呂翔 徐順利 李洋 王義清(獲嘉縣紅十字醫(yī)院 骨科 河南 新鄉(xiāng) 453800)

髕下脂肪墊包埋聯(lián)合腓骨高位截骨術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療效果研究

呂翔 徐順利 李洋 王義清
(獲嘉縣紅十字醫(yī)院 骨科 河南 新鄉(xiāng) 453800)

目的探討髕下脂肪墊包埋(CHK)聯(lián)合腓骨高位截骨術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療效果。方法對(duì)2013年2月至2017年2月獲嘉縣紅十字醫(yī)院收治的63例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者手術(shù)方式分為對(duì)照組(n=31)和觀察組(n=32)，對(duì)照組患者接受單純腓骨高位截骨術(shù)治療，觀察組患者接受CHK聯(lián)合腓骨高位截骨術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后隨訪3、6、9個(gè)月VAS及AKS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分。結(jié)果手術(shù)前兩組患者VAS及AKS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6、9個(gè)月觀察組患者VAS評(píng)分均較對(duì)照組低[(4.13±0.76)分比(4.15±0.78)分，(3.39±0.54)分比(4.18±0.78)分，(3.41±0.65)分比(4.43±0.69)分]，AKS評(píng)分均較對(duì)照組高[(126.24±14.24)分比(107.40±21.53)分，(125.18±15.19)分比(105.33±22.23)分，(128.59±15.53)分比(104.26±22.81)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論CHK聯(lián)合腓骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎短、長(zhǎng)期效果均優(yōu)于單純腓骨高位截骨術(shù)，能夠延長(zhǎng)全膝關(guān)節(jié)或單髁置換年限，且手術(shù)難度及患者治療費(fèi)用均較低，適合在基層醫(yī)院推廣。

膝關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎；髕下脂肪墊包埋；腓骨高位截骨術(shù)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是老年人群常見(jiàn)病、多發(fā)病，該病的發(fā)生主要與高齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、先天異常、關(guān)節(jié)畸形等因素有關(guān)[1]。隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者人數(shù)逐年增多[2]。人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)和人工膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)是目前臨床治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要術(shù)式，但由于關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，醫(yī)療費(fèi)用高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，且對(duì)手術(shù)條件和術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求均較高，很大程度上限制了關(guān)節(jié)置換術(shù)在基層醫(yī)院的推廣。自體帶蒂髕下脂肪墊覆蓋髕骨關(guān)節(jié)面治療髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎術(shù)簡(jiǎn)稱“CHK”術(shù)，能夠有效降低髕股關(guān)節(jié)面的摩擦作用，且有利于關(guān)節(jié)炎性滑膜的切除和關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅及游離體的清除，最終發(fā)揮緩解患者關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的作用。本研究通過(guò)將患者分組實(shí)施不同的手術(shù)治療方案，旨在探討CHK聯(lián)合腓骨高位截骨術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料對(duì)2013年2月至2017年2月獲嘉縣紅十字醫(yī)院收治的63例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)癥狀以內(nèi)側(cè)間隙為重；②X射線片可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，膝關(guān)節(jié)存在不同程度的內(nèi)翻畸形，髕股關(guān)節(jié)間隙減小。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)存在外翻畸形；②合并椎間盤突出或者椎管狹窄并累及同側(cè)下肢；③同側(cè)股骨頭缺血性壞死；④自身免疫性或代謝障礙性關(guān)節(jié)炎[3]。根據(jù)患者手術(shù)方式分為對(duì)照組(31例)和觀察組(32例)。觀察組男11例，女21例；年齡為59～75歲，平均(67.51±3.95)歲；術(shù)前VAS、AKS評(píng)分為(7.00±0.64)、(88.40±12.13)分。對(duì)照組男9例，女22例；年齡62～78歲，平均(69.7±4.15)歲；術(shù)前VAS、AKS評(píng)分為(6.87±0.63)、(89.30±11.30)分。所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法兩組患者術(shù)后均接受常規(guī)抗感染等對(duì)癥支持治療。

