陳晶祥, 周江軍, 趙 敏, 劉 達, 余專一, 程球新, 付美清, 史柏娜

·臨床論著·

個性化數(shù)字模擬置釘結合通道下MIS-TLIF治療相鄰雙節(jié)段腰椎退變性疾病

陳晶祥1, 周江軍1, 趙 敏1, 劉 達2, 余專一1, 程球新1, 付美清1, 史柏娜1

目的探討采用個性化數(shù)字模擬置釘結合通道下MIS-TLIF治療相鄰雙節(jié)段腰椎退變性疾病的療效。方法對39例相鄰雙節(jié)段腰椎退變性疾病患者采用通道下MIS-TLIF手術治療，觀察患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、術后下地行走時間。采用疼痛VAS評分、ODI評分評價療效。結果39例均獲得隨訪，時間15～30個月。手術時間120～230 (155.89±24.57)min；術中出血量180～490 (287.94±74.59)ml；術后引流量100～280 (158.46±39.04)ml；住院時間5～10 (7.33±0.85)d; 術后下地行走時間3～7(4.05±1.07)d。VAS評分：術前為(7.66±0.66)分，術后1周為(2.97±0.67)分，術后1個月為(1.89±0.55)分，末次隨訪為(1.12±0.52)分，術后各時間段與術前比較、術后1個月與術后1周比較以及末次隨訪與術后1個月比較差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。ODI評分：術前為(37.28±1.99)分，術后1個月為(16.43±1.68)分，末次隨訪為(12.35±1.18)分，術后各時間段與術前比較、末次隨訪與術后1個月比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論采用個性化數(shù)字模擬置釘結合通道下MIS-TLIF治療相鄰雙節(jié)段腰椎退變性疾病出血少、組織破壞少、術后恢復快，療效滿意。

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術;相鄰雙節(jié)段;腰椎退變性疾病

2解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院骨科,四川 成都 610083

1 材料與方法

1.1病例資料本組39例，男17例，女22例，年齡41～73 (56.0±4.9)歲。L3～5節(jié)段14例，L4～S1節(jié)段25例?；颊咝g前均行X線、CT及MRI檢查，明確突出的節(jié)段、突出的類型，明確是否有椎管狹窄及后縱韌帶鈣化。

1.2治療方法將患者術前CT圖像數(shù)據(jù)以DICOM格式保存并導入Mimics 10.0軟件中，進行三維重建，測量椎體長度及椎弓根直徑，采用Draw Cylinder功能進行模擬置釘，調(diào)整角度，通過冠狀位、矢狀位、橫截面三個窗口確定螺釘在椎弓根及椎體內(nèi)后，測量置釘角度，確認進釘點。以L4～5、L5～S1椎間盤突出并椎管狹窄為例(雙下肢放射痛，右側為主)：全身麻醉，患者俯臥位，墊枕懸空腹部。先C臂機定位手術椎體椎間隙水平及椎弓根體表投影，并記號筆畫線標記，常規(guī)消毒、鋪巾。于L4～5椎弓根投影外側緣做縱向切口，通道直視下于L4～S1按照術前定位的椎弓根釘進釘點開口、鉆孔，放入自制定位針(? 1.5 mm，長4 cm，尾端彎曲90°)，采用“三刀”法用骨刀鑿除部分下關節(jié)突及上關節(jié)突，椎板咬骨鉗及髓核鉗咬除部分椎板及黃韌帶，處理椎間盤，放置PEEK后，取出定位針，擰入椎弓根螺釘，安裝縱桿。沖洗切口，兩側切口各放置1根引流管，逐層縫合。術后常規(guī)應用抗生素、激素及脫水等藥物治療。術后24 h開始下肢直腿抬高練習。術后引流量<50 ml時拔除引流管?；颊哐磕苣褪芴弁春蟊M早行腰背肌功能鍛煉，并在腰圍保護下下床活動。

