肖惠 吳艷烈

腹腔鏡、胃鏡聯合手術在胃間質瘤臨床治療中的應用

肖惠 吳艷烈

目的探討腹腔鏡聯合胃鏡在胃間質瘤臨床治療中的應用。方法胃間質瘤病人30例，將30例病人分成兩組，其中雙鏡組18例，采用腹腔鏡、胃鏡聯合手術；開腹組12例，采用傳統(tǒng)開腹手術，比較兩組病人一般資料、手術時間、出血量、住院時間、腹腔引流量、術后并發(fā)癥、住院費用及1年復發(fā)率。結果兩組均無死亡病例，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。雙鏡組出血量、手術時間、腹腔引流量、住院時間、住院費用分別為(45.6±12.2)ml、(121.9±24.5)分鐘、(91.2±14.6)ml、(8.4±2.3)天、(34591.2±3434.6)元；開腹組分別為(65.6±14.3)ml、(94.7±18.5)分鐘、(117.9±22.5)ml、(11.3±3.4)天和(25374.3±2930.3)元，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。雙鏡組術后發(fā)生并發(fā)癥1例，發(fā)生率為5.56%；開腹組術后發(fā)生并發(fā)癥5例，發(fā)生率41.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1年雙鏡組復發(fā)3例，開腹組2例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論腹腔鏡聯合胃鏡手術切除胃間質瘤，可以發(fā)揮各自優(yōu)勢，定位快速精準，恢復快，療效肯定。

腹腔鏡； 胃鏡； 胃間質瘤； 開腹手術

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors，GISTs)是發(fā)生在間葉組織的胃腸道腫瘤，相對少見，約占消化道腫瘤的1.5%，胃間質瘤占一半以上[1]。胃間質瘤惡性成分較高，主要通過血行傳播，淋巴結轉移較少，故手術中不需要淋巴結清掃，完整腫瘤切除為胃間質瘤首選治療方法，且切緣陰性對手術療效至關重要，這為腹腔鏡、胃鏡等微創(chuàng)治療方式提供了治療機會。我們對18例胃間質瘤病人采用腹腔鏡聯合胃鏡切除術，并與傳統(tǒng)開腹手術的12例病人比較，探討腹腔鏡聯合胃鏡在胃間質瘤臨床治療應用中的療效和安全性。

對象與方法

一、對象

2013年8月～2016年4月我院胃腸外科收治的胃間質瘤病人30例，根據手術方法分為雙鏡組18例，男12例，女6例，年齡48～74歲，平均年齡(54.64±6.04)歲，賁門周圍4例，胃底部4例，胃體部6例，胃竇部4例；開腹組12例，男6例，女6例，年齡45～78歲，平均年齡(52.38±5.62)歲，賁門周圍3例，胃底部3例，胃體部4例，胃竇部2例。納入標準：(1)術前均行胃鏡、超聲內鏡檢查診斷為胃間質瘤，術后病理檢查診斷為胃間質瘤；(2)不合并其他消化道間質瘤；(3)不合并遠處臟器轉移。既往有惡性腫瘤史、腹部手術史未納入。

表1 兩組病人一般資料對比

表2 兩組病人術中與術后指標對比

二、方法

1.雙鏡組病人氣管插管全身麻醉成功后，取臍上1 cm弧形小切口，穿刺造氣腹，置入Trocar及腹腔鏡。依次探查肝臟、膽囊、十二指腸、脾臟、大小網膜、結腸、直腸、盆腔等，確認腫瘤周圍無侵犯。再置入胃鏡，探查瘤體的位置、浸潤深度及大小，并選擇合適手術方式。(1)黏膜下層的較小瘤體，可在腹腔鏡直視下經胃鏡切除腫瘤；腫瘤位于肌層、漿膜層切除腫瘤后經腹腔鏡縫合漿肌層加固胃壁預防穿孔。(2)若瘤體發(fā)生在胃前壁、大小彎側，且距離賁門與幽門較遠，則經腹腔鏡行線型切割吻合器胃楔形切除術(LWR)；(3)若瘤體發(fā)生在胃后壁，胃前壁做一5 cm切口，并于胃鏡輔助下定位腫瘤，提起腫瘤于腹腔鏡下經胃腔腫瘤外翻切除術(LTGTER)。(4)對于瘤體較大難以切除者，則行腹腔鏡下遠端胃大部切除術或近端胃大部切除術。腫瘤切緣距瘤體2 cm左右，保證腫瘤切除完整，避免破裂。切除腫瘤后再次置入胃鏡，聯合腹腔鏡檢查胃腔內外有無漏氣、出血及胃腔有無狹窄。術畢，取出標本，放置胃管抽取胃腔內氣體?？p合切口及穿刺孔。