1.2.1對(duì)照組 患者接受單純腓骨高位截骨術(shù)治療。依據(jù)術(shù)前麻醉會(huì)診給予患者硬膜外麻醉或全麻。取患者平臥位，患肢常規(guī)消毒鋪巾，于腓骨小頭下方4～8 cm處做2～4 cm縱行切口，暴露并游離、松解腓總神經(jīng)避免損傷，顯露腓骨上段，用線鋸截取約2 cm腓骨完整條形骨塊，骨蠟封閉截骨斷端止血并防止后期骨性連接愈合。術(shù)畢常規(guī)放置引流條分層縫合，彈力繃帶包扎[4]。

1.2.2觀察組 患者接受CHK聯(lián)合腓骨高位截骨術(shù)治療。依據(jù)術(shù)前麻醉會(huì)診給予患者硬膜外麻醉或全麻。取患者平臥位，患肢常規(guī)消毒鋪巾，做膝關(guān)節(jié)正中縱行切口，由髕骨上緣中點(diǎn)上約2 cm向下至髕韌帶附著點(diǎn)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣，長(zhǎng)10～12 cm。于股四頭肌腱性部分沿髕骨內(nèi)緣保留3～5 mm關(guān)節(jié)囊組織至髕韌帶內(nèi)緣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，松解髕骨外側(cè)支持帶和髕骨外緣后外翻髕骨，暴露、探查膝關(guān)節(jié)，切除增生肥厚的滑膜組織，磨削股骨髁周圍及髁間窩骨贅，探查并保護(hù)前后交叉韌帶，清除明顯的骨贅和關(guān)節(jié)游離體。修整髕骨和股骨髁臺(tái)階狀軟骨區(qū)，清除不穩(wěn)定的軟骨碎片以及髕骨周圍骨贅，削磨髕骨軟骨面致其平整。常規(guī)使用2.0 mm克氏針或鉆頭于髕骨軟骨面鉆6～9個(gè)孔，然后取同側(cè)的髕下脂肪墊，3～5 mm厚度，盡量多的保留髕骨下緣脂肪墊的蒂部軟組織，切取的脂肪墊大小向上翻轉(zhuǎn)覆蓋于髕骨關(guān)節(jié)面，周邊于1、3、5、7、9、11點(diǎn)位置，用1號(hào)慕斯線縫合脂肪墊和髕骨周緣軟組織，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，清洗關(guān)節(jié)內(nèi)炎性組織和清理后的殘余碎屑，于髕上囊外上角切口5 mm，放置膝關(guān)節(jié)腔引流管，嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊，30 ml生理鹽水加10 ml氨甲環(huán)酸針劑，通過(guò)引流管外口灌入關(guān)節(jié)腔，觀察無(wú)滲漏，分層縫合切口。引流管常規(guī)夾閉2～3 h后打開(kāi)。腓骨高位截骨術(shù)方法同對(duì)照組。結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)前后VAS及AKS綜合評(píng)分[5]。

2 結(jié)果

手術(shù)前兩組患者VAS及AKS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6、9個(gè)月觀察組患者VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，AKS評(píng)分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS及AKS評(píng)分比較分)

注：與對(duì)照組術(shù)后比較，aP<0.05。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是由于多種原因?qū)е碌囊环N退行性關(guān)節(jié)骨軟骨疾病，病變常造成關(guān)節(jié)軟骨廣泛破壞，以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者甚至喪失生活能力，長(zhǎng)期臥床，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。治療方面，人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)和人工膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)是目前臨床治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要術(shù)式，但由于該病發(fā)病人群以老年為主，老年患者對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)的耐受性較差，且關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)花費(fèi)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)手術(shù)條件和術(shù)者技術(shù)要求均較高，很大程度上限制了關(guān)節(jié)置換術(shù)在基層醫(yī)院的推廣和應(yīng)用。

