李巍 錢德民 任宏 顧雪(.河南省人民醫(yī)院豫東南分院 PICU 河南 駐馬店 46500；.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 PICU 上海 007；.鄭州市兒童醫(yī)院 PICU 河南 鄭州 45005)

ECMO聯(lián)合臨時起搏器治療兒童暴發(fā)性心肌炎1例

李巍1錢德民1任宏2顧雪3
(1.河南省人民醫(yī)院豫東南分院 PICU 河南 駐馬店 463500；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 PICU 上海 200127；3.鄭州市兒童醫(yī)院 PICU 河南 鄭州 450053)

暴發(fā)性心肌炎；體外膜肺氧合；臨時起搏器

暴發(fā)性心肌炎是由于感染、理化損傷等原因?qū)е碌木衷钚曰驈浡孕募￠g質(zhì)炎性滲出，心肌纖維發(fā)生水腫、變性、壞死，好發(fā)于兒童?；純翰∏槌Ｔ诎l(fā)病24 h內(nèi)急劇惡化，出現(xiàn)急性左心衰竭、急性肺水腫、急性充血性心力衰竭、嚴重心律失常、阿斯綜合癥、心源性休克等并發(fā)癥，病死率高，嚴重威脅患兒生命安全[1]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作為一種有效的心肺支持技術(shù)，能夠使患兒心肺得到充分休息，為心肺功能恢復(fù)贏得時間，可有效提高患兒生存率，目前已成為兒科搶救暴發(fā)性心肌炎的重要治療手段，并有望作為該病的一線治療方法在臨床推廣。近期河南省人民醫(yī)院豫東南分院收治了1例爆發(fā)性心肌炎患兒，現(xiàn)對其臨床特點、診治經(jīng)過等進行總結(jié)，具體如下。

1 病例介紹

患兒，女，2歲，體質(zhì)量14.5 kg。因“抽搐1 d”于2016年11月30日入院?；純? d前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為意識喪失，雙目凝視、牙關(guān)緊閉、口唇發(fā)紺、四肢強直、面色蒼白，1 d內(nèi)共發(fā)作6次，持續(xù)時間數(shù)秒至1 min不等，發(fā)作間期意識尚清、精神差，發(fā)病前兩天曾有咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀，門診查cTNI為0.05 ng/ml，電解質(zhì)、血常規(guī)、腦脊液常規(guī)、頭顱CT均未見明顯異常，遂以“抽搐待查”收入神經(jīng)內(nèi)科。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏100次/min，呼吸30次/min，血壓88/50 mm Hg，否認毒物、藥物接觸史，無遺傳代謝性疾病史?；純喝朐汉笮幸曨l腦電圖檢查時，再次出現(xiàn)“抽搐”發(fā)作，心率下降至30～40次/min，中央動脈搏動弱，遂立即予胸外心臟按壓，球囊加壓給氧、氣管插管、腎上腺素靜推、異丙腎上腺素靜滴，維持心率至154次/min后轉(zhuǎn)入PICU，同時心電圖示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過速。入PICU后給予患兒機械通氣、異丙腎上腺素等應(yīng)用，患兒出現(xiàn)快速心律失常，停用異丙腎上腺素即出現(xiàn)心率下降為零，反復(fù)調(diào)整異丙腎上腺素劑量，仍不能穩(wěn)定患兒心律，予安裝臨時心臟起搏器。起搏參數(shù)RATE 80次/min，輸出15 mA，感知5 mV。患兒安裝起搏器后心律仍不穩(wěn)定，伴組織灌注不良，Lac：4.5 mmol/L，加用腎上腺素未見明顯好轉(zhuǎn)，考慮心源性休克?；純喊l(fā)病10 d后行心臟MRI檢查提示：心肌水腫，右心室肥大。根據(jù)患兒病史及輔助檢查結(jié)果，最終診斷為爆發(fā)性心肌炎。

結(jié)合患兒病情并征得患兒家屬同意后，給予患兒ECMO治療，具體如下。于氣靜麻醉下，經(jīng)胸置管，在主動脈置入動脈插管(15 F)，在右心耳置入靜脈插管(13 F)，建立體外循環(huán)。ECMO采用VA模式，初始參數(shù)：泵轉(zhuǎn)速2 830 RPM，血流1.25 LPM；氧泵系統(tǒng)：氧濃度60%，氧流量1 L/min；監(jiān)測SVO2為76%～80%，HCT為30%～35%，肝素抗凝維持活化凝血時間為150～220 s。ECMO支持治療期間給予患兒機械通氣，SIMV模式，F(xiàn)iO2為0.3～0.4，呼吸頻率為10～15次/min，潮氣量為5～8 ml/kg，PEEP為4～5 cm H2O，PIP為12～15 cm H2O。應(yīng)用ECMO治療后，患兒血流動力學(xué)逐漸趨于穩(wěn)定，停用血管活性藥物、呼吸機支持下CVP、SVO2維持穩(wěn)定，臟器功能穩(wěn)定。ECMO支持56 h后，逐漸降低ECMO參數(shù)并暫停體外循環(huán)支持。停機后患兒血壓穩(wěn)定，心電圖示竇性心率，未再出現(xiàn)心律失常，未見出血、感染及四肢缺血壞死等。3 d后撤離呼吸機，入院第8天轉(zhuǎn)出PICU，第35天出院。

