★ 朱善勇 錢才鳳（泰州市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 江蘇 泰州 225500）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是以長期慢性高血糖為特征的神經(jīng)系統(tǒng)病變，是糖尿病常見的三大慢性并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致糖尿病足截肢等嚴重并發(fā)癥的罪魁禍首。據(jù)相關(guān)文獻報道，其發(fā)病率大約在28%～90%［1］。有研究認為，外周神經(jīng)病變的首要因素即為糖尿病，臨床約有超過50%的糖尿病病人合并存在周圍神經(jīng)病變。更有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在初診的2型糖尿病患者中即有超過10%的病人同時合并存在著糖尿病神經(jīng)病變［2］。DPN臨床表現(xiàn)多種多樣，全身對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變是比較常見的類型，發(fā)病患者可有肢體麻木、蟻行感、痛覺過敏、刺痛，嚴重時可出現(xiàn)刀絞樣痛、肌無力、肌肉萎縮、腱反射異常等現(xiàn)象。病變進展嚴重時則可能需要截肢，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在非創(chuàng)傷性原因?qū)е碌慕刂颊咧?，糖尿病周圍神?jīng)病變大約占50%～75%不等［3］，嚴重影響患者生活質(zhì)量并加重了社會醫(yī)療負擔。DPN發(fā)病機制復(fù)雜，目前臨床尚無特效療法，西醫(yī)治療措施主要是控制血糖、擴血管改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)和抗氧化等方法，但是療效不佳，癥狀改善不明顯，甚至使得部分患者病情加重。已有相關(guān)研究結(jié)果提示中成藥在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變具有良好的效果［4-5］。本研究著重觀察中成藥蒲參膠囊對脾虛濕瘀型DPN患者血脂代謝、神經(jīng)傳導(dǎo)速度和踝肱指數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料選擇泰州市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科2014年05月—2017年05月脾虛濕瘀型DPN患者共50例，將其按1∶1對照原則，隨機分為觀察組和對照組。觀察組（25例）：男性13例，女性12例；年齡范圍40～72歲，平均年齡（51±4.8）歲；糖尿病病程為4～28年，平均（14.2±2.1）年。對照組（25例）：男性11例，女性14例；年齡范圍43～73歲，平均年齡（50±4.1）歲；糖尿病病程為5～33年，平均（15.6±2.2）年。

兩組患者在性別、年齡、糖尿病病程等一般基線資料比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準（1）西醫(yī)診斷標準：糖尿病診斷標準參照1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）相關(guān)標準［6］。糖尿病周圍神經(jīng)病變則參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2013年《糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷和治療共識》診斷標準［7］制定：①有DPN相關(guān)臨床癥狀，并且在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；②溫度覺異常；③針刺痛覺異常；④振動覺異常；⑤踝反射、膝反射減弱或消失；⑥肌電圖異常，神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。上述6項檢查中，存在第①項，加上②③④⑤⑥中任意一項，即可診斷為DPN，但需要注意排除非糖尿病病變引起的周圍神經(jīng)病變。

（2）中醫(yī)辨證分型標準：參照2002年衛(wèi)生部出版的《中藥新藥治療消渴病的臨床研究指導(dǎo)原則》［8］及2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會《糖尿病中醫(yī)防治指南》［9］，臨床辨證屬脾腎虧虛、濕瘀阻絡(luò)證型者。

主癥：①四肢麻木，蟻行感；②呈針刺痛或酸脹痛，痛處不移；③腰膝酸軟，神疲乏力。次癥：①頭暈?zāi)垦?；②畏風怕冷，氣短懶言；③夜尿多，大便稀薄。舌脈：舌質(zhì)淡，舌體胖大，舌色黯淡或有瘀斑，舌苔白滑，脈沉細澀。具備主癥2項、次癥2項及以上，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準①符合糖尿病周圍神經(jīng)病變的西醫(yī)診斷標準；②符合中醫(yī)辨證屬脾腎虧虛、濕瘀阻絡(luò)證型者；③年齡40～75歲；④倫理委員會批準，能堅持治療并且簽署知情同意書者。

