聶治軍, 白靜靜, 張銀剛, 徐洪海, 常彥海, 李全義

·臨床論著·

一期側(cè)前方入路病灶清除植骨雙釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎脊柱結(jié)核

聶治軍1, 白靜靜1, 張銀剛2, 徐洪海1, 常彥海1, 李全義1

目的探討前路一期側(cè)前方入路病灶清除、自體髂骨植骨融合、雙釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎脊柱結(jié)核的臨床療效。方法對(duì)35例胸腰椎脊柱結(jié)核患者術(shù)前常規(guī)抗結(jié)核治療2～3 周,待全身狀態(tài)改善后均采用一期前路結(jié)核病灶清除、髂骨椎間植骨融合、雙釘棒內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)系統(tǒng)抗結(jié)核治療12～18個(gè)月。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、植骨融合情況,比較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、Cobb角、ESR、CRP,觀察末次隨訪時(shí)脊髓神經(jīng)功能ASIA分級(jí)改善情況。結(jié)果手術(shù)時(shí)間120～225 min,術(shù)中出血量450～1 060 ml。術(shù)中及術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。患者均獲得隨訪,時(shí)間12～22個(gè)月。術(shù)中切除病灶組織經(jīng)病理檢查均符合結(jié)核改變 。末次隨訪時(shí)患者結(jié)核癥狀均消失,ESR及CRP恢復(fù)正常。植骨融合時(shí)間8～12個(gè)月。隨訪期間患者無移位、松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪神經(jīng)功能ASIA分級(jí):1例B級(jí)者恢復(fù)至C級(jí)，4例C級(jí)者3例恢復(fù)至D級(jí)、1例恢復(fù)至E級(jí)，18例D級(jí)者均恢復(fù)至E級(jí)。結(jié)論在全身有效標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上,一期前路結(jié)核病灶清除、髂骨植骨融合、雙釘棒內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核療效滿意,有利于神經(jīng)功能恢復(fù),可矯正后凸畸形，恢復(fù)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性。

胸腰椎結(jié)核;側(cè)前路入路;植骨;內(nèi)固定;脊柱融合

2012年3月～2015年6月,我們采用一期側(cè)前方入路病灶清除、椎間植骨融合及內(nèi)固定術(shù)治療35例T11～L5節(jié)段胸腰椎脊柱結(jié)核患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組35例,男19 例,女16例,年齡20～65歲。病程4～15個(gè)月?；颊呔?jīng)X線、CT、MRI檢查及結(jié)核菌感染T細(xì)胞干擾素釋放檢測(cè)(T-SPOT.TB)檢驗(yàn)確診,影像學(xué)表現(xiàn)為病變椎體不同程度的破壞或塌陷、椎間隙變窄或消失、死骨形成及椎旁膿腫形成等。病變部位:T11～L212例,L3～L523例。脊髓神經(jīng)功能ASIA分級(jí):B級(jí)1例,C級(jí)4例,D級(jí)18例,E級(jí)12例。

1.2術(shù)前治療加強(qiáng)營養(yǎng)支持,改善患者的全身癥狀,絕對(duì)臥床休息。正規(guī)四聯(lián)HREP(異煙肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg、吡嗪酰胺450 mg)抗結(jié)核治療2～3周,結(jié)核中毒癥狀減輕及ESR、CRP明顯下降且穩(wěn)定后行手術(shù)治療,其中胸腰段結(jié)核患者常規(guī)進(jìn)行肺功能鍛煉。

1.3手術(shù)方法氣管插管全身麻醉。患者側(cè)臥位,胸腰段及腰椎結(jié)核采用倒“八”字切口經(jīng)腹膜后間隙進(jìn)入,術(shù)側(cè)墊高。一般左側(cè)入路,若右側(cè)破壞嚴(yán)重或膿腫明顯則右側(cè)入路。切除病椎的上位肋骨,吸凈膿液,顯露患椎,結(jié)扎節(jié)段血管,顯露并徹底清除死骨、干酪樣組織及椎間盤壞死組織等,充分解除脊髓壓迫。按照術(shù)前測(cè)量的病椎后凸角及高度,刮除上下正常椎體的軟骨板,準(zhǔn)備植骨床,在鄰近正常椎體上置入椎體螺釘(若刮除病灶后病椎殘留骨質(zhì)超過椎體的1/2,亦可病椎上置釘),適當(dāng)撐開以矯正脊柱后凸畸形,恢復(fù)其高度。病灶局部雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗,測(cè)量缺損區(qū)長度,截取并裁剪稍長于骨槽的肋骨或自體三面皮質(zhì)髂骨塊嵌入植骨。病灶局部應(yīng)用鏈霉素1.0 g,完成釘棒系統(tǒng)固定,放置引流管,關(guān)閉、縫合切口。

