馮春燕 馬 媛

(廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院暨玉林市第一人民醫(yī)院,玉林市 537000)

·臨床研究·

小劑量咪唑安定在小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)中的應(yīng)用研究

馮春燕 馬 媛

(廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院暨玉林市第一人民醫(yī)院,玉林市 537000)

目的研究復(fù)合應(yīng)用小劑量咪唑安定對小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)術(shù)中麻醉深度及術(shù)后蘇醒的影響。方法選擇擇期行小兒腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)的患者80例，隨機(jī)分為兩組，每組40例。觀察組誘導(dǎo)中用咪唑安定0.05 mg/kg+丙泊酚4 mg/kg鎮(zhèn)靜，對照組誘導(dǎo)中用丙泊酚4 mg/kg鎮(zhèn)靜，兩組其余鎮(zhèn)痛藥、肌松藥種類及劑量均相同，術(shù)中均僅用七氟醚吸入維持麻醉。觀察并比較兩組患兒在麻醉誘導(dǎo)前后和手術(shù)開始前后的心率、血壓變化，并觀察有無蘇醒期躁動等情況。結(jié)果兩組的手術(shù)時間、麻醉時間、拔管時間和復(fù)蘇室停留時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組七氟烷用量明顯高于觀察組，蘇醒時間明顯長于對照組，躁動評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論復(fù)合應(yīng)用小劑量咪唑安定對小兒腹腔鏡下疝氣手術(shù)的術(shù)后蘇醒時間影響不大，且可對抗焦慮，增強(qiáng)麻醉效果，減少術(shù)后躁動。

咪唑安定；患兒；腹腔鏡；疝氣；蘇醒期

小兒疝氣是小兒外科的常見疾病之一，近年來隨著簡單、快捷、損傷小、易恢復(fù)的腹腔鏡術(shù)式在小兒疝氣手術(shù)中廣泛應(yīng)用，對其手術(shù)麻醉也提出了更高的要求。因小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)采用內(nèi)環(huán)口縫扎的方法，手術(shù)時間短，再加上手術(shù)量多，怎樣既保證一定麻醉深度又能快速復(fù)蘇拔管，不影響接臺，是麻醉醫(yī)生面臨的一個挑戰(zhàn)。為了達(dá)到快速復(fù)蘇，大多數(shù)麻醉醫(yī)生選擇減少鎮(zhèn)靜藥劑量，甚至連咪唑安定這種小兒麻醉中常用的鎮(zhèn)靜藥也棄之不用。本研究在小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)中復(fù)合應(yīng)用小劑量咪唑安定，觀察術(shù)中麻醉深度和對其他靜脈麻醉藥的協(xié)同作用，特別是對術(shù)后蘇醒期的作用。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取年齡6個月至6歲擇期行腹腔鏡疝氣手術(shù)的患兒80例，其中男55例，女25例，體重6～16 kg,ASA Ⅰ級，均符合腹股溝斜疝或直疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且排除嚴(yán)重臟器功能不全、血液系統(tǒng)疾病等。將病例隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例，兩組一般資料(性別、年齡、身高、體重)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 麻醉過程 患兒按常規(guī)禁飲禁食，開放靜脈通道，術(shù)前30 min阿托品(0.01 mg/kg)肌肉注射。常規(guī)連接監(jiān)護(hù)儀，每5 min記錄一次無創(chuàng)血壓(NIBP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、麻醉深度監(jiān)測(BIS值)。觀察組靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，或使用舒芬太尼0.3 μg/kg+丙泊酚4 mg/kg+阿曲庫銨0.5 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后機(jī)械通氣。對照組誘導(dǎo)用藥除外咪唑安定，其余同觀察組。兩組患兒術(shù)中均采用全憑七氟醚吸入麻醉維持，不采用基礎(chǔ)麻醉，術(shù)中根據(jù)血壓、心率等生命體征及手術(shù)刺激的強(qiáng)度等調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度，維持呼氣末麻醉氣體濃度(MAC)值為1%。手術(shù)結(jié)束前5 min停吸七氟醚，手術(shù)完畢后送至麻醉蘇醒室，待患兒自主呼吸恢復(fù)，清醒后吸痰拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄術(shù)前、術(shù)中及手術(shù)完畢前的麻醉深度，麻醉誘導(dǎo)前后及氣腹前后不同時點(diǎn)的血壓和心率，記錄術(shù)中七氟醚的用量、患兒蘇醒時間、拔管時間、蘇醒室停留時間。觀察患兒蘇醒后是否出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、躁動等情況。吸入麻醉藥的量(mL)=新鮮氣流量(mL)×揮發(fā)器的刻度(%)×吸入時間(min)/每毫升吸入麻醉藥的液體所產(chǎn)生的蒸汽量(150)。麻醉恢復(fù)期躁動評分表(PAED)：0分為鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)，1分為清醒狀態(tài)，2～4分為躁動狀態(tài)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉總體情況 兩組患兒均順利完成氣管插管，整個麻醉循環(huán)穩(wěn)定，過程順利。手術(shù)結(jié)束后均不使用任何肌松藥拮抗劑或催醒劑?；純涸谔K醒室(PACU)等待自主呼吸恢復(fù)，自然蘇醒。不需按照臨床常規(guī)拔管指征，患兒只需恢復(fù)自主呼吸，可喚醒，刺激有吞咽反射、嗆咳，即可予以吸痰拔管。拔管之后，再留PACU觀察30 min至意識完全蘇醒。

