劉言 徐錦媚 于藍 田永梅 張鐵山

臨床研究

超聲組織多普勒對完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心房同步性研究

劉言 徐錦媚 于藍 田永梅 張鐵山

目的 應(yīng)用超聲組織多普勒技術(shù)（TDI）觀察完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）合并或不合并心衰患者心房同步性變化。方法 選取煤炭總醫(yī)院30例CLBBB患者，根據(jù)左室射血分數(shù)（LVEF＞50%，LVEF＜50%）進行分組。病例Ⅰ組16例CLBBB患者且LVEF＞50%；病例Ⅱ組14例CLBBB患者且LVEF＜50%；正常對照組20例。上述受檢者均進行常規(guī)超聲及組織多普勒檢查。于心尖四腔切面獲取左房游離壁、房間隔及右房游離壁瓣環(huán)下3個取樣點的Q-TVI曲線，測量從心電圖P波起點至心房收縮（舒張晚期）速度峰值的時限Ta，計算L-Ta與IAS-Ta差的絕對值、IAS-Ta與R-Ta差的絕對值、L-Ta與R-Ta差的絕對值，從而反映心房內(nèi)及心房間的同步性情況。結(jié)果 病例Ⅱ組患者L-Ta及IAS-Ta較對照組和病例Ⅰ組顯著延長（P＜0.01，P＜0.01），且右房內(nèi)不同步性較對照組和病例Ⅰ組顯著增加（P＜0.01）；病例Ⅱ組患者左房內(nèi)及心房間不同步性較對照組顯著的增加（P＜0.05，P＜0.05），而病例Ⅰ組患者與對照組比較未見統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論 CLBBB合并心衰的患者存在心房內(nèi)及心房間的不同步運動。

心房； 組織多普勒； 束支傳導(dǎo)阻滯； 同步性

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB）是心律失常的一種，心電圖特點是阻滯的束支不能正常除極，導(dǎo)致信號沿正常束支先傳導(dǎo)，并沿浦肯野纖維傳導(dǎo)至阻滯束支的組織，使其發(fā)生除極[1]。正常心臟的信號傳導(dǎo)幾乎為同步而快速進行，當發(fā)生CLBBB則會破壞此規(guī)律[2]。CLBBB患者多預(yù)后不良，與心力衰竭的發(fā)生率較高有關(guān)。心臟再同步化治療（CRT）可顯著改善中至重度心力衰竭患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，降低病死率[3]。而患者一旦發(fā)生房顫，從CRT中就會較難受益，心房運動的不同步性是預(yù)測房顫發(fā)生的重要評價指標[4]。因此評價心房的同步性，可以及早識別，積極干預(yù)，改善患者預(yù)后。組織多普勒技術(shù)（tissue Dopple imaging，TDI）通過改變多普勒濾波系統(tǒng)，選出心肌運動產(chǎn)生的低頻高幅信號，直接提取心肌組織信息，結(jié)合同步記錄的心電圖，可以無創(chuàng)、準確、直觀提供電機械耦聯(lián)信息，評價心房間及心房內(nèi)的同步性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收錄2014年12月到2016年12月來煤炭總醫(yī)院就診，經(jīng)心電圖確診的CLBBB患者30例，根據(jù)左室射血分數(shù)（LVEF＞50%，LVEF＜50%）進行分組。

病例Ⅰ組：CLBBB并且LVEF＞50%的患者16例，其中男性9例、女性7例，年齡31～84歲，平均年齡58.44歲。病例Ⅱ組：CLBBB并且LVEF＜50%的患者14例，其中男性8例、女性6例，年齡44～81歲，平均年齡62.11歲。正常對照組：共20例，既往健康，經(jīng)體檢、心電圖、超聲心動圖檢查排除心肺疾病，其中男性11例、女性9例，年齡42～70歲，平均年齡52.86歲。

以上三組受檢者均為竇性心律，超聲心動圖顯示圖像清晰。病例Ⅰ組、Ⅱ組排除先天性心臟病、心肌病、瓣膜病等心臟病。

1.2 實驗儀器 應(yīng)用GE Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀，M3S探頭，內(nèi)置有QTVI圖像分析和后處理軟件，可同時分析多個心肌節(jié)段QTVI曲線。

1.3 試驗方法 囑患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步連接心電監(jiān)測儀，同一取樣點連續(xù)測量3次取平均值。