1.4術(shù)后處理術(shù)中切除的病變組織均送病理學(xué)檢查。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素2～3 d,引流量<50 ml/d時(shí)拔除引流管。繼續(xù)四聯(lián)HREP抗結(jié)核治療12～18個(gè)月,并給予護(hù)肝藥物,加強(qiáng)營養(yǎng)支持。術(shù)后2周可佩戴腰背支具下床功能鍛煉,佩戴支具至少3個(gè)月,全程督導(dǎo)、監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng),每月復(fù)查ESR、CRP、肝腎功能,定期行X線及CT檢查。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo)圍手術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):ESR,CRP。影像學(xué)指標(biāo):植骨融合情況,植骨融合時(shí)間,Cobb角。療效評(píng)估指標(biāo):術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的疼痛VAS評(píng)分,末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)程度。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間120～225 min,術(shù)中出血量450～1 060 ml?；颊咝g(shù)中均無大血管、輸尿管、神經(jīng)等損傷；傷口一期愈合,無竇道形成,男性無逆行性射精及勃起功能障礙等并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查均確診為結(jié)核改變。術(shù)后患者結(jié)核中毒癥狀、腰背部疼痛和神經(jīng)壓迫癥狀均獲得明顯改善。末次隨訪時(shí)患者結(jié)核癥狀均消失,無結(jié)核復(fù)發(fā)征象?；颊呔@得隨訪,時(shí)間12～22個(gè)月。植骨融合情況:末次隨訪時(shí)攝X線片復(fù)查提示所有患者未出現(xiàn)骨質(zhì)吸收、骨不連及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及移位等現(xiàn)象。植骨均骨性融合,時(shí)間8～12個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪VAS評(píng)分、Cobb角變化均較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪ESR、CRP較術(shù)前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表1。23例術(shù)前合并神經(jīng)功能障礙的患者術(shù)后神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù),患者末次隨訪神經(jīng)功能ASIA分級(jí):1例B級(jí)者恢復(fù)至C級(jí)，4例C級(jí)者3例恢復(fù)至D級(jí)、1例恢復(fù)至E級(jí)，18例D級(jí)者均恢復(fù)至E級(jí)。

表1 患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、Cobb角、ESR及CRP比較

與術(shù)前比較:*P<0.05

典型病例見圖1。

3 討論

3.1手術(shù)適應(yīng)證脊柱結(jié)核常侵犯椎體、椎間盤,使椎體塌陷、椎間隙高度丟失以及死骨、椎旁膿腫形成,多數(shù)病灶破壞脊柱的前、中柱,影響脊柱支撐功能,造成脊柱不穩(wěn)及后凸畸形,甚至出現(xiàn)脊髓神經(jīng)受損,導(dǎo)致截癱或神經(jīng)根癥狀,致殘率較高。因結(jié)核病發(fā)病較隱匿,早期癥狀不明顯,患者就診時(shí)往往椎體破壞嚴(yán)重,甚至出現(xiàn)椎旁膿腫或不同程度的神經(jīng)癥狀。若經(jīng)積極有效的抗結(jié)核治療,仍存在以下情況者,應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù): ① 椎體明顯骨質(zhì)破壞伴有死骨形成、椎體高度丟失、脊柱不穩(wěn); ② 后凸畸形嚴(yán)重或進(jìn)行性加重;③ 大量膿腫形成,抗結(jié)核治療6～8周效果不佳; ④ 脊髓、神經(jīng)根受壓導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙,影響生活; ⑤ 結(jié)核復(fù)發(fā)或產(chǎn)生耐藥。故應(yīng)早期診斷,采取積極有效的治療措施,并提倡在有效抗結(jié)核基礎(chǔ)上早期手術(shù)。手術(shù)不僅要徹底清除病灶,使藥物滲透病椎,同時(shí)要解除壓迫,穩(wěn)定脊柱,減少椎體破壞導(dǎo)致畸形、脊髓及神經(jīng)根受壓、椎體不穩(wěn)等并發(fā)癥的發(fā)生[1-3]?，F(xiàn)代脊柱結(jié)核的治療理念包括:早期、聯(lián)合、正規(guī)、足量、全程的抗結(jié)核治療,營養(yǎng)支持,術(shù)中徹底清除病灶,解除脊髓壓迫,堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及良好的植骨融合,重建脊柱穩(wěn)定性[4-6]。我們?cè)诨颊咝g(shù)前經(jīng)營養(yǎng)支持、四聯(lián)HREP抗結(jié)核藥物治療2～3周,待ESR、CRP穩(wěn)定及結(jié)核中毒癥狀減輕后,結(jié)合患者自身實(shí)際情況決定手術(shù)時(shí)機(jī)。