1.3觀察項目手術時間，術中出血量，術后引流量，住院時間，術后下地行走時間(以>5 min且無腰痛及下肢根性疼痛為標準)。采用疼痛 VAS評分及ODI評分評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間15～30個月?；颊呔闯霈F(xiàn)腦脊液漏、神經(jīng)損傷及椎間隙感染等并發(fā)癥。手術時間120～230(155.89±24.57)min；術中出血量180～490(287.94±74.59)ml；術后引流量100～280(158.46±39.04)ml；住院時間5～10(7.33±0.85)d；術后下地行走時間3～7(4.05±1.07)d。VAS評分：術前為(7.66±0.66)分，術后1周為(2.97±0.67)分，術后1個月為(1.89±0.55)分，末次隨訪為(1.12±0.52)分，術后各時間段與術前比較、術后1個月與術后1周比較及末次隨訪與術后1個月比較差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。ODI評分：術前為(37.28±1.99)分，術后1個月為(16.43±1.68)分，末次隨訪為(12.35±1.18)分，術后各時間段與術前比較、末次隨訪與術后1個月比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1通道下MIS-TLIF治療腰椎退變性疾病的特點腰椎退變性疾病以往多選擇傳統(tǒng)后路開放手術治療，雖能夠獲得較好的遠期臨床療效，但常遺留術后早期的腰痛。通道下Wiltse入路MIS-TILF治療腰椎退變性疾病能夠減少椎旁肌的剝離，減輕肌肉的水腫、萎縮，并能避免脊神經(jīng)后支內(nèi)側分支的醫(yī)源性損害，防止肌肉的去神經(jīng)化[2]。MIS-TILF的特點是創(chuàng)傷小，出血少，減少術后瘢痕粘連，對后方復合體破壞較少，使其術后脊柱穩(wěn)定性得到提高，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者早期功能康復[3-5]。但本研究中仍有部分患者出血>400 ml，這是由于學習曲線初期，對部分椎管狹窄的患者術中分離黃韌帶時間較長，處理椎間盤時粘連較重，而椎管狹窄的椎管內(nèi)靜脈叢壓力很高，從而造成出血較多。通道下MIS-TILF避免了椎旁肌的廣泛剝離，并且因骶棘肌主要受通道的縱向牽拉，較傳統(tǒng)手術減少了術中持續(xù)的橫向牽拉，使椎旁組織的生理功能得到最大限度保留，并減少出血及術后瘢痕形成等引起的醫(yī)源性椎管狹窄，降低術后腰背部疼痛發(fā)生率[6]。本研究中，患者1周內(nèi)均能一次性下地活動5 min以上，平均下地時間為4.05 d±1.07 d。

圖1患者,男,59歲,L4～5、L5～S1椎間盤突出并椎管狹窄
A.術前腰椎X線片,顯示腰椎退行性改變;B.術前MRI,顯示L4～5、L5～S1椎間盤突出;C.術前CT,顯示L4～5、L5～S1椎間盤突出、椎管狹窄;D.自制定位針;E.術前Mimics 10.0軟件模擬置釘;F.術后3 d腰椎X線片,顯示L4～S1節(jié)段內(nèi)固定位置良好

3.2個性化數(shù)字模擬置釘?shù)膬?yōu)勢傳統(tǒng)的椎弓根螺釘?shù)闹冕敺椒爸冕數(shù)臏蚀_性主要根據(jù)術者的臨床經(jīng)驗，對于早期的術者，常因首次置釘位置不準確而導致反復置釘，增加了術后退釘?shù)娘L險。隨著脊柱微創(chuàng)化、精準化治療理念提出，根據(jù)各椎體的解剖結構差異選擇特殊置釘點及置釘角度，能有效提高置釘準確性及手術安全性。計算機輔助導航技術的運用使椎弓根螺釘?shù)闹冕敎蚀_率得到明顯提高，顯著降低椎弓根壁穿破率以及神經(jīng)、血管、內(nèi)臟損傷的風險，但因設備昂貴使其在基層醫(yī)院的普及受到限制。我們運用Mimics 10.0軟件模擬椎弓根螺釘進行置釘，通過矢狀位、冠狀位、橫截面反復確認，確保每一枚螺釘均位于椎弓根及椎體內(nèi)。結合Mimics 10.0軟件測量結果選擇直徑及長度合適的螺釘,計劃術中置釘角度，符合椎弓根個體化和節(jié)段性差異的解剖學特點，有效提高了椎弓根螺釘?shù)氖状沃冕斅?，避免反復置釘，特別是對于骨質(zhì)疏松患者，術后拔釘、脫釘概率大大降低。

