錢朝慶 劉 淼 王家平 楊國(guó)鋒 鄒海濤 劉永冬 楊百暉

摘? ?要：目的? 探討腎病綜合征合并腎靜脈血栓治療中應(yīng)用選擇性抗凝劑阿加曲班的臨床療效。方法? 選擇我院2015年3月～2018年2月診斷為腎病綜合征合并腎靜脈血栓患者56例，采用隨機(jī)抽樣法分為兩組，對(duì)照組采用低分子肝素抗凝治療，研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合阿加曲班治療，記錄兩組血尿素氮、肌酐、血白蛋白、24 h尿蛋白定量、血小板、纖維蛋白原、甘油三酯結(jié)果，進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果? 研究組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組患者治療后Cr、Upro、ALB、BUN指標(biāo)較治療前有改善，研究組改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者治療前后TG、FIB、PLT無(wú)明顯變化（P>0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)與抗凝相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論? 由于阿加曲班選擇性抗凝作用、出血風(fēng)險(xiǎn)小，阿加曲班聯(lián)合低分子肝素治療腎病綜合征合并腎靜脈血栓療效明顯，安全可靠。

關(guān)鍵詞：腎病綜合征;腎靜脈血栓;阿加曲班;低分子肝素;抗凝

中圖分類號(hào)：R543? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.21.038

文章編號(hào)：1006-1959（2018）21-0135-03

Clinical Efficacy Evaluation of Argatroban in Nephrotic Syndrome with Renal Vein Thrombosis

QIAN Chao-qing1，LIU Miao2，WANG Jia-ping3，YANG Guo-feng4，ZOU Hai-tao4，

LIU Yong-dong4，YANG Bai-hui1

（1.Department of Cardiothoracic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，

Kunming 650101，Yunnan，China;

2.Department of Cardiology，the Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University，Jinzhou 121001，Liaoning，China;

3.Department of Interventional，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650101，Yunnan，China;

4.Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650101，Yunnan，China）

Abstract：Objective? To explore the clinical effect of selective anticoagulant Argatroban in the treatment of nephrotic syndrome with renal vein thrombosis. Methods? From March 2015 to February 2018 diagnosed with nephrotic syndrome with 56 patients with renal vein thrombosis， divided into two groups by random sampling method， the control group with low molecular heparin anticoagulant therapy，the study group was treated with Argatroban on the basis of the control group.The blood urea nitrogen，creatinine，serum albumin，24 h urine protein quantitation，platelet，fibrinogen and triglyceride results were recorded and compared.Results? The total effective rate of the study group was higher than that of the control group （P< 0.05）. The indicators of Cr， Upro， ALB and BUN were improved after treatment in the two groups， and the improvement in the study group was better than that in the control group （P< 0.05）. There were no significant changes in TG， FIB and PLT before and after treatment （P>0.05）. No serious complications related to anticoagulation occurred in both groups. Conclusion? The treatment of nephrotic syndrome complicated with renal venous thrombosis with Argatroban is safe and reliable due to its low risk of hemorrhage and selective anticoagulation effect.

Key words：Nephrotic Syndrome;Renal Vein Thrombosis;Argatroban ;Low molecular weight heparin;Anticoagulation