圖1 患者,男,59歲,L2,3椎體結(jié)核 A.術(shù)前CT,顯示L2,3椎體片狀低密度影,骨質(zhì)破壞;B.術(shù)前MRI,顯示壓脂序列呈低信號(hào),L2,3椎體內(nèi)片狀異常信號(hào)影,L2～3椎間隙破壞狹窄,椎管無明顯狹窄;C.術(shù)前X線片,顯示L2椎體局部密度減低,骨質(zhì)破壞;D.術(shù)后9個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定物無松動(dòng)及斷裂,椎體融合良好

3.2手術(shù)方式及內(nèi)固定選擇根據(jù)Denis的三柱理論學(xué)說,脊柱的穩(wěn)定性(支撐和抗壓結(jié)構(gòu))主要在前柱和中柱,而脊柱結(jié)核病灶多數(shù)破壞前、中柱,后柱受到的影響較小,因此重建前、中柱穩(wěn)定性是治療脊柱結(jié)核的關(guān)鍵。脊柱功能重建是通過良好的植骨及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定實(shí)現(xiàn)[7-8]。前路手術(shù)對(duì)于清除病灶等無疑是直接而徹底的手術(shù)方式。依據(jù)病灶破壞范圍及脊髓受壓情況,應(yīng)遵循個(gè)體化的原則選擇手術(shù)方式。本研究中胸腰段、腰椎結(jié)核患者多為椎體后方、椎管前方病灶壓迫脊髓導(dǎo)致神經(jīng)功能受損。基于脊柱結(jié)核受累部位主要為前中柱結(jié)構(gòu)[9],后路很少受累,對(duì)于清除病灶前路手術(shù)無疑是最直接、徹底的手術(shù)方式,故本組患者均選擇前路手術(shù)。側(cè)前路病灶清除+植骨融合+內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段、腰椎結(jié)核具有以下優(yōu)勢(shì):① 術(shù)中不需更換體位,同一切口內(nèi)進(jìn)行病灶清除,椎間植骨融合以及內(nèi)固定,一次性完成手術(shù),糾正后凸畸形及重建脊柱穩(wěn)定性,較前后路聯(lián)合術(shù)式可縮短手術(shù)時(shí)間,創(chuàng)傷小。② 全程直視下操作,視野清晰,病灶暴露充分、清除徹底,可減除脊髓前方的壓迫,操作方便。③ 直視下可方便進(jìn)行椎間植骨融合,恢復(fù)前、中柱高度,重建脊柱功能。④ 從生物力學(xué)分析,前路內(nèi)固定對(duì)塌陷的椎體起支撐、抗壓作用,直接承受剪切力,能對(duì)椎間植骨塊進(jìn)行適當(dāng)加壓,防止植骨塊脫出、塌陷、吸收,有利于植骨融合。⑤ 前路雙釘雙棒系統(tǒng)可達(dá)到即刻穩(wěn)定性,患者可早期支具保護(hù)下下床功能鍛煉,減少臥床時(shí)間。⑥ 避免了脊柱后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的損傷,對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較小。⑦ 鈦合金具有良好的生物相容性,結(jié)核桿菌對(duì)其親和力較小、不易黏附,因此鈦合金內(nèi)置物可應(yīng)用于結(jié)核病灶。但該術(shù)式也存在以下不足:① 對(duì)術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)水平要求較高,學(xué)習(xí)曲線較長。② 需要較為廣泛的顯露,創(chuàng)傷大,胸腹膜及臟器損傷的可能性增加,不適用于多節(jié)段病變。③ 特殊部位如L4～S1腰骶椎結(jié)核暴露困難,前路固定困難。

