAll patients were followed up for 6～8 months. No complications such as nerve vascular injury and infection occurred.At the 1 d,1 week,3 months,6 months of posoperation, the VAS of leg pain and back pain were 1.75±0.75,1.72±0.43,1.63±0.72 and 1.57±0.76 respectively,significantly lower than before surgery (8.56±0.72,P<0.05).The ODI were 10.05%±3.49%,10.90%±3.82%,11.06%±4.59% and 11.12%±3.56% respectively, significantly lower than before surgery (65.60%±7.24%,P<0.05).Six months after operation,excellent and good rate was 87.5% according to MacNab criteria (18 cases in excellent, 10 in good, and 4 in fair).ConclusionsThe treatment of senile degenerative lumbar spinal stenosis with percutaneous transforaminal endoscopic using ULESS technique, due to the minimal structural damage of spinal stability, less trauma, is a safe and effective method.

percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; lumbar spinal stenosis; ULESS technique; spinal canal decompression；aged

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.007

河南省直第三人民醫(yī)院椎間盤病診療中心,河南 鄭州 450006

賀 毅,男,主治醫(yī)師,主要從事脊柱微創(chuàng)研究, E-mail:8950965@qq.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0657-04

(接收日期:2017-08-30)