2.2 術(shù)中情況比較 麻醉誘導(dǎo)前后及氣腹前后不同時間點(diǎn)，兩組患兒的血壓、心率及呼吸頻率均維持在正常水平，血氧飽和度>95%。兩組的手術(shù)時間、麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但對照組維持一定BIS值所用七氟醚總量明顯多于觀察組(P<0.05)。對手術(shù)全程進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測顯示，兩組術(shù)前、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束前BIS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)中情況比較

2.3 蘇醒室情況 所有患兒或哭鬧或嗜睡，均對外界刺激有反應(yīng)，四肢能產(chǎn)生有目的運(yùn)動。兩組患兒在麻醉誘導(dǎo)和術(shù)后復(fù)蘇過程中，都沒有發(fā)生舌根后墜、喉痙攣、惡心嘔吐及分泌物增多等并發(fā)癥。與對照組比較，觀察組蘇醒時間有一定延長(P<0.05)；而對照組蘇醒期躁動評分明顯高于觀察組(P<0.05)，但拔管時間、復(fù)蘇室停留時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后蘇醒期情況比較

3 討 論

小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)以簡單、快捷、損傷小、易恢復(fù)的特點(diǎn)在臨床應(yīng)用廣泛[3]，具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、安全性高、手術(shù)時間短的優(yōu)勢，但術(shù)中建立CO2人工氣腹，可導(dǎo)致腹內(nèi)壓力急劇升高，對患兒循環(huán)呼吸系統(tǒng)影響較大[4]。因此要求麻醉平穩(wěn)且有一定的深度，而且蘇醒迅速，不影響術(shù)后拔管時間及恢復(fù)。小兒對藥物反應(yīng)的差異大，而且解剖結(jié)構(gòu)特殊，因此小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)對麻醉的安全性和可控性的要求相對較高。鑒于小兒體質(zhì)的特點(diǎn)，要準(zhǔn)確地計(jì)算好麻醉藥物的濃度及劑量，要盡可能地降低麻醉藥品對患兒的循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的不良影響。為了滿足手術(shù)的要求達(dá)到一定的麻醉深度，又要使患兒在手術(shù)后迅速蘇醒[5]。我們采用靜脈快速誘導(dǎo)，單純吸入七氟醚維持，進(jìn)而減少靜脈麻醉藥物的用量。但單純依靠減少靜脈誘導(dǎo)用藥種類及藥量的做法既降低了麻醉深度，又增加了術(shù)后哭鬧躁動的幾率。在小兒麻醉中單純使用七氟醚麻醉誘導(dǎo)及麻醉的維持[6]，在手術(shù)后蘇醒時小兒發(fā)生躁動的幾率高達(dá)45%左右。因此復(fù)合運(yùn)用咪達(dá)唑侖是一種簡單便宜、行之有效的麻醉方法。

咪達(dá)唑侖是目前應(yīng)用于臨床的唯一水溶性苯二氮卓類藥，其具有強(qiáng)效的神經(jīng)安定作用，主要是通過苯二氮卓受體作用于大腦邊緣系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[7-8]，對中樞神經(jīng)的r-氨基丁酸受體具有高度特異性，能產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、催眠作用；由于具有快速起效、作用平穩(wěn)及消除迅速等優(yōu)點(diǎn)，可作為術(shù)前用藥、內(nèi)鏡檢查的鎮(zhèn)靜和全麻遺忘的輔助用藥，是小兒麻醉的常用藥物。苯二氮卓類藥物的共同特性是具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘等作用。咪唑安定是臨床上作用時間最短、清除最快的苯二氮卓類藥物。與其他麻醉藥物如七氟醚、丙泊酚或阿片類藥物合用時，具有很強(qiáng)的協(xié)同作用。在小兒麻醉中將咪達(dá)唑侖的劑量控制在合適的范圍內(nèi)，則不會對術(shù)后的蘇醒造成明顯影響[9]。Frank等[10]研究結(jié)果表明，麻醉前口服咪唑安定能降低患者焦慮狀態(tài)特質(zhì)問卷(SATI)評分，有較好的抗焦慮作用。歐陽文等[11]通過觀察聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AEPI)的變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用咪唑安定，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜和遺忘作用。同時，靜注小劑量咪唑安定可以達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，預(yù)防嬰幼兒術(shù)后蘇醒期躁動[12]。

