申 穎 熊繼君 蔣洪宇

(1 廣西桂林市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，2 麻醉科，桂林市 541002)

腹橫肌平面阻滯復(fù)合全麻對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)和鎮(zhèn)痛的影響▲

申 穎1熊繼君2蔣洪宇2

(1 廣西桂林市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，2 麻醉科，桂林市 541002)

目的觀察超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面(TAP)阻滯復(fù)合全麻對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)和鎮(zhèn)痛的影響。方法擇期在全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者40例，隨機(jī)分為T(mén)AP組(T組)和對(duì)照組(C組)各20例。T組于麻醉誘導(dǎo)后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯，分別注入0.33%鹽酸羅哌卡因30 mL，C組注入等容量生理鹽水。記錄術(shù)中芬太尼用量，以及術(shù)后蘇醒、拔除氣管導(dǎo)管和胃腸恢復(fù)時(shí)間，評(píng)估并記錄術(shù)后2 h、12 h、24 h的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分和術(shù)后惡心嘔吐(PONV)情況。結(jié)果與C組比較，T組術(shù)中芬太尼用量明顯降低(P<0.05)；術(shù)后蘇醒、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間明顯減少(P<0.05)；PONV發(fā)生率明顯減少(P<0.05)；術(shù)后2 h、12 h的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分明顯降低(P<0.05)；術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間無(wú)明顯差異。結(jié)論與單純靜脈全麻比較，TAP阻滯復(fù)合全麻明顯減少婦科腹腔鏡手術(shù)患者芬太尼用量，改善術(shù)后早期恢復(fù)和鎮(zhèn)痛效果，有助于加速康復(fù)外科理念的實(shí)施。

腹橫肌平面阻滯；婦科腹腔鏡手術(shù)；術(shù)后早期恢復(fù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

近年來(lái)，加速康復(fù)外科理念被越來(lái)越多的臨床醫(yī)師接受，在婦科手術(shù)中引入加速康復(fù)外科理念，最大程度減少?lài)g(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生率是值得關(guān)注的研究方向。隨著超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)的開(kāi)展，腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯的成功率和安全性明顯提高。筆者在婦科腹腔鏡手術(shù)患者中使用TAP阻滯復(fù)合全麻與單純靜脈全麻比較，評(píng)價(jià)其對(duì)患者術(shù)后早期恢復(fù)和鎮(zhèn)痛的影響，為臨床加速康復(fù)外科理念的應(yīng)用提供參考,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇我院擬在全麻下行婦科腹腔鏡下切除附件囊腫手術(shù)患者40例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)，年齡21～48歲，體重38～72 kg。既往無(wú)嚴(yán)重心肺肝腎疾患、代謝性疾病及慢性疼痛病史，無(wú)酒精、藥物濫用史，無(wú)精神疾患及語(yǔ)言溝通障礙，凝血功能檢查指標(biāo)正常，腹壁穿刺部位皮膚無(wú)破損及感染。隨機(jī)均分為T(mén)AP組(T組)和對(duì)照組(C組)，每組20例。T組分別于兩側(cè)腹橫肌平面各注射0.33%鹽酸羅哌卡因30 mL，C組則分別為兩側(cè)腹橫肌平面注射相等容量的生理鹽水。兩組年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較 (x±s)

1.2 麻醉方法 入室后開(kāi)放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格注射液。監(jiān)測(cè)ECG、BP和SpO2。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、依托咪酯乳劑0.3 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg；氣管插管后行機(jī)械通氣，VT 8 ml/kg，RR 12次/min，維持PetCO235～45 mmHg。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·min-1、阿曲庫(kù)銨0.5 mg·kg-1·h-1維持。阻滯方法：患者取仰臥位，皮膚常規(guī)消毒，采用西門(mén)子超聲診斷儀線陣探頭，在髂前上棘與第12肋之間平腋前線掃描。通過(guò)調(diào)節(jié)超聲儀參數(shù)得到滿意的超聲圖像。選用22G 80 mm神經(jīng)阻滯針，采用超聲平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，針尖到達(dá)TAP，回抽無(wú)血后注入3 mL生理鹽水，確定生理鹽水在TAP擴(kuò)散時(shí)，T組注入0.33%鹽酸羅哌卡因30 mL并可見(jiàn)局麻藥在TAP的液性暗區(qū)，同樣方法進(jìn)行對(duì)側(cè)TAP阻滯。C組用同樣的方法注射等容量生理鹽水。TAP阻滯后15 min開(kāi)始手術(shù)，切皮前追加芬太尼。所有的神經(jīng)阻滯操作均由高年資麻醉醫(yī)生進(jìn)行。術(shù)畢蘇醒拔管后給予PCIA。PCIA配方：芬太尼20 μg/kg和托烷司瓊10 mg加入100 mL生理鹽水中注入一次性鎮(zhèn)痛泵，參數(shù)設(shè)置為背景輸注速率2 ml/h，PCA 0.5 ml/單次，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中芬太尼用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束到呼之睜眼時(shí)間)、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間(手術(shù)結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間)和術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間，評(píng)估并記錄術(shù)后2 h、12 h、24 h靜息狀態(tài)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)(0分表示無(wú)痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛)，記錄惡心、嘔吐發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 芬太尼用量及術(shù)后恢復(fù)各指標(biāo)比較 與C組比較，T組術(shù)中芬太尼用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率均明顯減少(P<0.05)；肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者芬太尼用量及術(shù)后恢復(fù)各指標(biāo)比較

2.3 VAS評(píng)分比較 T組術(shù)后2 h和12 h時(shí)靜息狀態(tài)VAS評(píng)分較C組明顯減少(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后2、12、24 h靜息狀態(tài)VAS評(píng)分 (x±s)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組患者術(shù)后均未發(fā)生低血壓和局麻藥中毒反應(yīng)等并發(fā)癥。