我們對(duì)本組患者選擇前路雙釘雙棒內(nèi)固定,應(yīng)用椎體釘使塌陷的椎體升高,對(duì)塌陷的椎體起支撐作用,有助于恢復(fù)脊柱的生物力線,同時(shí)對(duì)椎間植骨塊進(jìn)行適當(dāng)加壓,獲得即刻穩(wěn)定性,良好的脊柱穩(wěn)定性更有利于椎間植骨融合及功能的恢復(fù)。雙釘雙棒內(nèi)固定同時(shí)具有較強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)力、抗拔出力,還可根據(jù)個(gè)體差異調(diào)整固定長度及角度,患者術(shù)后可早期下地功能鍛煉,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高生活質(zhì)量[10]。本組患者術(shù)后均獲得骨性融合,未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng),植骨塊下陷,末次隨訪時(shí)X線片顯示后凸角無明顯丟失,前路雙釘雙棒內(nèi)固定系統(tǒng)固定效果穩(wěn)定。

3.3硬化骨的處理及植骨選擇病椎硬化骨限制椎旁膿液擴(kuò)散的同時(shí)也阻礙了抗結(jié)核藥物的進(jìn)入,造成結(jié)核遷延不愈。對(duì)于椎體硬化骨的處理,我們認(rèn)為椎體結(jié)核的發(fā)展本來就是破壞與修復(fù)共存。當(dāng)二者處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),硬化骨處于穩(wěn)定狀態(tài),若徹底清除硬化骨勢(shì)必會(huì)造成清除病椎骨量增多,融合節(jié)段變長,導(dǎo)致融合失敗或相鄰節(jié)段退變等問題。我們的做法是術(shù)中硬化骨骨面鉆孔至骨孔內(nèi)有新鮮滲血,打通血運(yùn),有利于抗結(jié)核藥物滲透病灶,促進(jìn)病椎骨面與髂骨塊良好融合。

植骨選擇方面,使用同種異體骨雖然操作簡便,無需髂骨取骨,可縮短手術(shù)時(shí)間,但骨誘導(dǎo)性降低,降低了融合率。自體髂骨具有良好的生物力學(xué)強(qiáng)度,嵌插入上下椎體間可起到較強(qiáng)的支撐椎體作用,同時(shí)骨誘導(dǎo)性能明顯優(yōu)于同種異體骨,對(duì)骨融合起著不可替代的作用,促進(jìn)宿主骨的爬行替代。本組病例中,我們盡可能地截取具有足夠長度和寬度的自體三面皮質(zhì)髂骨塊,行嵌入式植骨,增加植骨接觸面積,減少植骨后軸向壓應(yīng)力所致的高度丟失。結(jié)合前路內(nèi)固定,使植骨受到椎體適當(dāng)?shù)膲毫?有利于植骨的生長及功能的恢復(fù)[11]。

綜上所述,胸腰椎脊柱結(jié)核在規(guī)律、全程、適量及聯(lián)合的抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上[12],采用一期前路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定手術(shù),能較好地重建脊柱穩(wěn)定性、糾正和預(yù)防后凸畸形,神經(jīng)功能恢復(fù)好,手術(shù)時(shí)間短,出血少,可獲得滿意療效。本研究樣本量偏少,隨訪時(shí)間也不夠長,其遠(yuǎn)期療效及大樣本、前瞻性研究工作有待進(jìn)一步開展。

[1] Kumar M N,Joseph B,Manur R,et a1．Isolated posterior instrumentation for selected cases of thoraco-lumbar spinal tuberculosis without anterior instrumentation and without anterior or posterior bone grafting[J].Eur Spine,2013,22(3):624-632．

[2] 孫長惠,鄒 靈,陸 炯,等.一期后路病灶清除內(nèi)固定椎體間植骨治療脊柱結(jié)核[J].脊柱外科雜志,2014,14(5):302-304．

[3] 蘭家平,湯 遜,徐永清,等．一期經(jīng)前路病灶清除、自體髂骨植骨內(nèi)固定治療腰骶椎結(jié)核[J].臨床骨科雜志,2016,19(5):542-546.

[4] 任 翔,姚一民,陳施展,等.前路病灶清除植骨融合鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)治療脊柱結(jié)核[J]．頸腰痛雜志,2009,30(3):258-260．

[5] 崔 旭,馬遠(yuǎn)征,蘆健民,等.不同手術(shù)方法治療胸腰椎結(jié)核[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(3):197-199.

