董文麗，章 秋

·標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南·

【編者按】 有數(shù)據(jù)顯示，我國1型糖尿患者死亡率遠(yuǎn)高于其他疾病，主要原因?yàn)檠强刂撇患?，造成并發(fā)癥高發(fā)，嚴(yán)重影響患者的壽命。1型糖尿病的管理具有一定挑戰(zhàn)性，涉及多種生理和行為管理，部分患者缺乏運(yùn)動(dòng)，部分患者則擔(dān)心運(yùn)動(dòng)帶來的低血糖、血糖控制風(fēng)險(xiǎn)。為此，本期“標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南”欄目特邀請(qǐng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任章秋對(duì)2017年國際《1型糖尿病的運(yùn)動(dòng)管理共識(shí)聲明》加以解讀，以期為1型糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)管理提供借鑒。

2017年《1型糖尿病的運(yùn)動(dòng)管理共識(shí)聲明》解讀

董文麗，章 秋*

1型糖尿病患者因血糖波動(dòng)大，且運(yùn)動(dòng)時(shí)血糖不易控制，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)管理更具挑戰(zhàn)性。本文對(duì)2017年國際《1型糖尿病的運(yùn)動(dòng)管理共識(shí)聲明》加以解讀，從運(yùn)動(dòng)和血糖控制目標(biāo)、營養(yǎng)攝入方案、胰島素調(diào)整策略等多個(gè)方面提出建議，對(duì)1型糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)給予指導(dǎo)，為1型糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)管理提供最新共識(shí)。

糖尿病，1型；指南；運(yùn)動(dòng)管理

1型糖尿病是一種自身免疫性疾病，多由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的胰島β細(xì)胞受損導(dǎo)致胰島素分泌絕對(duì)不足而發(fā)病，如果治療不當(dāng)或不及時(shí)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至導(dǎo)致患者死亡，影響患者的生活質(zhì)量，是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在全球1.9億0～15歲的兒童中，1型糖尿病患者約490 100名，每年新診斷約77 800名，年增加率約為3.0%[1]。目前大量研究表明，規(guī)律的體育鍛煉對(duì)所有年齡段的1型糖尿病患者能產(chǎn)生健康效益[2]。2017年5月《Lancet Diabetes Endocrinol》雜志發(fā)表了2017年《1型糖尿病的運(yùn)動(dòng)管理共識(shí)聲明》(以下簡稱《共識(shí)》)[3]，為1型糖尿病人群的運(yùn)動(dòng)管理給予詳細(xì)指導(dǎo)，本文對(duì)其進(jìn)行解讀，以期為1型糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供更多的幫助。

1 共識(shí)發(fā)布的背景

1型糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)可能存在以下幾個(gè)難題：對(duì)低血糖的恐懼、害怕血糖無法控制、運(yùn)動(dòng)時(shí)間不足、設(shè)施使用不當(dāng)、缺乏運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力以及對(duì)運(yùn)動(dòng)管理知識(shí)的缺乏，因此無論對(duì)于患者還是醫(yī)務(wù)人員，1型糖尿病的運(yùn)動(dòng)管理更具挑戰(zhàn)性。1型糖尿病患者與正常人相比更加不愛運(yùn)動(dòng)，60%成年1型糖尿病患者超重或肥胖，約40%患有高血壓，60%患有血脂異常[4]。1型糖尿病患者血糖波動(dòng)更大，定期鍛煉可以幫助其達(dá)到理想的糖化血紅蛋白(HbA1c)、血壓、體質(zhì)指數(shù)(BMI)目標(biāo)，降低心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[5]。在一項(xiàng)納入18 028名成年1型糖尿病患者的大型橫斷面研究中，與那些不經(jīng)?；顒?dòng)的患者相比，體力活動(dòng)活躍組的患者(每周鍛煉2次或2次以上)具有更好的HbA1c及BMI，發(fā)生血脂異常、高血壓以及糖尿病微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更低[6]?！豆沧R(shí)》為1型糖尿病患者提供了運(yùn)動(dòng)管理的最新指導(dǎo)，包括安全有效運(yùn)動(dòng)的血糖目標(biāo)、飲食和胰島素劑量的調(diào)整以及防止出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)的血糖波動(dòng)。對(duì)于成年糖尿病患者，推薦每周進(jìn)行150 min的體育鍛煉，且不建議連續(xù)2 d以上不參加體育鍛煉；同時(shí)建議每周進(jìn)行2～3次的抗阻力運(yùn)動(dòng)[7]。對(duì)于患有糖尿病的兒童和青少年，推薦每天至少要進(jìn)行60 min的體育鍛煉[8]。