表1 患兒診治期間心功能、生化、BNP、心電圖、生命體征變化

2 討論

暴發(fā)性心肌炎起病急，病情發(fā)展迅速且兇險。該病初期癥狀常為心外癥狀，以腹痛、腹脹、嘔吐等消化道癥狀為主，癥狀多不典型，易誤診；隨著病情發(fā)展極易形成心源性休克導(dǎo)致猝死，因此，一旦出現(xiàn)心源性休克表現(xiàn)，立即采取緊急處理對挽救患兒生命至關(guān)重要。

Hill等[2]于1972年首次成功開展了靜脈、動脈(venous-arterial，V-A)ECMO治療，此后，ECMO在兒童和成人相關(guān)疾病的治療中均取得了較好的效果。近年來，ECMO在搶救多種原因?qū)е碌男姆喂δ芩ソ呋純褐械膽?yīng)用逐漸增多，但該技術(shù)的應(yīng)用主要集中在心胸外科、CCU等科室疾病，在兒童重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開展較少[3]。隨著ECMO技術(shù)日趨成熟，目前認為ECMO可作為暴發(fā)性心肌炎一線治療選擇，當出現(xiàn)以下情況可選擇ECMO治療：①嚴重泵功能衰竭(EF<35%)；②使用大劑量血管活性藥物仍不能維持循環(huán)穩(wěn)定；③出現(xiàn)致命性心律失常，如反復(fù)室速發(fā)作或室顫[4]。研究顯示，暴發(fā)型心肌炎患兒接受ECMO治療后預(yù)后較好，存活率可達70%以上[5-6]。

本例患兒在接受大劑量血管活性藥物應(yīng)用并使用臨時心臟起搏器后出現(xiàn)血流動力學(xué)狀態(tài)持續(xù)惡化并出現(xiàn)心源性休克癥狀時，及時行ECMO輔助治療，患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)，最終順利出院，分析本例患兒搶救成功的原因包括以下幾點：①患兒血流動力學(xué)惡化時及時放置臨時起搏器及ECMO，并根據(jù)患兒具體情況適配了合適參數(shù)，由此防止了心腦腎等重要器官功能的永久性損傷；②治療期間持續(xù)小劑量肝素抗凝、維持ACT于合適水平，小劑量血管活性藥物應(yīng)用；③使用機械通氣從而減輕心臟前負荷，治療肺水腫，促進心肺功能恢復(fù)；④心功能恢復(fù)后立即停機以防止呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；⑤完善的院內(nèi)會診制度，多學(xué)科合作，豐富的技術(shù)積累。

綜上所述，ECMO作為一種治療兒童暴發(fā)性心肌炎的有效方法之一，值得在臨床大力推廣，但由于ECMO治療系統(tǒng)為進口、價格昂貴，不屬于醫(yī)保范圍內(nèi)，在臨床應(yīng)用中還需考慮到當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平及患者的經(jīng)濟承受能力。

[1] 寧鉑濤,張晨美,林茹,等.體外膜肺氧合在兒童急性暴發(fā)性心肌炎中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(1):93-95.

[2] Hill J D, O'Brien T G, Murray J J, et al.Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure (shock-lung syndrome). Use of the Bramson membrane lung[J].N Engl J Med,1972,286(12):629-634.

[3] 洪小楊,封志純.體外膜肺氧合在中國兒童重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的開展現(xiàn)狀[J].臨床兒科雜志,2015,33(1):1-4.

[4] 孫仁華,呼邦傳,陳敏華,等.ECMO聯(lián)合CVVH替代治療爆發(fā)性心肌炎一例[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(4):445-448.

[5] 閆鋼風(fēng),張晨美,楊子浩,等.體外膜肺氧合在兒童暴發(fā)型心肌炎應(yīng)用的多中心調(diào)查[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2017,24(5):351-354.

[6] Jung S Y,Shin H J,Jung J W,et al.Extracorporeal life support can be a first-line treatment in children with acute fulminant myocarditis[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2016,23(2):247-252.

任宏，E-mail：rhyannon75@hotmail.com。

R 459.7

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.23.026

2017-06-15)