2010年李存祥等將腓骨高位截骨術(shù)用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療取得較滿意效果，隨后張英澤等[6]提出了不均勻沉降理論，認(rèn)為KOA內(nèi)翻畸形與脛骨近端骨質(zhì)疏松并發(fā)生不均勻沉降有關(guān)。脛骨近端屬于松質(zhì)骨，內(nèi)側(cè)缺乏腓骨支撐且包繞軟組織較少，故負(fù)重點(diǎn)多向內(nèi)側(cè)偏移，脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)發(fā)生不均勻沉降導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，膝內(nèi)翻后負(fù)重點(diǎn)繼續(xù)向內(nèi)側(cè)偏移，最終形成惡性循環(huán)。腓骨高位截骨術(shù)有效打破了該惡性循環(huán)，中斷了病情的進(jìn)展。此后，楊延江提出的“弓弦理論”從解剖學(xué)方面證實(shí)腓骨高位截骨術(shù)可用于骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)翻畸形的治療[7-8]。髕下脂肪墊包埋是節(jié)曉光等[3]用于治療骨關(guān)節(jié)炎的一種手術(shù)方案，通過(guò)髕骨軟骨面的鉆孔減壓使軟骨下出血、缺損的關(guān)節(jié)面形成血腫，同時(shí)松質(zhì)骨內(nèi)的多種間質(zhì)細(xì)胞增殖，髕骨關(guān)節(jié)面減壓缺損區(qū)由含紅細(xì)胞、白細(xì)胞及未分化的纖維素凝塊進(jìn)一步填充形成肉芽組織，再由肉芽組織化生成纖維軟骨，成熟后形成透明軟骨修復(fù)缺損，從而達(dá)到緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度的目的。由于髕下脂肪墊包埋技術(shù)為臨近取材，且組織相容性好，有效降低了髕股關(guān)節(jié)面的摩擦作用，且脂肪組織逐漸被纖維軟骨替代，起到了修復(fù)軟骨缺損的目的；此外，髕下脂肪墊包埋還有利于關(guān)節(jié)炎性滑膜的切除和關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅及游離體的清除[9]，很好的發(fā)揮了緩解關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能的作用。本研究還觀察到，CHK聯(lián)合腓骨高位截骨術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)局部解剖結(jié)構(gòu)并未造成較大影響，因此，如患者后續(xù)需進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，該術(shù)式對(duì)關(guān)節(jié)置換手術(shù)的進(jìn)行無(wú)明顯影響。

本研究通過(guò)將患者分組實(shí)施不同的手術(shù)方案，研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、6、9個(gè)月觀察組患者VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，AKS評(píng)分均較對(duì)照組高(P<0.05)，研究結(jié)果提示，CHK聯(lián)合腓骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎短、長(zhǎng)期效果均優(yōu)于單純腓骨高位截骨術(shù)，能夠延長(zhǎng)全膝關(guān)節(jié)或單髁置換年限，且手術(shù)難度及患者治療費(fèi)用均較低，適合在基層醫(yī)院推廣。

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Clinicaleffectobservationof“CHK”treatmentcombinedwithhighperonealosteotomyinpatientswithkneeosteoarthritis

Lv Xiang, Xu Shunli, Li Yang, Wang Yiqing
(DepartmentofOrthopedics,HuojiaxianRedCrossHospital,Xinxiang453800,China)

ObjectiveTo analyze the clinical effect observation of “CHK” treatment combined with fibula bone cutting high curative in patients with knee osteoarthritis.MethodsSixty three patients with knee osteoarthritis who were treated in the Huojiaxian Red Cross Hospital from February of 2013 to February of 2017 were enrolled in this retrospective study. All patients were divided into two groups by surgical methods. Thirty one cases in control group, and 32 cases in observation group. Patients in the control group were treated with fibula bone cutting high curative, and patients in the observation group were treated with “CHK” treatment on the basis of control group. The clinical effects were compared between observation group and control group.ResultsThe VAS and AKS score before operation between the two groups showed no significant difference(P>0.05). Compared with the control group, the observation group had statistically significant lower VAS score[(4.13±0.76) pointsvs(4.15±0.78) points, (3.39±0.54) pointsvs(4.18±0.78) points, (3.41±0.65) pointsvs(4.43±0.69) points,P<0.05], and higher AKS score (126.24±14.24) pointsvs(107.40±21.53) points, (125.18±15.19) pointsvs(105.33±22.23) points, (128.59±15.53) pointsvs(104.26±22.81) points,P<0.05]at 3, 6, and 9 months after surgery.ConclusionThe short-term and long-term effect of CHK combined with fibula bone cutting high curative are better than fibula bone cutting high curative alone, and the time of total knee and unicondylar knee arthroplasty of patients with knee osteoarthritis can be prolonged by CHK combined with fibula bone cutting high curative, whose operation difficulty is lower and treatment cost is less and worthy of popularization and application in grass roots hospitals.

knee joint osteoarthritis; “CHK” treatment; fibula bone cutting high curative

R 684

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.23.009

2017-11-19)