2 《共識(shí)》的主題內(nèi)容及解讀

《共識(shí)》共包括5個(gè)主題：運(yùn)動(dòng)生理學(xué)、運(yùn)動(dòng)和血糖控制目標(biāo)、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)、營養(yǎng)管理建議、血糖管理建議。

2.1 運(yùn)動(dòng)生理學(xué) 有氧運(yùn)動(dòng)和無氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于大部分糖尿病患者均有益?！豆沧R(shí)》指出，目前尚不確定改善1型糖尿病患者心血管功能最有效的運(yùn)動(dòng)方式?！豆沧R(shí)》亦指出，1型糖尿病患者在做有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)血糖水平下降，大多數(shù)患者的低血糖癥狀發(fā)生在有氧運(yùn)動(dòng)開始后的45 min左右[9-11]；而抗阻力運(yùn)動(dòng)使1型糖尿病患者的血糖更為穩(wěn)定，且短暫而劇烈的無氧運(yùn)動(dòng)(如短跑、舉重和一些競技運(yùn)動(dòng))[12-13]或高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練[14]使血糖水平上升。

2.2 運(yùn)動(dòng)和血糖控制目標(biāo) 《共識(shí)》指出了運(yùn)動(dòng)開始前、運(yùn)動(dòng)過程中血糖的適宜范圍：對(duì)于持續(xù)1 h的有氧運(yùn)動(dòng)，初始血糖范圍可在7～10 mmol/L(126～180 mg/dl)，當(dāng)然，若是為了防止低血糖的發(fā)生，血糖水平也可高于7～10 mmol/L(126～180 mg/dl)；對(duì)于無氧運(yùn)動(dòng)和高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)前血糖可稍低，保持在5～7 mmol/L(90～126 mg/dl)，因?yàn)檫@兩種運(yùn)動(dòng)可使葡萄糖水平保持相對(duì)穩(wěn)定或者下降程度低于持續(xù)的有氧運(yùn)動(dòng)，甚至使血糖水平略有上升。在運(yùn)動(dòng)過程中，血糖水平控制在6～8 mmol/L(108～144 mg/dl)比較理想[15]。

此外，《共識(shí)》還根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)開始前不同血糖水平給予不同運(yùn)動(dòng)建議：(1)血糖水平低于參考范圍即<5.0 mmol/L(<90 mg/dl)：運(yùn)動(dòng)前攝取10～20 g葡萄糖，延遲運(yùn)動(dòng)直到血糖>5.0 mmol/L；(2)血糖接近目標(biāo)水平即5.0～6.9 mmol/L(90～124 mg/dl)：在開始有氧運(yùn)動(dòng)前攝取10 g葡萄糖，可以直接開始無氧運(yùn)動(dòng)和高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練；(3)血糖在目標(biāo)水平即7.0～10.0 mmol/L(126～180 mg/dl)：可以開始有氧運(yùn)動(dòng)，也可以開始無氧運(yùn)動(dòng)和高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練，但后者可導(dǎo)致血糖水平上升；(4)血糖輕度高于目標(biāo)水平即10.1～15.0 mmol/L(182～270 mg/dl)：可以開始有氧運(yùn)動(dòng)，也可以開始無氧運(yùn)動(dòng)和高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練，但后者可導(dǎo)致血糖水平上升；(5)血糖明顯高于目標(biāo)水平即>15.0 mmol/L(>270 mg/dl)：如果高血糖原因不明(與最近進(jìn)食不相關(guān))，則需檢查血酮情況，具體處理見下文。