1.4 排除標準①不符合西醫(yī)DPN診斷標準和中醫(yī)脾腎虧虛、瘀濕阻絡(luò)辨證分型患者；②合并糖尿病急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒、高糖高滲狀態(tài)者；糖尿病足患者；③伴有嚴重肝腎疾病患者；伴有嚴重心腦血管疾病者；④其他周圍神經(jīng)病變者如多發(fā)性硬化、脊髓疾病、頸椎疾病、坐骨神經(jīng)痛等非糖尿病神經(jīng)病變者；⑤過敏體質(zhì)患者，對蒲參膠囊過敏者；⑥患有精神疾病，不能配合檢查治療者。

1.5 治療方法兩組患者均給予健康生活方式干預(yù)：包括健康宣教、飲食控制、規(guī)律運動。

對照組：健康生活方式干預(yù)+西醫(yī)常規(guī)降糖治療+硫辛酸營養(yǎng)神經(jīng)（600mg，靜滴，每日1次）。

觀察組：健康生活方式干預(yù)+西醫(yī)常規(guī)降糖治療+硫辛酸營養(yǎng)神經(jīng)（600mg，靜滴，每日1次）+蒲參膠囊（每粒0.25克，每次4粒，每日3次；蘇中海欣制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字號： Z20040074）。

以4周為1個療程，兩組均治療2個療程，治療前和治療8周后分別測定兩組患者一般安全性指標（三大常規(guī)、肝腎功能等）、主要臨床癥狀、血脂、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及踝肱指數(shù)測定變化情況。

1.6 療效觀察指標觀察兩組治療前后臨床癥狀改善情況、血脂、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定、踝肱指數(shù)值變化情況。治療前及治療8周后各測1次。

臨床癥狀改善情況：根據(jù)《內(nèi)分泌學(xué)》中關(guān)于DPN的療效標準相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合臨床實際情況制定［10］。

血脂：觀察總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。

神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定：治療前、后分別檢測正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）和正中神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV），檢測儀器為NDI-200P+型神經(jīng)電診斷儀（上海海神醫(yī)療電子儀器有限公司）

踝肱指數(shù)值：檢測儀器為ES-100V3多普勒血流探測儀（日本林電氣株式會社）

1.7 綜合療效判定標準結(jié)合臨床實際情況，并根據(jù)《內(nèi)分泌學(xué)》中關(guān)于DPN的療效標準制定相關(guān)療效判定標準。①顯效：患者肢體麻木、刺痛、蟻行感等周圍神經(jīng)病變癥狀明顯減輕，深感覺、淺感覺明顯改善或恢復(fù)正常；②有效：患者肢體麻木、刺痛、蟻行感等周圍神經(jīng)病變癥狀有所減輕，深感覺、淺感覺較前有所恢復(fù)；③無效：患者臨床癥狀基本無改善，深感覺、淺感覺較前無恢復(fù)。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理方法（1）統(tǒng)計軟件：采用SPSS19.0軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。（2）所有計量資料均使用平均數(shù)±標準差（）進行統(tǒng)計描述，其中計量資料運用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05被認為檢驗差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果分析

2.1 治療后兩組綜合療效對比結(jié)果見表1。由表1可知，治療8周后，觀察組總有效與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組綜合療效明顯優(yōu)于對照組。

表1 治療后兩組綜合療效對比（n=25） 例（%）

2.2 治療前后兩組血脂變化對比結(jié)果見表2。由表2可知，通過積極治療后，觀察組血脂水平較前明顯改善，其中TC、TG、LDL-C水平較對照組降低比較明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 治療前后兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度對比結(jié)果見表3。由表3可知，治療8周后兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前均有不同程度改善（P＜0.05），而觀察組與對照組相比改善更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 治療前后兩組血脂對比（，n=25） mmol/L

表2 治療前后兩組血脂對比（，n=25） mmol/L

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，▲P<0.05。

組別 時期TCTGLDL-CHDL-C觀察組治療前6.70±0.812.89±0.433.96±0.830.96±0.15治療后5.28±0.63*▲1.50±0.44*▲2.28±0.51*▲1.23±0.22*治療前6.65±0.752.77±0.313.78±0.560.99±0.16治療后6.56±0.622.68±0.353.81±0.451.15±0.22*對照組

