潘家強 覃展偶 徐 賓 韋開祿 劉文振 黃 耀 余家寅 潘高宇

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西桂林市 541199)

三種手術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較▲

潘家強 覃展偶 徐 賓 韋開祿 劉文振 黃 耀 余家寅 潘高宇

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西桂林市 541199)

目的比較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、開放性輸尿管切開取石術(shù)(UL)及輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效。方法120例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者，依據(jù)手術(shù)方式的不同，將患者分為PCNL組(34例)和UL組(41例)以及URL組(45例)。對三組臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后6個月復(fù)發(fā)情況等進行比較。結(jié)果三組術(shù)后住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組手術(shù)時間、術(shù)后雙J管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中出血量因數(shù)據(jù)不全，無法比較。三組手術(shù)一次成功率、結(jié)石清除率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論三種治療方法各有其優(yōu)缺點。PCNL與UL最大優(yōu)點是可一次性完整取凈結(jié)石，PCNL具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，可根據(jù)具體病情綜合考慮以制定適合的個性化治療方案。

輸尿管上段結(jié)石；嵌頓性；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；逆行輸尿管鏡碎石術(shù)；輸尿管切開取石術(shù)；輸尿管狹窄

輸尿管結(jié)石有90%以上由腎結(jié)石降入輸尿管內(nèi)引起，是泌尿外科的多發(fā)病[1]。嵌頓性輸尿管結(jié)石常伴有輸尿管息肉及狹窄，因其解剖位置特殊，靠近腎盂，因此治療效果不滿意。為此筆者通過分析120例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，比較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、開放性輸尿管切開取石術(shù)(ureterolithotomy,UL)及輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy,URL)三種手術(shù)方式的臨床療效，為患者尋求合適的個性化治療方案提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2016年1月至 2017年1月在我科進行手術(shù)治療的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者120例，女58例，男62例，年齡25～78歲，三組患者在年齡、結(jié)石最大徑、結(jié)石滯留時間、腎盂分離上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。根據(jù)手術(shù)方法將所有患者為三組：UL組41例，PCNL組34例，URL組45例，手術(shù)均由同一泌尿外科治療組采用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式操作完成?；颊咧杏?4例既往有體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)史。所有患者術(shù)前常規(guī)行泌尿系CT等影像學(xué)資料證實診斷且合并有程度不同的腎積水。研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 三組患者一般資料比較 ( x±s)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 UL組 麻醉完成后留置導(dǎo)尿管，選取合適體位，依次切開各層分離至腹膜后間隙，在腹膜后探查到輸尿管上段并進一步明確結(jié)石診斷，切開結(jié)石所在部位以上擴張的輸尿管上段并取出結(jié)石，常規(guī)留置豬尾巴導(dǎo)管，術(shù)后 1個月左右拔除。用可吸收線間斷縫合輸尿管切口，切口周圍留置引流管。

1.2.2 PCNL組 氣管插管全麻，截石位下先從患側(cè)逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管并留置，改俯臥位。以B超進行定位，選擇目標(biāo)腎盞穿刺點(11肋間或12肋下于腋后線與肩胛線之間)，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，用筋膜擴張器依次擴張到18～20 F，留置合適的筋膜擴張器，將腎鏡經(jīng)腎盂輸尿管連接部進入到輸尿管內(nèi)，用鈥激光或氣壓彈道將結(jié)石粉碎，經(jīng)水流將碎石從通道沖出；術(shù)后常規(guī)留置F6雙J導(dǎo)管和相應(yīng)大小的腎造瘺管，腎造瘺管留置約5～7 d。

1.2.3 URL組 麻醉完成后，取截石位，用德國F8/9.8Wolf硬性輸尿管鏡在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，使鏡體進入患側(cè)輸尿管，以視野清晰為最大灌注壓，達結(jié)石處行氣壓彈道或鈥激光碎石，常規(guī)留置5F雙J管作內(nèi)引流，保留尿管 1～3 d。術(shù)后4周復(fù)查KUB拔除雙J管。

1.3 觀察及評價指標(biāo) 記錄三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后留置雙J管時間，計算三組手術(shù)的一次成功率、術(shù)后1周、2個月的結(jié)石清除率。術(shù)后結(jié)石碎塊小于4 mm認為治療成功，以KUB上無結(jié)石影作為結(jié)石清除的標(biāo)準(zhǔn)。觀察隨訪術(shù)后輸尿管損傷等并發(fā)癥以及術(shù)后6個月的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件包進行分析，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 三組術(shù)后住院時間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組手術(shù)時間、術(shù)后雙J管留置時間方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中出血量因數(shù)據(jù)不全，無法比較。見表2。