2.3 運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng) 對(duì)于1型糖尿病患者而言，運(yùn)動(dòng)期間的注意事項(xiàng)十分重要?！豆沧R(shí)》總結(jié)了幾種1型糖尿病患者在運(yùn)動(dòng)中可能出現(xiàn)的情況，并給予了相關(guān)建議。(1)運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)酮癥的處理：首先應(yīng)鑒別酮癥出現(xiàn)的原因，包括疾病本身、飲食、運(yùn)動(dòng)時(shí)間過長及胰島素遺漏等。若運(yùn)動(dòng)前血酮升高(≥1.5 mmol/L)或尿酮升高(≥2+或≥4.0 mmol/L)，需要判斷是高血糖造成的糖尿病酮癥還是長期饑餓引起的饑餓性酮癥，二者處理方式截然不同，前者需給予胰島素，而后者則是補(bǔ)充碳水化合物。若血酮≥3.0 mmol/L，需立即去醫(yī)院進(jìn)一步處理。因此，醫(yī)療保健人員需要對(duì)血酮、尿酮進(jìn)行監(jiān)測，判斷病因并給予相應(yīng)的處理。(2)運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)低血糖的處理：①運(yùn)動(dòng)前24 h內(nèi)曾發(fā)生嚴(yán)重低血糖者(指血糖水平≤2.8 mmol/L或需要他人協(xié)助的低血糖事件)禁忌參加運(yùn)動(dòng)[16]；②發(fā)生輕度低血糖者(血糖水平為2.9～3.9 mmol/L，可自行處理)，避免特別不安全的運(yùn)動(dòng)(如高山滑雪、攀巖、游泳或徒步旅行)[17]。(3)對(duì)于伴有糖尿病慢性并發(fā)癥的患者，應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、涉及提拉重物的活動(dòng)及競爭性耐力項(xiàng)目，但輕度身體活動(dòng)仍可使其獲益，可降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。(4)1型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)前一定要準(zhǔn)備好血糖監(jiān)測設(shè)備，知曉運(yùn)動(dòng)前血糖水平，并且備好用于治療低血糖的零食。

2.4 營養(yǎng)管理建議 《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)，對(duì)1型糖尿病患者而言，在運(yùn)動(dòng)中采用個(gè)體化的膳食及胰島素策略是提高血糖管理水平的關(guān)鍵。運(yùn)動(dòng)過程中應(yīng)保證胰島素注射劑量與碳水化合物攝取量的相對(duì)平衡?！豆沧R(shí)》根據(jù)運(yùn)動(dòng)前、中、后以及運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間的不同，對(duì)有氧運(yùn)動(dòng)(有或無糖尿病人群)以及運(yùn)動(dòng)中低血糖的預(yù)防給予碳水化合物攝入的推薦：(1)運(yùn)動(dòng)前進(jìn)食低脂、低升糖指數(shù)碳水化合物：有氧運(yùn)動(dòng)、低胰島素水平時(shí)低血糖的預(yù)防及高胰島素水平下低血糖的預(yù)防均需要碳水化合物至少1 g/kg。(2)運(yùn)動(dòng)前進(jìn)食高升糖指數(shù)碳水化合物：①有氧運(yùn)動(dòng)：無需攝入碳水化合物；②預(yù)防低胰島素水平的低血糖：若血糖水平<5 mmol/L(<90 mg/dl)，攝入10～20 g碳水化合物；③預(yù)防高胰島素水平的低血糖：若血糖水平<5 mmol/L(<90 mg/dl)，攝入20～30 g碳水化合物。(3)運(yùn)動(dòng)后進(jìn)食：①有氧運(yùn)動(dòng)：攝入碳水化合物1.0～1.2 g/kg；②預(yù)防低胰島素水平及高胰島素水平的低血糖：應(yīng)遵循運(yùn)動(dòng)指南，最大限度地恢復(fù)胰島素對(duì)血糖的調(diào)節(jié)。(4)持續(xù)30 min的運(yùn)動(dòng)：①有氧運(yùn)動(dòng)：無需攝入碳水化合物；②預(yù)防低胰島素水平的低血糖：若血糖水平<5 mmol/L(<90 mg/dl)，攝入10～20 g碳水化合物；③預(yù)防高胰島素水平的低血糖：攝入15～30 g碳水化合物。(5)持續(xù)30～60 min的運(yùn)動(dòng)：①有氧運(yùn)動(dòng)：攝入碳水化合物10～15 g/h；②預(yù)防低胰島素水平的低血糖：低到中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(有氧運(yùn)動(dòng))需攝入碳水化合物10～15 g/h；高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(無氧運(yùn)動(dòng))，血糖<5 mmol/L(<90 mg/dl)時(shí)攝入10～20 g碳水化合物，否則無需攝入碳水化合物；③預(yù)防高胰島素水平的低血糖：每30 min攝入15～30 g碳水化合物。(6)持續(xù)60～150 min的運(yùn)動(dòng)：①有氧運(yùn)動(dòng)：攝入碳水化合物30～60 g/h；②預(yù)防低胰島素水平的低血糖：攝入碳水化合物30～60 g/h；③預(yù)防高胰島素水平的低血糖：攝入碳水化合物75 g/h。(7)持續(xù)時(shí)間>150 min的運(yùn)動(dòng)：①有氧運(yùn)動(dòng)：攝入碳水化合物60～90 g/h；②預(yù)防低胰島素水平及高胰島素水平的低血糖：攝入碳水化合物60～90 g/h，適當(dāng)調(diào)整胰島素劑量。