2.開腹組病人氣管插管全身麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取上腹正中切口，術中根據瘤體的位置及大小，行楔形胃部分切除、遠端胃大部切除術或近端胃大部切除術。

3.觀察指標：圍手術期一般指標(年齡、性別、瘤體大小、位置、手術方式)、手術時間、出血量、術后并發(fā)癥及1年復發(fā)率。

三、 統(tǒng)計學處理

結 果

1.一般資料比較：兩組病人年齡、性別、腫瘤大小、位置、手術方式比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.術中與術后指標：雙鏡組病人手術時間、住院費用均高于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。雙鏡組出血量、腹腔引流量、住院時間均少于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

3.術后并發(fā)癥及1年復發(fā)率：雙鏡組術后發(fā)生肺部感染1例，無其他并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)生率為5.56%；對照組術后發(fā)生腸梗阻1例，肺部感染2例，傷口感染1例，1例胃排空障礙，發(fā)生率為41.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組病人術后定期復查胃鏡、腹部增強CT檢查，雙鏡組出現復發(fā)3例，開腹組2例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

4.病理結果：術后病理報告提示：30例病人術后病理均為胃間質瘤。免疫組化染色結果CD117(+)、CD34(+)、SMA(+)、S-100(-)。

討 論

胃間質瘤是最常見的胃腸道間葉組織來源的腫瘤，惡性傾向變異很大，多發(fā)生于50歲以后，無性別差異，臨床表現無特異性，診斷主要依靠胃鏡、超聲內鏡及腹部CT等檢查。大多數瘤體位于黏膜下層，內鏡下活檢率低，一般在10.0%～20.0%之間[2]，腹部CT檢查僅能提供定位診斷，顯示腫瘤與周圍組織關系。術前診斷至關重要。病理學檢測可明確腫瘤性質。CD117過度表達被認為是胃間質瘤特異性指標，陽性率>95%。CD34陽性率60.0%～70.0%，SMA陽性率30.0%～40.0%，S-100低于5.0%，這些均有助于胃間質瘤與其他間葉組織腫瘤的鑒別[3]。本組資料中胃間質瘤CD117陽性表達率100%，證明了CD117對診斷胃間質瘤有非常高的特異性。

由于胃間質瘤對化療、放療不敏感，手術切除為首選治療方法。由于間質瘤一般不發(fā)生淋巴結轉移，主要為非浸潤性生長，不必行淋巴結清掃，手術關鍵在于完整切除腫瘤。開腹胃間質瘤切除術是胃間質瘤早期的手術方式。由于缺乏內鏡等器械輔助，術中定位腫瘤困難，切除范圍不易控制，因此存在創(chuàng)傷大、出血量多、術中種植轉移可能、術后康復慢及術后并發(fā)癥多等弊端。因此，近年來內鏡下胃胃間質瘤切除逐漸增多，尤其對于位置佳、瘤體小的腫瘤，于內鏡直視下利用高頻電灼或圈套器等直接切除腫瘤為首選治療方案，但亦存在一定的局限性：(1)對賁門周圍、胃底小彎側等處腫瘤，暴露困難，手術操作存在視野盲區(qū)；(2)對瘤體較大或外側壁腫瘤，易造成胃壁穿孔、大出血甚至胃腔外器官損傷等可能；(3)胃鏡下鈦夾夾閉創(chuàng)面有閉合不全、脫落等風險。腹腔鏡探查又無法準確定位腫瘤，因此，腹腔鏡聯合胃鏡手術可以發(fā)揮各自優(yōu)勢，確保腫瘤的完整切除[4-7]。本研究表明，與開腹組比較，雙鏡組術中出血量、腹腔引流量減少，住院時間縮短，術后并發(fā)癥相應減少，差異有統(tǒng)計學意義。說明雙鏡聯合手術既保證了手術安全及醫(yī)療質量，又達到微創(chuàng)效果。