表3 治療前后兩組運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）比較（，n=25）m/s

表3 治療前后兩組運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）比較（，n=25）m/s

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，▲P<0.05。

組別 時期MCVSCV正中神經(jīng) 腓總神經(jīng) 正中神經(jīng) 腓腸神經(jīng)觀察組治療前46.39±4.6634.20±2.3645.83±4.3735.70±3.01治療后56.92±4.27*▲44.64±2.79*▲55.99±6.26*▲44.96±2.39*▲治療前46.01±4.5634.39±2.2346.13±4.4636.39±3.33治療后52.22±4.09*39.40±1.93*51.22±4.65*40.78±2.63*對照組

2.4 治療前后兩組踝肱指數(shù)對比結(jié)果見表4。由表4可知，治療8周后兩組踝肱指數(shù)測定較治療前均有不同程度改善（P＜0.05），觀察組與對照組相比改善更為明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 治療前后兩組踝肱指數(shù)對比（，n=25）

表4 治療前后兩組踝肱指數(shù)對比（，n=25）

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，▲P<0.05。

組別 時期 左側(cè)踝肱指數(shù) 右側(cè)踝肱指數(shù)觀察組治療前0.70±0.120.76±0.09治療后1.09±0.10*▲1.08±0.11*▲治療前0.72±0.100.75±1.09治療后1.02±0.11*1.01±0.11*對照組

3 安全性檢測

治療前和治療后8周分別測定了患者血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖等一般安全性指標，各項指標治療前后均在正常范圍。其中，在治療第4周時觀察組有1例患者訴服藥后出現(xiàn)輕微噯氣反酸、上腹飽脹胃腸道不適，給予護胃對癥處理后癥狀消失。

4 討論

糖尿病在中醫(yī)學(xué)稱為消渴病，而糖尿病周圍神經(jīng)病變則可劃分于中醫(yī)學(xué)“消渴-痹癥”“消渴-血痹”“消渴-痛癥”等范疇。隋代醫(yī)家巢元方指出：“臟衰而生諸病”。由此可知，臟腑衰弱、氣血陰陽虧虛，可致血行不暢，最終可引發(fā)脈絡(luò)痹阻而成痹證。中醫(yī)學(xué)認為其是因消渴病日久，氣血陰陽虛損，內(nèi)生痰濁瘀血，脈絡(luò)痹阻所致，屬本虛標實之證。蒲參膠囊為臨床常用的調(diào)脂類中成藥，其由蒲黃、丹參、川芎、赤芍、何首烏、黨參、澤瀉、山楂等8味中草藥組成，其中蒲黃可化瘀通絡(luò)、利滯化濕，丹參、赤芍、川芎三藥則有活血化瘀、清利通絡(luò)之功，何首烏則可補益肝腎、填精益髓，黨參、澤瀉健脾益氣、利水化濕，山楂健脾開胃、消食化滯。全方健脾益氣、補腎填精治其本，活血通絡(luò)、祛濕化濁治其標，實乃配伍恰當、用藥精良之良方。

現(xiàn)代藥理學(xué)已有多項研究表明，蒲參膠囊不僅在降脂、調(diào)脂方面有著優(yōu)異表現(xiàn)，還可改善血液流變學(xué)、調(diào)節(jié)微循環(huán)，此外還具備一定抗氧化、并有下調(diào)多種炎癥因子的作用［11-12］。而α-硫辛酸是一種存在于線粒體的酵素，其抗氧化作用非常明顯，具有保護血管內(nèi)皮功能、提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度的作用［13］。目前美國和歐洲醫(yī)學(xué)界已經(jīng)將α-硫辛酸作為治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的一線藥物［14］。通過該項臨床研究也可發(fā)現(xiàn)，蒲參膠囊與α-硫辛酸的聯(lián)合應(yīng)用不僅可以明顯緩解患者肢體麻木、刺痛、蟻行感等周圍神經(jīng)病變不適癥狀，還能增強神經(jīng)傳導(dǎo)速度、改善踝肱指數(shù)值，對于DPN的治療有一定的療效和應(yīng)用前景。

就組方而言，該方具有較好的活血通絡(luò)作用，這與DPN中醫(yī)辨證為血瘀絡(luò)阻密切相關(guān)，故本研究主要選取中醫(yī)脾腎虧虛、瘀濕阻絡(luò)證型作為病例納入。但該方針對DPN其他證型療效如何，證型之間比較有否差異，還有待進一步大樣本的臨床研究。因此，有必要進一步加大樣本量，延長隨訪時間，為蒲參膠囊治療糖尿病周圍神經(jīng)病變遠期療效及安全性提供充分的臨床證據(jù)。