本研究在小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)中復(fù)合應(yīng)用小劑量咪唑安定0.05 mg/kg，結(jié)果表明觀察組在使用小劑量咪唑安定后，能較快地達(dá)到合適的麻醉深度，手術(shù)結(jié)束時觀察組患兒BIS值明顯高于對照組，還減少了全麻維持藥七氟醚的用量，與丙泊酚、七氟醚有協(xié)同作用，同時術(shù)中血壓、心率的波動相對較小。在蘇醒室掌握良好的拔管時機(jī)后，觀察組拔管時間并不延長，拔管后咪唑安定的鎮(zhèn)靜作用使患兒安全度過蘇醒期，對患兒的術(shù)后蘇醒沒有太大影響，并且可以減少術(shù)后哭鬧躁動。因此，小劑量咪唑安定在小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)中復(fù)合應(yīng)用有一定的意義，尤其減少了蘇醒期一些不良反應(yīng)。

[1] 段曉霞.對小兒全靜脈麻醉復(fù)合不同劑量咪唑安定蘇醒時間的觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2006,27(11):1176-1177.

[2] 苑 江,李學(xué)仁,張 倩.七氟醚、氟烷分別用于小兒麻醉恢復(fù)期譫妄發(fā)生率的臨床觀察比較[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2003,16(4):399-401.

[3] 劉 震,戴育堅(jiān),王英俊.腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)在治療小兒疝氣中臨床價(jià)值的研究[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2014,12(2):34-35.

[4] 徐月秀,唐培佳,梁勇升,等.氯胺酮對小兒腹腔鏡斜疝內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)后蘇醒延遲的影響[J].廣西醫(yī)學(xué),2013,35(2):216-217.

[5] 王春艷,周述芝,陳 齊.咪唑安定對嬰幼兒七氟醚全麻后蘇醒時間及躁動的影響[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,33(2):174-176.

[6] Walker SM, Haugen RD, Richards A. A comparison of sevoflurane with halothane for paediatric day case surgery[J].Anaesth Intensive Care,1997,25(6):643-649.

[7] Panjabi N, Prakash S, Gupta P, et al.Efficacy of three doses of ketamine with bupivacaine for caudal analgesia in pediatric inguinal herniotomy[J].Reg Anesth Pain Med,2004,29(1):28-31.

[8] 吳新民.咪唑安定的臨床應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)雜志,1998,18(7):387.

[9] 莊心良,曾因明.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:841.

[10] Frank T,Wehner M,Heinke W,et al.Clonidine vs.Midazolam for premedication-comparison of the anxiolytic effect by using the STAI-test[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther,2002,37(2):89-93.

[11] 歐陽文,段開明,王明安,等.術(shù)前肌注咪唑安定對聽覺誘發(fā)電位指數(shù)和血漿內(nèi)皮素的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(2):79-80.

[12] 唐 磊.小劑量咪唑安定預(yù)防嬰幼兒術(shù)后蘇醒期躁動[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(18):6-7.

Applicationofsmall-dosemidazolamtolaparoscopicoperationforpediatrichernia

FENGChunyan,MAYuan

(theSixthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity&theFirstPeople'sHospitalofYulin,Yulin,Guangxi537000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of small-dose midazolam on intraoperative anesthetic depth and postoperative recovery in laparoscopic operation of pediatric hernia.MethodsEighty children undergoing selective laparoscopic ligation of internal ring were enrolled and randomly divided into two groups, with 40 cases in each group. Anesthesia induction with 0.05 mg/kg of midazolam and 4mg/kg of propofol was conducted in the observation group, and 4mg/kg of propofol in the control group. Administration of other analgesics and muscle relaxants with the same type and dosage were performed in both group. Inhalation of sevoflurane was used as the anesthesia maintenance during operation. Before and after anesthesia induction or operation, the blood pressure and heart rate were observed and compared between the two groups, and the emergence agitation was also observed.ResultsThere were no significant differences in operative duration, anesthetic duration, duration for extubation and recovery room stay between the two groups(allP>0.05). The consumption of sevoflurane in the control group was significantly more than that in the observation group, but the duration for recovery was shorter and agitation score was lower in the observation group compared to the control group(allP<0.05).ConclusionCombination of small-dose midazolam has little effect on the duration for postoperative recovery in laparoscopic operation of pediatric hernia, and can alleviate the anxiety, enhance the anesthetic effect and reduce postoperative restlessness.

Midazolam; Pediatric patient; Laparoscope; Hernia ;Recovery

R 726.5

A

1673-6575(2017)06-0769-04

10.11864/j.issn.1673.2017.06.13

2017-09-06

2017-11-01)