3 討 論

腹部皮膚、肌肉和腹膜的感覺(jué)神經(jīng)支配主要來(lái)自T6～L1神經(jīng)前支。下腹部皮區(qū)由髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)皮神經(jīng)支配，這些神經(jīng)通過(guò)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的腹橫肌平面(TAP)到達(dá)腹壁前側(cè)，沿途分支支配腹前外側(cè)壁各肌層，其皮支分布于相應(yīng)區(qū)域的皮膚[1],TAP阻滯是指在TAP注入局麻藥阻滯前腹壁的神經(jīng)以減輕腹壁鎮(zhèn)痛。而超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)輔助TAP阻滯，可以避免機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷等并發(fā)癥，確保局麻藥準(zhǔn)確地注入TAP，明顯提高了阻滯成功率。選擇適合的TAP阻滯方法，可以產(chǎn)生良好的腹壁鎮(zhèn)痛[2]，甚至接近或達(dá)到硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛效果[3]。

研究表明全麻復(fù)合TAP阻滯用于腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)，降低了應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛嗎啡用量，改善術(shù)后VAS評(píng)分，縮短患者胃腸道恢復(fù)時(shí)間，減少了平均住院日[4-5]。TAP阻滯聯(lián)合全麻用于卵巢癌根治術(shù)可減少七氟醚的用量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[6]。在本研究中，在超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯復(fù)合全麻用于婦科腹腔鏡下附件囊腫手術(shù)，術(shù)中芬太尼用量明顯減少，患者能更快的蘇醒并拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后早期的VAS評(píng)分明顯降低并減少惡心嘔吐發(fā)生率，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果有明顯改善。這可能與TAP阻滯前腹壁的神經(jīng)改善腹壁鎮(zhèn)痛效果，減少交感興奮和應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。也可能與TAP阻滯阻斷傳入神經(jīng)沖動(dòng)，有效避免中樞的疼痛敏化或超敏化形成，從而降低應(yīng)激反應(yīng)帶來(lái)的分解代謝[7]有關(guān)。婦科腹腔鏡手術(shù)需要完善鎮(zhèn)痛效果，而TAP超前鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛結(jié)合，降低手術(shù)對(duì)患者的傷害性刺激和術(shù)后對(duì)疼痛和敏感性。因此，在術(shù)前使用TAP阻滯超前鎮(zhèn)痛可改善術(shù)后鎮(zhèn)痛,減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量,進(jìn)而減少阿片類(lèi)藥物相關(guān)副作用,減少惡心嘔吐發(fā)生率，有利于術(shù)后恢復(fù)[8]。在本研究中，TAP阻滯復(fù)合全麻雖然縮短胃腸道恢復(fù)時(shí)間，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量較少有關(guān)，也可能與TAP阻滯僅僅阻滯了腹部的感覺(jué)神經(jīng)前支，而沒(méi)有阻斷腹腔交感神經(jīng)有關(guān)。因此還需要在更大樣本、不同手術(shù)類(lèi)型的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

TAP阻滯復(fù)合全麻，可以明顯降低婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中芬太尼用量，減少應(yīng)激反應(yīng)，縮短術(shù)后蘇醒和拔管時(shí)間，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。這有助于加速康復(fù)外科理念在婦科手術(shù)中的應(yīng)用，更有利于患者的術(shù)后早期康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥。TAP阻滯技術(shù)作為復(fù)合麻醉及多模式鎮(zhèn)痛的組成部分，有較好的應(yīng)用前景，也需要更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Effectoftransversusabdominisplaneblockcombinedwithgeneralanesthesiaonpostoperativeearlyrecoveryandanalgesiainpatientsundergoinggynecologiclaparoscopy

SHENYing1,XIONGJijun2,JIANGHongyu2

(1DepartmentofGynaecology, 2DepartmentofAnesthesiology,thePeople′sHospitalofGuilin,Guilin,Guangxi541002,China)

ObjectiveTo investigate the effect of transversus abdominis plane(TAP) block combined with general anesthesia on postoperative early recovery and analgesia in the patients undergoing gynecologic laparoscopy.MethodsForty patients undergoing selective gynecologic laparoscopy with general anesthesia were randomly divided into TAP group(group T) and control group(group C), with 20 cases in each group. Ultrasound-guided bilateral TAP block were performed after anesthesia induction then 30ml of 0.33% ropivacaine was injected in each side in group T. And injection of normal saline with same volume was performed in group C. The fentanil consumption during operation, durations for postoperative recovery, tracheal catheter removal and gastrointestinal function recovery were recorded. The scores of visual analogue scale(VAS) at 2h,12h and 24 h after operation and the incidence of postoperative nausea and vomiting(PONV) were evaluated and recorded.ResultsCompared with group C，the fentanil consumption during operation, durations for postoperative recovery and tracheal catheter removal, the incident rate of PONV, and VAS scores at 2h and 12h after operation significantly decreased in group T(all P<0.05). There was no significant difference in the duration for gastrointestinal function recovery between the two groups.ConclusionCompared with total intravenous anesthesia, TAP block combined with general anesthesia can significantly reduce fentanil consumption in the patients undergoing gynecologic laparoscopy, can improve the efficacy of recovery and analgesia and is helpful for the application of fast-track surgery.

Transversus abdominis plane block；Gynecologic laparoscopy；Early postoperative recovery；Postoperative analgesia

廣西區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題(編號(hào)：Z2016060)

R 713.1

B

1673-6575(2017)06-0775-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.15

2017-08-22

2017-10-19)