[6] 石小軍,林江莉,沈 彬,等.固定平臺(tái)后穩(wěn)定型假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的運(yùn)動(dòng)學(xué)研究[J].中華骨科雜志,2013,33(3):259-265.

[7] Babis G C,Evangelopoulos D S,Kontovazenitis P,et al．High energy tibial plateau fractures treated with hybrid external fixation[J].J Orthop Surg Res,2011,6(1):35-41．

[8] Choi K C,Ryu K S,Lee S H,et al. Biomechanical comparison of anterior lumbar interbody fusion: stand-alone interbody cage versus interbody cage with pedicle screw fixation—a finite element analysis[J]. BMC Musculoskelet Disord,2013,14(4):1-9.

[9] Weaver M J,Harris M B,Strom A C,et al．Fracture pattern and fixation type related to loss of reduction in bicondylar tibial plateau fractures[J].Injury,2012,43(6):864-869．

[10] 楊 寅,張延平,賀西京,等.一期側(cè)前路雙釘棒系統(tǒng)固定治療腰骶段脊柱結(jié)核[J].中華骨科雜志,2016,36(4):208-214.

[11] 李大偉,馬遠(yuǎn)征,李力韜,等.脊柱結(jié)核伴截癱外科治療的療效分析[J].中華骨科雜志,2014,34(2):156-161．

[12] 崔后春,荊 鑫,王金光,等.前路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸椎及胸腰段脊柱結(jié)核并不全癱[J].臨床骨科雜志,2013,16(2):139-141.

Treatmentofthoracicandlumbarspinaltuberculosisviaanterolateralapproachwithone-stagefocusdebridementandbonegraftingwithdoublescrew-rodsinternalfixationsystem

NIEZhi-jun,BAIJing-jing,ZHANGYin-gang,XUHong-hai,CHANGYan-hai,LIQuan-yi

(1DeptofOrthopaedics,ShaanxiProvincialPeople′sHospital,Xi′an,Shaanxi710068,China;2DeptofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi710061,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of one-stage focus debridement via anterolateral approach,autologous iliac grafting and internal fixation with double pedicle screws system in the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis.MethodsThe 35 cases of thoracic and lumbar spinal tuberculosis were routinely

antitubercular drugs for 2～3 weeks before operation. After the improvement of the overall condition, one-stage anterior focus debridement, autologous iliac grafting fusion and internal fixation with double nail were used via anterior approach. After operation,they were systematically and routinely treated with antitubercular drugs for 12～18 months.The operation time,intraoperative blood loss,complications,bone fusion were recorded.The preoperative, 3 months after operation, last follow-up,visual analogue scale(VAS),Coronary Cobb angles,ESR and CRP were analyzed.The improvement of ASIA classification of spinal nerve function was recorded at the last follow-up.ResultsOperation time was 120～225 min,and the intraoperative blood loss was 450～1 060 ml.No severe complications were observed during operation and after the operations. All patients were followed up for 12～22 months.The lesions removed during operation were proceeded by pathological examination and conformed to tuberculosis.The symptoms of tuberculosis were eliminated,ESR and CRP returned to normal at the last follow-up.The bone graft fusion time was 8～12 months.There were no complications such as shift, loosening or breaking of the implants during the follow-up period.One case of ASIA grade B recovered to grade C,4 grade C recovered to grade D in 3 cases, and grade E in 1 case,18 cases grade D recovered to grade E.ConclusionsOn the basis of the effective,systemic and routine antituberculosis treatment,the surgical treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis with one-stage anterior debridement, autologous iliac grafting and double screw-rods internal fixation are effective.It is beneficial to the recovery of neural function, correction of kyphosis and restoration of biomechanical stability of the spine.

thoracic and lumbar spinal tuberculosis;anterolateral approach;bone graft;internal fixation;spinal fusion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.001

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào):81371987)

1陜西省人民醫(yī)院骨科, 陜西 西安 710068

2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科, 陜西 西安 710061

聶治軍,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事脊柱外科研究,E-mail:xjtunzhj@sina.com;

張銀剛,男,副教授,副主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail: zyingang@mail.xjtu.edu.cn

R 529.2;R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0641-04

(接收日期:2017-09-14)