雙鏡聯合胃間質瘤切除的手術指征為：(1)影像學檢查提示腫瘤邊界清楚、質地均勻；(2)腫瘤橫徑<5 cm或>5 cm的腔外型腫瘤適合行胃壁楔形切除者(2010年NCCN胃間質瘤指南已不再將腫瘤體積列為限制范圍)；(3)腫瘤無胃周侵犯或有局部侵犯，但仍可完整切除者。本研究共18例采用雙鏡聯合腫瘤切除技術。對于特殊部位的胃胃間質瘤，如小彎側、胃后壁等處，可以切開胃前壁，腹腔鏡進入胃腔，在直視下切除病灶，雙鏡聯合手術優(yōu)勢巨大。腫瘤切除后可利用胃鏡檢查腫瘤切除是否完整、瘤體有無破裂、吻合口有無狹窄、出血情況，避免術后并發(fā)癥的漏診。

腹腔鏡聯合胃鏡胃胃間質瘤切除術優(yōu)勢明顯，但術前應嚴格評估手術指征，不可強行雙鏡聯合切除腫瘤，對于術中發(fā)現轉移、浸潤或可疑淋巴結，應及時中轉開腹，盡量減少手術風險。

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Theapplicationoflaparoscopycombinedwithgastroscopyinthetreatmentofgastricstromaltumor

XIAOHui，WUYanlie.

(Departmentofgeneralsurgery，thePeople'sHospitalofLuotiancounty，Huanggang43800，China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of laparoscopy combined with gastroscopy in the treatment of gastric stromal tumors.MethodsA retrospective analysis was conducted on the clinical data of 30 cases who

gastric gastrointestinal surgery from August 2013 to April 2016.Among the 30 cases，18 cases(Double mirror group)were received surgery by laparoscopy combined with gastroscopy，12 cases(laparotomy group)were underwent traditional open surgery.The general data，operation time，blood loss，hospitalization time，abdominal volume，postoperative complications，hospitalization expenses and 1-year recurrence rate were compared between the two groups.ResultsThere were no deaths in the two groups，and the general data had no significant difference between the two groups(P>0.05).The bleeding volume，operation time，peritoneal drainage，hospitalization time，hospitalization expenses of the double mirror group were(45.6±12.2)ml，(121.9±24.5)min，(91.2±14.6)ml，(8.4±2.3)d，(34591.2±3434.6)yuan，and those of laparotomy group were(65.6±14.3)ml，(94.7±18.5)min，(117.9±22.5)ml，(11.3±3.4)d，(25374.3±2930.3)yuan，the difference between the two groups was statistically significant(P<0.05).One case with complications was found in the double mirror group，and the incidence rate was 5.56%.Five cases with complications were found in the laparotomy group，and the incidence rate was 41.67%，the difference was statistically significant(χ2=6.354，P=0.001).After 1 year，three cases ofrecurrences were found in the double mirror group，and 2 cases in the laparotomy group，there was no significant difference between the two groups(χ2=0，P=0.485).ConclusionThe method of laparoscopic combined with gastroscopy can give full play to their advantages，and has the advantages of fast and accurate positioning，fast recovery and accuracy curative effect in the resection of gastric stromal tumors.

Laparoscopic gastroscopy； gastric stromal tumor； open surgery

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.007

438600湖北省羅田縣人民醫(yī)院普外科

吳艷烈，Email：223648343@qq.com

2017-06-01)

楊澤平)