閆 毅 毛天敏

(河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院，三門峽市 472000)

腹腔鏡與開(kāi)放性修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔對(duì)胃腸動(dòng)力的影響分析

閆 毅 毛天敏

(河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院，三門峽市 472000)

目的比較分析腹腔鏡與開(kāi)放性修補(bǔ)術(shù)對(duì)胃穿孔術(shù)后胃腸動(dòng)力的影響。方法選取84例急性胃穿孔患者，遵照隨機(jī)、雙盲原則分成觀察組與對(duì)照組各42例，對(duì)照組采用常規(guī)的開(kāi)放性修補(bǔ)手術(shù)，觀察組采取腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)方案，比較兩組術(shù)后1 h、24 h和48 h血清胃泌素(GAS)水平變化；術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)；兩組手術(shù)并發(fā)癥以及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果觀察組術(shù)后24 h、48 h GAS水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.0%，明顯高于觀察組的4.8%(P<0.05)。觀察組復(fù)發(fā)率為2.38%，低于對(duì)照組的14.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論相較于開(kāi)放性修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡手術(shù)更利于快速恢復(fù)胃腸動(dòng)力，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)，具有相對(duì)的優(yōu)勢(shì)。

胃穿孔；開(kāi)放性修補(bǔ)；腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)；胃腸動(dòng)力學(xué)；影響

胃穿孔屬于常見(jiàn)的消化性潰瘍并發(fā)癥，病因主要是由活動(dòng)期潰瘍逐漸侵蝕胃黏膜深部，進(jìn)而穿透漿膜及與其相通的游離腹腔造成的，因此該病的典型癥狀是急腹癥[1]。目前，對(duì)于胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的治療仍以外科手術(shù)為主，如開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)等。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)逐漸成為主流。大量臨床研究證實(shí)，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療消化性潰瘍的效果及預(yù)后優(yōu)于開(kāi)腹修補(bǔ)手術(shù)[2]。本研究對(duì)84例胃穿孔患者分別采取腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)治療，對(duì)比兩組的差異及優(yōu)劣勢(shì)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2016年3月在我院胃腸科住院治療的84例胃穿孔患者。隨機(jī)均分成觀察組和對(duì)照組各42例。觀察組男25例，女17例；年齡24～58(42.32±3.42)歲；穿孔部位：胃竇32例，胃小彎10例。對(duì)照組男26例，女16例；年齡24～56(44.23±4.30)歲；穿孔部位：胃竇33例，胃小彎9例。兩組年齡、性別、胃穿孔部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①病例均符合WHO關(guān)于胃穿孔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②符合手術(shù)適應(yīng)證；③病例資料完整，患者及家屬對(duì)本次研究知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道惡性腫瘤、上消化道或幽門梗阻的出血史、凝血功能障礙等病例。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施開(kāi)放性修補(bǔ)手術(shù)。采取全麻，仰臥位，取上腹正中位置縱切12 cm左右的小口，探查穿孔位置，對(duì)于壞死的組織進(jìn)行切除處理，然后吸凈腹腔積液，用鹽水對(duì)穿孔部位進(jìn)行沖洗。術(shù)畢使用7號(hào)絲線縫合針穿孔病灶，再利用大網(wǎng)膜覆蓋，留置引流管，進(jìn)行胃腸減壓，抗感染治療。

1.3.2 觀察組 采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，建立氣腹(腹壓維持13～15 mmHg)，于臍下緣橫切1.2 cm左右的小口，置入腹腔鏡，探查腹腔，直至確定穿孔位置。同時(shí)于鎖骨兩側(cè)的肋下緣1～2 cm處行5 mm和10 mm的腹腔鏡副孔。腹腔鏡進(jìn)行探查并吸凈腹腔鏡的膿液，暴露穿孔位置，大網(wǎng)膜對(duì)穿孔部位進(jìn)行修補(bǔ)，鏡下采用“8”字縫合或者間斷全層縫合，大網(wǎng)膜覆蓋之后固定，確認(rèn)修補(bǔ)處無(wú)滲漏之后，生理鹽水沖洗腹腔，吸盡沖洗液。在Winslow孔和盆腔處各放置一根引流管，術(shù)畢，于術(shù)后3 d將其拔出。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①采用γ-放射免疫分析儀及免疫法檢測(cè)兩組術(shù)后1 h、24 h和48 h血清胃泌素(GAS)水平變化；②比較兩組術(shù)后胃腸動(dòng)力相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間等；③記錄兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，如粘連性腸梗阻、腹腔膿腫、切口感染等；④隨訪兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 GAS水平比較 兩組術(shù)后GAS水平均持續(xù)上升，與術(shù)后1 h比較，兩組術(shù)后24 h、48 h GAS水平均明顯更高(P<0.05)，同時(shí)觀察組術(shù)后24 h、48 h GAS水平高于同期的對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后血清胃泌素水平比較 (x±s，pg/mL)

注：與術(shù)后1 h比較，*P<0.05。

2.2 術(shù)后胃腸動(dòng)力指標(biāo)及住院情況比較 觀察組首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后胃腸動(dòng)力指標(biāo)及住院情況比較 (x±s)

2.3 并發(fā)癥情況 對(duì)照組發(fā)生切口感染5例，粘連性腸梗阻2例，腹腔膿腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率19.04%(8/42)；觀察組發(fā)生切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率4.76%(2/42)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.086,P=0.040)。