于心尖四腔觀，將取樣點分別置于二、三尖瓣瓣環(huán)下的左房游離壁、房間隔及右房游離壁，獲取3個壁3個取樣點的Q-TVI曲線，測量從心電圖P波起始點至每一個取樣點的Q-TVI曲線上的心房收縮（A波）峰值的時限Ta。左房游離壁、房間隔、右房游離壁3個取樣點的Ta分別表示為L-Ta、IASTa和R-Ta。計算L-Ta與IAS-Ta差的絕對值，代表左房內(nèi)的同步性；計算IAS-Ta與R-Ta差的絕對值，代表右房內(nèi)同步性；計算L-Ta與R-Ta差的絕對值，代表心房間的同步性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。所有計量資料以±s表示，三組樣本間資料參數(shù)的比較采用單因素方差分析（LSD法———方差具有齊次性時，Games-Howen法——方差不具有齊次性時）。顯著性水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 與對照組比較，病例Ⅰ組及病例Ⅱ組年齡、心率指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義；病例Ⅰ組及病例Ⅱ組較對照組左心室收縮末期左房前后徑（LAD）、左室射血分數(shù)（LVEF）有明顯差異，而左室射血分數(shù)（LVEF）病例Ⅱ組較病例Ⅰ組降低更明顯。見表1。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

注：LAD：左心室收縮末期左房前后徑；LVEF：左室射血分數(shù)。與對照組比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與病例Ⅰ組比較，cP＜0.01

LVEF（%）對照組 20 52.86 68.43±4.50 29.57±2.76 68.17±3.87病例Ⅰ組 16 58.44 71.00±8.40 35.78±4.71a 60.44±6.42a病例Ⅱ組 14 62.11 73.78±6.14 40.44±8.50a 35.67±6.61bc組別 例數(shù) 年齡（歲）心率（bpm）LAD（mm）

2.2 心房間及心房內(nèi)同步性比較 與對照組和病例Ⅰ組比較，病例Ⅱ組患者左房Ta及房間隔Ta顯著延長（F=6.818，P＜0.01；F=7.858，P＜0.01），右房Ta三組之間沒有明顯差異（F=1.412，P=NS），從而致病例Ⅱ組患者的右房內(nèi)不同步性顯著增加（F=9.33，P＜0.01），且左房內(nèi)及心房間不同步性較對照組也有顯著增加（P＜0.05，P＜0.05），而病例Ⅰ組患者雖較對照組不同步性增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=NS，P=NS）。見表2。

3 討論

Van Beeumen等[5]學(xué)者通過檢測右心房和左心房處從P波起始至A波起始的時間差，證實心力衰竭患者較健康人群及無心衰的器質(zhì)性心臟病患者，右房內(nèi)及心房間不同步性顯著增加，而左房內(nèi)不同步性無差異。本次研究發(fā)現(xiàn)，測量從P波起始至Q-TVI曲線上的A波峰值的時限可重復(fù)性比較差，所以本研究采取了到A波起始點的時間差，但不同位點的時間差值都反映了心房的同步性。通過研究發(fā)現(xiàn)，與對照組和病例Ⅰ組比較，病例Ⅱ組患者的右房內(nèi)不同步性顯著增加，且病例Ⅱ組患者左房內(nèi)及心房間不同步性較對照組也有顯著增加，而病例Ⅰ組雖較對照組不同步性增加，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 三組心房內(nèi)及心房間不同步性比較（x±，ms）

左房主要有三個功能：管道、儲備和助力泵功能[6]。根據(jù)Frank-Sarling的定律，代償期為了保證左室的充盈，左房容積增大，心房收縮力增強，即儲備和助力泵的作用增強，隨著左房逐漸增大處于失代償期時，管道的作用增強而助力泵的作用減弱。由于左房內(nèi)容積的增大，可以導(dǎo)致心房肌不應(yīng)期離散度增加，并減慢心房內(nèi)的電傳導(dǎo)速度，增加房顫的易患性[7]。由于電活動的不同步性，最終導(dǎo)致機械運動的不同步。有研究[8]表明，心房運動的不同性已成為預(yù)測房顫發(fā)生的獨立危險因子。

同時左心室收縮和舒張功能變化對心房也有影響。有研究已證實左室的收縮功能是影響左房被動充盈的重要因素[9]，左心室舒張功能受損時，會增加左房收縮的后負荷，代償期時表現(xiàn)為左房收縮增強，而左房失代償時助力泵作用會減弱，左房不斷擴張，這種變化可以引起心房肌的纖維化，導(dǎo)致心房內(nèi)傳導(dǎo)延遲。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組和病例Ⅰ組比較，病例Ⅱ組患者左房Ta及房間隔Ta顯著延長，即表現(xiàn)為左房收縮的不同步性，由于右房Ta三組之間沒有明顯差異，從而使得病例Ⅱ組患者左房與右房Ta的差值延長，房間隔與右方Ta的差值延長，導(dǎo)致了右房內(nèi)及心房間的不同步。