2.5 血糖管理建議 運(yùn)動(dòng)中血糖的管理更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。對(duì)1型糖尿病患者而言，運(yùn)動(dòng)中血糖的管理需要在調(diào)整胰島素劑量的同時(shí)，增加或減少碳水化合物的攝入。因此，《共識(shí)》根據(jù)運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間以及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的不同對(duì)餐時(shí)、基礎(chǔ)胰島素的調(diào)整給予相應(yīng)建議(見圖1)。

圖1 1型糖尿病患者持續(xù)30 min及以上有氧運(yùn)動(dòng)、混合有氧運(yùn)動(dòng)及無氧運(yùn)動(dòng)的處理流程

Figure1 Decision tree for aerobic exercise and mixed aerobic and anaerobic activities lasting 30 min or longer in people with type 1 diabetes

不同運(yùn)動(dòng)類型的胰島素調(diào)整方案不同：(1)餐時(shí)胰島素的調(diào)整適用于長時(shí)間運(yùn)動(dòng)，對(duì)于120 min內(nèi)的持久耐力運(yùn)動(dòng)(主要為有氧運(yùn)動(dòng))，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前減少20%餐時(shí)胰島素；而短暫的劇烈運(yùn)動(dòng)(有氧運(yùn)動(dòng)或無氧運(yùn)動(dòng))不推薦在運(yùn)動(dòng)前減少餐時(shí)胰島素劑量。(2)基礎(chǔ)胰島素的調(diào)整適用于有規(guī)律運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的患者，如每3 d運(yùn)動(dòng)1次或每天運(yùn)動(dòng)頻率較高的患者，可在運(yùn)動(dòng)前減少20%基礎(chǔ)胰島素；而短暫的劇烈運(yùn)動(dòng)(有氧運(yùn)動(dòng)或無氧運(yùn)動(dòng))不推薦在運(yùn)動(dòng)前減少基礎(chǔ)胰島素劑量。(3)持續(xù)皮下注射胰島素(CSII)的調(diào)整方案更靈活：可采取運(yùn)動(dòng)開始停止基礎(chǔ)胰島素注射的方案，降低運(yùn)動(dòng)過程中低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但運(yùn)動(dòng)后血糖水平可能會(huì)升高。更好的推薦方案是，在運(yùn)動(dòng)前60～90 min將基礎(chǔ)CSII率降低80%，比運(yùn)動(dòng)開始停止基礎(chǔ)胰島素注射方案能更有效地緩解運(yùn)動(dòng)后的高血糖，并且可降低運(yùn)動(dòng)期間、運(yùn)動(dòng)后低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。

1型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)后常出現(xiàn)低血糖，運(yùn)動(dòng)后胰島素敏感性升高，尤其是下午運(yùn)動(dòng)更容易出現(xiàn)低血糖，為避免運(yùn)動(dòng)后遲發(fā)性低血糖的發(fā)生，《共識(shí)》同樣做出了推薦：減少50%餐時(shí)胰島素，或在睡前攝入低升糖指數(shù)碳水化合物，可降低夜間低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。此外，反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重夜間低血糖的人群應(yīng)增加凌晨2：00或3：00的血糖監(jiān)測或使用實(shí)時(shí)連續(xù)性血糖監(jiān)測系統(tǒng)[21]。