2.4 隨訪復(fù)發(fā)情況 術(shù)后進(jìn)行周期性隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.38%；對(duì)照組6例，復(fù)發(fā)率為14.29%，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.896,P=0.048)。

3 討 論

胃、十二指腸潰瘍穿孔需要立即手術(shù)，一旦延遲，24 h內(nèi)即會(huì)顯著增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，加大手術(shù)難度，延長(zhǎng)住院時(shí)間[3]。常規(guī)的胃潰瘍穿孔手術(shù)方法有單純的修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除及迷走神經(jīng)離斷術(shù)等，其中單純的開(kāi)放性修補(bǔ)術(shù)因操作簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)系數(shù)相對(duì)較低，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)于胃穿孔1 d內(nèi)、出血量少、耐受性好的患者是頗為理想的術(shù)式選擇，因此廣受外科醫(yī)生的青睞。不過(guò)開(kāi)放式修補(bǔ)手術(shù)的弊端也同樣明顯，如切口大影響預(yù)后，容易并發(fā)傷口感染等[4]。本研究對(duì)照組42例患者選擇開(kāi)放式修補(bǔ)手術(shù)，結(jié)果術(shù)后切口感染率達(dá)11.90%，明顯高于非開(kāi)放式手術(shù)患者的4.76%，手術(shù)安全性值得商榷。最需要關(guān)注的是，開(kāi)放式縫合修補(bǔ)術(shù)由于無(wú)法徹底觸及潰瘍面，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率高，這也是導(dǎo)致技術(shù)限制的重要因素之一。本組資料顯示，采取開(kāi)放修補(bǔ)術(shù)的對(duì)照組隨訪復(fù)發(fā)率達(dá)到14.29%，而行腹腔鏡手術(shù)的觀察組僅為2.38%，差異顯著。

腹腔鏡手術(shù)視野寬，探查范圍大，直視下操作對(duì)腹腔內(nèi)其他臟器侵襲小，因此能最大限度地避免造成腹腔粘連[5]。此外，腹腔鏡操作創(chuàng)傷小，利于術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食，加快胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。還需要注意的是，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)或術(shù)中胃腸道牽拉都會(huì)對(duì)胃腸道功能造成一定的影響，這在開(kāi)腹手術(shù)上體現(xiàn)得比較明顯，而腹腔鏡手術(shù)則可將手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減至最低，從而減輕胃腸道的抑制程度，也能保護(hù)胃腸道功能[6]。本研究顯示，觀察組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均要少于對(duì)照組(P<0.05)，符合腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)。

血清胃泌素水平是衡量胃腸功能的指標(biāo)之一，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)會(huì)抑制胃泌素生成，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，抑制胃動(dòng)力。從表1結(jié)果可以看出，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組的胃泌素水平呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)，至24 h、48 h時(shí)觀察組的胃泌素水平要高于同期的對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明兩組術(shù)式均有助于促進(jìn)患者的胃腸功能恢復(fù)，不過(guò)相比之下腹腔鏡手術(shù)改善效果更為優(yōu)異，能加速胃泌素的分泌，與Valenti等[7]報(bào)道相一致。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療胃穿孔患者，能恢復(fù)胃腸動(dòng)力，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)，且并發(fā)癥少，整體效果優(yōu)于開(kāi)放性修補(bǔ)手術(shù)，建議根據(jù)病情特點(diǎn)選擇適宜的術(shù)式，首選腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。

[1] 黃樹(shù)民.腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)情況對(duì)比研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016,15(24):2467-2469.

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Effectsoflaparoscopicandopenrepairongastrointestinalmotilityinpatientswithgastricperforation

YANYi,MaoTianmin

(SanmenxiaCentralHospitalAffiliatedtoHenanUniversityofScienceandTechnology,Sanmenxia,Henan472000,China)

ObjectiveTo compare the effect on gastrointestinal motility after gastric perforation between laparoscopic and open repair.MethodsEighty-four patients with acute gastric perforation were divided into observation group and control group according to the principle of random and double-blind, with 42 cases in each group. Routine open repair and minimally invasive laparoscopy were conducted in the control group and observation group respectively. The serum gastrin levels at postoperative 1h, 24h and 48 h, the durations for postoperative exhausting and bowel sound recovery, hospital stay, incidence of operative complications and postoperative recrudescence were compared between the two groups.ResultsThe serum gastrin levels at postoperative 1h, 24h and 48h were higher in the observation group compared to the control group (allP<0.05). In the observation group, the durations for postoperative exhausting and bowel sound recovery, early ambulation and postoperative hospital stay were shorter compared to the control group(allP<0.05). The incident rate of postoperative complications in the control group was higher than that in the observation group (19.0% vs. 4.8%,P<0.05). The recrudescent rate of observation group was lower than that of the control group (2.38% vs. 14.29%,P<0.05).ConclusionCompared to the open repair, laparoscopic surgery has the advantages of faster recovery of gastrointestinal motility, shorter hospital stay and promotion of rehabilitation.

Gastric perforation;Open repair;Minimally invasive laparoscopy;Gastrointestinal motility; Effect

R 656.1

B

1673-6575(2017)06-0786-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.19

2017-08-27

2017-10-23)