表2 三組患者手術(shù)指標(biāo)比較

注：與UL組比較，*P<0.05；與PCNL組比較，#P<0.05。

2.2 手術(shù)一次成功率、結(jié)石清除率比較 PCNL組中有1例因結(jié)石近端輸尿管狹窄、息肉包裹，無法到達結(jié)石部位導(dǎo)致碎石失敗而改行開放手術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后6個月回院復(fù)診未見輸尿管狹窄。三組手術(shù)一次成功率、結(jié)石清除率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PCNL組和UL組較URL組具有明顯的排石優(yōu)勢(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者手術(shù)一次成功率、結(jié)石清除率比較

2.3 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較 URL組中有1例因輸尿管狹窄、扭曲，術(shù)中發(fā)生輸尿管穿孔；1例因結(jié)石被息肉完全包裹，碎石失敗；均改行開放手術(shù)。1例出現(xiàn)術(shù)后高熱，給予抗生素治療后感染得以控制。三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后六個月復(fù)查，URL組中有不同程度的輸尿管狹窄3例，1例病情較重行輸尿管狹窄段切除再吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，1例再次行URL治療，有1例術(shù)后出現(xiàn)明顯的畏寒、高熱。

3 討 論

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科較常見的疾病，治療也有一定難度，因結(jié)石長時間滯留可并發(fā)不同程度的輸尿管梗阻和腎積水或腎積膿。輸尿管結(jié)石和息肉又互為因果，結(jié)石的慢性刺激可導(dǎo)致嵌頓部位息肉增生及狹窄。嵌頓性輸尿管上段結(jié)石行ESWL效果不佳，主要原因是嵌頓性結(jié)石一般較大且堅硬，碎石過程中結(jié)石被肉芽組織包裹后碎石無法分離，即使完全擊碎后排石效果也不理想。另外，此類結(jié)石所致腎積水較重，尿流向下沖刷排石困難。近年來，結(jié)石的治療方法也越來越微創(chuàng)化[4]。

URL具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，是輸尿管中、下段結(jié)石最常用的治療手段。由于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石嵌頓滯留時間長、肉芽組織包裹、輸尿管狹窄等因素，治療過程中容易出現(xiàn)結(jié)石移位、輸尿管穿孔、斷裂、撕脫等，治療成功率明顯低于中、下段結(jié)石且并發(fā)癥也較中、下段高，但在處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石上卻優(yōu)勢明顯。本研究出現(xiàn)1例因輸尿管管腔狹窄、結(jié)石被息肉包裹，手術(shù)過程中導(dǎo)致輸尿管穿孔；1例因結(jié)石被息肉完全包裹，碎石失??；均改行開放手術(shù)；1例出現(xiàn)術(shù)后高熱，給予抗生素治療后感染得以控制。URL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療體會：①在碎石過程中應(yīng)以視野清晰為最小沖水壓，鈥激光碎石時盡量將結(jié)石粉末化；注意光纖與結(jié)石應(yīng)保持適當(dāng)?shù)木嚯x，以減少鏡體損壞；②當(dāng)結(jié)石被擊碎松動后應(yīng)減少灌注壓，可減少結(jié)石沖回腎內(nèi)的概率，也可減少尿源性的嚴(yán)重感染以及術(shù)后腰痛、血尿等不適；③術(shù)中如見輸尿管變形嚴(yán)重，可插入F5輸尿管導(dǎo)管將輸尿管拉直，同時形成水的回流使視野更清晰，以利于上鏡成功，改變患者體位有時也能增加上鏡成功的概率；④嵌頓性結(jié)石下方常被息肉包裹，導(dǎo)致上行通道不清晰，此時可稍加大水壓后將斑馬導(dǎo)絲從結(jié)石旁邊插入，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下上鏡碎石。