3 1型糖尿病運(yùn)動(dòng)管理與2型糖尿病運(yùn)動(dòng)管理的對(duì)比

2016年，一篇對(duì)多個(gè)前瞻性隊(duì)列研究的薈萃分析指出，運(yùn)動(dòng)與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系：對(duì)于每周進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的個(gè)體而言，其2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于不運(yùn)動(dòng)個(gè)體降低了26%；低水平的運(yùn)動(dòng)量即可使患者獲益，且隨著運(yùn)動(dòng)量的增加，2型糖尿病發(fā)病率呈下降趨勢[22]。2016年美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)發(fā)布的《糖尿病患者體力活動(dòng)立場聲明》[23]對(duì)2型糖尿病患者的體力活動(dòng)給予了建議：常規(guī)推薦量為每周150 min中等至較大強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，并提出對(duì)于青年患者或者心肺耐力較好的患者可進(jìn)行等同于9.7 km/h強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，每次25 min，每周累計(jì)75 min可達(dá)到類似的健康獲益；高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練可替代持續(xù)的有氧運(yùn)動(dòng)，但安全性和有效性還需進(jìn)一步探索。

4 小結(jié)及展望

《共識(shí)》從營養(yǎng)攝入、運(yùn)動(dòng)方式以及胰島素的調(diào)整多個(gè)方面為1型糖尿病患者提供運(yùn)動(dòng)管理的最新指導(dǎo)，幫助其更有效、更安全地運(yùn)動(dòng)。當(dāng)然，目前一些有利于1型糖尿病運(yùn)動(dòng)管理的新工具給患者帶來更多益處，如胰島素泵提供的持續(xù)皮下胰島素注射讓運(yùn)動(dòng)時(shí)血糖管理更具靈活性[24]；持續(xù)血糖監(jiān)測設(shè)備能夠提供全面、實(shí)時(shí)的血糖變化趨勢，從而更及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)期間低血糖的發(fā)生[25]；佩戴持續(xù)性血糖監(jiān)測系統(tǒng)，可將監(jiān)測數(shù)據(jù)上傳至教育系統(tǒng)平臺(tái)，患者可下載實(shí)時(shí)監(jiān)測的血糖數(shù)據(jù)以及連續(xù)皮下胰島素泵注射的數(shù)據(jù)來進(jìn)行自我管理[26]。這些新工具為1型糖尿病患者提供了更多的運(yùn)動(dòng)時(shí)保障，讓其更放心、更安全地去進(jìn)行運(yùn)動(dòng)管理。對(duì)于1型糖尿病患者而言，定期體育鍛煉非常重要，但在運(yùn)動(dòng)管理方面，仍然面臨著巨大的挑戰(zhàn)。到目前為止，已發(fā)表的一些小型觀察性研究和臨床試驗(yàn)對(duì)《共識(shí)》中的建議予以證實(shí)，但是如何更好地通過調(diào)整胰島素劑量來預(yù)防運(yùn)動(dòng)相關(guān)低血糖以及如何在運(yùn)動(dòng)恢復(fù)階段更加良好地控制血糖，有待更多的大型研究來證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：董文麗、章秋進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文，論文、英文的修訂；章秋負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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InterpretationofExerciseManagementinType1Diabetes：aConsensusStatementin2017

DONGWen-li,ZHANGQiu*

DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

*Correspondingauthor:ZHANGQiu,Professor,Chiefphysician;E-mail:aynfmk@163.com

Type 1 diabetes is a challenging condition to manage because of the fluctuation of glucose and the difficulty to control glucose during exercise.This article interprets Exercise Management in Type 1 Diabetes: a Consensus Statement in 2017,gives guidelines for type 1 diabetes patients in exercise and glycaemic targets,nutritional management and insulin adjustment approaches,as well as provides an up-to-date consensus on exercise management for individuals with type 1 diabetes.

Diabetes mellitus,type 1;Guidebooks;Exercise management

230022 安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

*通信作者：章秋，教授，主任醫(yī)師；

E-mail：aynfmk@163.com

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.208

董文麗，章秋.2017年《1型糖尿病的運(yùn)動(dòng)管理共識(shí)聲明》解讀[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(36)：4475-4479.[www.chinagp.net]

DONG W L，ZHANG Q.Interpretation of Exercise Management in Type 1 Diabetes： a Consensus Statement in 2017[J].Chinese General Practice，2017，20(36)：4475-4479.

2017-08-30；

2017-10-25)

崔麗紅)