3.3手術要點由于微創(chuàng)通道操作空間小，對雙節(jié)段椎間盤突出處理空間狹小，特別是置釘后處理椎間盤時，難以移動通道，因此也限制了通道在腰椎疾病中的應用。我們的經(jīng)驗是：① 術前使用Mimics 10.0軟件模擬置釘角度，術中放置通道的角度應與該角度基本平行，利于椎弓根釘置入；② 暴露后，先置入自制的定位針(自制定位針可避免反復置釘，降低術后拔釘概率并減少手術時間)，再做減壓、髓核摘除、椎間融合，最后取出定位針，置入椎弓根螺釘；③ 一些老年患者，特別是骨質(zhì)增生明顯者，可能無法準確地找到進針點(人字嵴)，因通道處于椎板外緣，可直接將椎弓根作為參照選擇進針點。

綜上所述，術前個性化數(shù)字模擬置釘結合通道下MIS-TILF治療相鄰雙節(jié)段腰椎退變性疾病對腰椎后方復合體結構破壞少，術中及術后出血相對較少，術后恢復快， 療效滿意。

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PersonalizeddigitalsimulationnailingcombinedwithchannelMIS-TLIFforthetreatmentofadjacentdual-segmentaldegenerativelumbardisease

CHENJing-xiang,ZHOUJiang-jun,ZHAOMin,LIUDa,YUZhuan-yi,CHENGQiu-xin,FUMei-qing,SHIBo-na

(DeptofOrthopaedics，the184thHospitalofPLA,SpinalSurgeryTreatmentCenterofNanjingMilitaryRegion,Yingtan,Jiangxi335000,China)

ObjectiveTo investigate the therapeutic effects of combination of personalized digital analog nailing and channel MIS-TLIF for the treatment of adjacent dual-segmental lumbar degenerative disease.MethodsA total of 39 patients were treated with MIS-TLIF for adjacent double segments degenerative lumbar disease. The operation time,intraoperative blood loss,postoperative drainage,hospitalization time and the landing and walking time were observed,the VAS and ODI score were compared before and after operation,and the curative effect was evaluated.ResultsAll 39 cases were followed up for 15～30 months. The operation time was 120～230(155.89±24.57)min, intraoperative blood loss was 180～490(287.94±74.59) ml; postoperative drainage was 100～280(158.46±39.04)ml, hospitalization time was 5～10 (7.33±0.85)d, postoperative landing and ambulation time was 3～7(4.05±1.07)d. Preoperative VAS was 7.66±0.66, 2.97±0.67 was at 1 week after surgery, 1.89±0.55 was at 1 month after surgery, last follow-up was 1.12±0.52, there were significant differences for VAS comparison between postoperative different periods and the preoperation,postoperative 1 month and 1 week,the last follow-up and postoperative 1 month(P<0.05). Preoperative ODI score was 37.28±1.99, 1 month after surgery was 16.43±1.68, last follow-up was 12.35±1.18,the ODI comparison was similar to VAS(P<0.05).ConclusionsMinimally invasive interbody fusion and internal fixation for adjacent dual-segmental degenerative lumbar disease have advantages of less bleeding, less tissue damage, rapid postoperative recovery, curative effect.

MIS-TLIF; adjacent dual-segmental; degenerative lumbar diseases

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.002

南京軍區(qū)醫(yī)學科技創(chuàng)新課題重點項目(編號:15ZD023)

1解放軍第184醫(yī)院骨科,南京軍區(qū)脊柱外科診療中心,江西 鷹潭 335000

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0645-03

陳晶祥,男,碩士,醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科、脊柱外科研究,E-mail:chenjingxiang0712@163.com;

周江軍,男,碩士,副主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事創(chuàng)傷、脊柱外科研究,E-mail:zjjortho@163.com

相鄰雙節(jié)段腰椎退變性疾病目前臨床上主要以后路切開椎間融合內(nèi)固定手術方法為主，但該方法術中廣泛剝離肌肉，創(chuàng)傷大，出血多。近年來隨著脊柱微創(chuàng)理念的提高、技術的成熟、器械的更新，如何在達到手術目的前提下減少手術創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥成為脊柱外科領域討論的熱點。通道下經(jīng)椎間孔椎體間融合術(MIS-TLIF)因通道視野狹小，置釘困難，且術中置釘后難以調(diào)整通道位置，治療相鄰雙節(jié)段腰椎退變性疾病操作相對困難，報道較少。三維重建軟件的應用使術前制訂個體化手術方案的準確性強被臨床醫(yī)生所接受[1]。2013年6月～2015 年1月，我們應用術前個性化數(shù)字模擬置釘、術中通道下MIS-TLIF治療相鄰雙節(jié)段腰椎退變性疾病患者，獲得了滿意療效，報道如下。

(接收日期：2017-09-12)