PCNL在結(jié)石清除方面相對于URL有明顯的優(yōu)勢，結(jié)石是在直視下被擊碎從穿刺鞘排出體外，在處理輸尿管上段結(jié)石的同時還能夠處理腎臟結(jié)石[5]。PCNL手術(shù)難度、出血風(fēng)險稍大，但只要術(shù)者有較好的經(jīng)皮腎鏡操作技巧，操作正確，并發(fā)癥并不會增加，療效確切，安全[6]。本組PCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石有如下體會：①經(jīng)皮腎穿刺使操作鏡更容易窺見并處理結(jié)石，輸尿管損傷的風(fēng)險也明顯降低，碎石清除率顯著提高；②視野下能夠清晰地顯露結(jié)石周圍及息肉情況，在處理輸尿管結(jié)石的同時還能處理腎內(nèi)結(jié)石；③在清除結(jié)石時無需反復(fù)進出輸尿管而導(dǎo)致輸尿管損傷；④在B超引導(dǎo)下經(jīng)腎中盞后組穹隆部穿刺，可有效減少術(shù)中、術(shù)后出血，但由于腎鏡在腎、輸尿管連接部解剖的角度限制，PCNL只能對第4腰椎上緣水平以上的結(jié)石進行碎石，不適合對此平面以下的結(jié)石進行治療。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及普及，目前開放手術(shù)在輸尿管結(jié)石的治療中處于從屬地位，主要在其他微創(chuàng)碎石治療失敗及結(jié)石合并輸尿管病變等情況下才考慮開放手術(shù)，但開放手術(shù)也有其優(yōu)點，即開放手術(shù)可以很好地控制結(jié)石，并能很快地一次性取出結(jié)石，對有輸尿管壁病變的患者也能夠很方便地處理[7]。有學(xué)者認為開放性輸尿管切開取石術(shù)術(shù)中出血量多，而且創(chuàng)傷大，對于結(jié)石反復(fù)發(fā)作的患者其治療劣勢更為明顯[8]。國內(nèi)有學(xué)者[9]認為輸尿管軟鏡在治療輸尿管上段結(jié)石有優(yōu)勢，是首選方法之一。這也為治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石開辟了一條新的治療手段。

治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石有多種方法，我們通過三種治療方法對比研究發(fā)現(xiàn)其各有優(yōu)缺點。PCNL與UL的最大優(yōu)點是可一次性完整取凈結(jié)石，PCNL還具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。URL組與PCNL組及UL組在術(shù)后住院時間上占據(jù)明顯優(yōu)勢，而術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥及術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率上明顯高于PCNL組與UL組。本研究顯示PCNL較URL有更明顯的療效優(yōu)勢，但由于本研究的樣本數(shù)量的限制，還有待更多的隨機對照試驗去進一步評估。究竟如何選擇最佳治療方法，可根據(jù)具體病情綜合考慮以制定適合患者的個性化治療方案。

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Efficacyofthreesurgicalmethodsfortreatingincarceratedcalculiofupperureter

PANJiaqiang,QINZhan′ou,XUBin,WEIKailu,LIUWenzhen,HUANGYao,YUJiayin,PANGaoyu

(DepartmentofUrologicalSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofGuilinMedicalCollege,Guilin,Guangxi541199,China)

ObjectiveTo compare the efficacy among percutaneous nephrolithotomy (PCNL), open ureterolithotomy (UL) and ureteroscopic lithotripsy (URL) for treating incarcerated calculi of upper ureter.MethodsA total of 120 patients with incarcerated calculi of upper ureter were divided into PCNL group(n=34), UL group(n=41)and URL group(n=45)according to the surgical approach. The clinical efficacy, postoperative complications and recrudescence at postoperative 6 months were compared among the three groups.ResultsThere was significant difference in the postoperative hospital stay among the three groups(P<0.05), and statistical difference was also found in multiple comparison(allP<0.05).There were no significant differences in the operative duration and duration for indwelling double J tube among the three groups(allP>0.05). The comparison of intraoperative blood loss was not conducted due to the deficiency of data. There were significant differences in surgical one-time success rate and clearance rate of calculi among the three groups (allP<0.05). There was no significant difference in postoperative complications among the three groups (P>0.05).ConclusionEach approach has its own merits. Complete removal of stones for one time is the greatest advantage of PCNL and UL. And PCNL also has the advantages of less trauma and faster recovery.Suitable and individualized therapeutic plan should be made after synthetical consideration according to specific condition.

Upper ureteral calculi；Incarceration;Percutaneous nephrolithotomy;Retrograde ureterolithotomy;Ureteroscopic lithotomy;Ureteral stenosis

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題(編號：Z2016041)

R 693.4

B

1673-6575(2017)06-0755-04

10.11864/j.issn.1673.2017.06.08

2017-09-05

2017-11-02)