綜上所述，組織多普勒技術(shù)可以較好地評價CLBBB合并心衰的患者心房間及心房內(nèi)的不同步性，從而可以較早預(yù)測房顫的發(fā)生，為臨床的積極干預(yù)提供了安全有效的方法。

［1］程紅穎，張瑞鳳.慢性充血性心力衰竭心臟再同步治療的現(xiàn)狀.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，15：790-792.

［2］高文霞，納麗莎，葉晶晶，等.慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療無應(yīng)答危險因素分析.中華實用診斷與治療雜志，2013，27：115-117.

［3］劉丹，吳冬燕，許靜.心臟再同步化治療超反應(yīng)患者臨床特征分析.臨床心血管病雜志，2016，32：1087-1091.

［4］Rondano E，Dell′Era G，De Luca G，et al.Left atrial asynchrony is a major predictor of 1-year recurrence of atrial fibrillation after electrical cardioversion.Jcardiovasc Med（Hagerstown），2010，11：499-506.

［5］Van Beeumen K，Duytschaever M，Tavernier R，et al.Intraand Interatrial Asynchrony in Patients With Heart Fail.Am J Cardiol，2007，99：79-83.

［6］Kono T，Sabbah H，Roseman H，et al.Left atrial contribution to ventricular filling during the course of evolving heart failure Circulartion，1992，86：1317-1322.

［7］李世強，傅向華，吳偉力，等.雙心房-右心室間隔上部三腔起搏對陣發(fā)性心房顫動伴心功能不全的長期治療作用.中國循環(huán)雜志，2005，20：109-113.

［8］Sakaber K，F(xiàn)ukuda N，F(xiàn)ukuda Y，et al.Interatrial dyssynchrony on tissue Doppler imaging predicts progression to chronic atrial fibrillation in patients with non-valular paroxysmal atrial fibrillation.Heart，2009，95：988-993.

［9］Fujii K，Ozaki M，Yamagishi T，et al.Effect of left ventricular contractile performance on passive left atrial filling-clinical study using radionuclide angiography.Clin Cardiol，1994，17：258-262.

The synchrony evaluation of atrial in patients with complete left bundle branch block by using tissue Doppler imaging

LIU Yan＊，XU Jin-mei，YU Lan，et al.＊Department of Ultrasound，Meitan General Hospital，Beijng 100028，China

ZHANG Tie-shan，E-mail：731992829@qq.com

ObjectiveTo evaluate the patients of complete left bundle branch block（CLBBB）with or without heart failure in synchrony of atrial by using tissue Doppler imaging.Methods30 patients with CLBBB admitted from Meitan General Hospital were divided into two groups according to patients with or without heart failure.GroupⅠ：sixteen CLBBB patients without heart failure（LVEF＞50%）；group Ⅱ：fourteen CLBBB patients with heart failure（LVEF＜50%）；control group：twenty healthy adults.The echocardiography images and the function of tissue velocity imaging in all the subjects were obtained and analyzed.The QTVI of the left atrial free wall，interatrial septum and right atrial free wall were observed in the apical four-chamber.As to assess the synchronicity of atrial，the time from the beginning of p to peak late diastolic velocity （Ta）and the time of absolute difference between L-Ta and IAS-Ta，between IAS-Ta and R-Ta，between L-Ta and R-Ta were measured.ResultsL-TA and IAS-Ta of groupⅡ has longer time than control group and group Ⅰ（P＜0.01，P＜0.01）.The asynchronism of right Inter-atrial synchronicity was increased in group Ⅱ（P＜0.01）.Meanwhile the asynchronism of left Inter-and Intra-atrial synchronicity was increased in group Ⅱcompared with control group（P＜0.05，P＜0.05），but the parameters had no significant statistics in groupⅠ.ConclusionThe patients of CLBBB with heart failure can cause inter-atrial asynchronism and intra-atrial asynchronism.

Atrial； Tissue Doppler imaging； Bundle branch block； Synchronicity

100028 北京市，煤炭總醫(yī)院超聲科（劉言、徐錦媚、于藍、田永梅）；北華大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科（張鐵山）

張鐵山，E-mail：731992829@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.12.014

R540.4+5

A

1672-5301（2017）12-1105-03

2017-04-05）