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是臨床常見(jiàn)的疾病之一，其中病理類型以微小病變 、膜性腎病和局灶節(jié)段性腎小球硬化三種為常見(jiàn)類型，此類患者體內(nèi)血液維持高凝狀態(tài)，利尿劑和激素的應(yīng)用又可加重該過(guò)程[1，2]。腎病綜合征容易并發(fā)腎靜脈血栓（renal vein thrombosis，RVT）若不及時(shí)治療可引起腎梗死、感染、腎功能衰竭、難治性高血壓、以及血栓脫落引起肺栓塞等并發(fā)癥[3]，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。RVT目前的治療原則以改善腎功能、預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥為主，包括藥物抗凝、藥物溶栓、介入治療、手術(shù)治療，其中藥物抗凝為整個(gè)治療的基礎(chǔ)，對(duì)于已經(jīng)確診或高度懷疑的RVT的病例普遍認(rèn)為應(yīng)該首選抗凝治療[4]。以往抗凝藥物的選擇有肝素、低分子肝素、華法林、AT-III制劑，近年臨床應(yīng)用較為廣泛的選擇性抗凝劑阿加曲班在治療各類血栓疾病中療效顯著，而且安全性較高[5]，但應(yīng)用阿加曲班抗凝治療研究在國(guó)、內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道少見(jiàn)，為研究腎病綜合征合并腎靜脈血栓治療中應(yīng)用選擇性抗凝劑阿加曲班的臨床療效，現(xiàn)就我院2015年3月～2018年2月腎病綜合征合并腎靜脈血栓的診治情況作以下總結(jié)并評(píng)價(jià)。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2015年3月～2018年2月經(jīng)臨床診斷后符合腎病綜合征合并腎靜脈血栓的患者56例，本次研究所有患者均簽屬知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)抽樣法將56例患者分為研究組和對(duì)照組，每組28例。研究組男性18例，女性10例，年齡29～63歲，平均年齡（36.70±2.07）歲，病程6～39個(gè)月，平均病程（11.40±2.75）個(gè)月;對(duì)照組男性15例，女性13例，年齡27～67歲，平均年齡（39.36±1.87）歲，病程4.5～36個(gè)月，平均病程（10.45±3.50）個(gè)月，兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方案? 兩組患者均給予常規(guī)劑量藥物口服基礎(chǔ)治療，包括：激素（潑尼松30～60 mg/d）、利尿劑（呋塞米20 mg/d）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（貝那普利10 mg/d）、降脂藥物（瑞舒伐他汀鈣10 mg/d）及相同護(hù)理方式。對(duì)照組給予低分子肝素抗凝：低分子肝素鈣（規(guī)格：5000 IU/支），皮下注射，1次/12 h。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予阿加曲班注射液10 mg（規(guī)格：10 mg：20 ml/支，天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字2050918;）入250 ml 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，1.5～2 h內(nèi)滴完，1次/12 h，兩組療程均為2周。

1.3觀察指標(biāo)? 所有患者治療前后檢測(cè)血尿素氮（BUN ）、肌酐（Cr）、血白蛋白（ALB）、24 h尿蛋白定量（ Upro）、血小板（PLT）、纖維蛋白原（FIB）、甘油三酯（TG）。

1.4療效判定? 參照王改峰等人的標(biāo)準(zhǔn)將本次療效判定分為以下四個(gè)等級(jí)[6]：①完全緩解：RVT臨床表現(xiàn)完全消除，腎功能正常，連續(xù)2次檢測(cè)24 h尿蛋白<0.3 g，血白蛋白>35 g/L。②部分緩解：RVT臨床表現(xiàn)消除，腎功能好轉(zhuǎn)，連續(xù)2次檢測(cè)24 h尿蛋白0.31～2.0 g。③無(wú)效：RVT臨床表現(xiàn)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，腎功能無(wú)好轉(zhuǎn)，連續(xù)2次檢測(cè)24 h尿蛋白>2.0 g。④惡化：RVT臨床表現(xiàn)加重，腎功能損害加重。總有效率=（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)， P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較? 研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較? 兩組患者治療后Cr、Upro、ALB、BUN指標(biāo)較治療前有改善，研究組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前后TG、FIB、PLT無(wú)明顯變化，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。兩組患者均未出現(xiàn)與抗凝相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

腎病綜合征患者血小板聚集功能增加、纖溶系統(tǒng)紊亂、血栓球蛋白與纖維蛋白原增加導(dǎo)致血液維持高凝狀態(tài)，與此同時(shí)高脂血癥促進(jìn)腎小球硬化加重，腎靜脈毛細(xì)血管及腎靜脈易形成血栓[7]，抗凝治療可抑制血栓蔓延以及新血栓的形成，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生率與病死率，改善血尿、尿蛋白和腎功能，盡早的抗凝治療變得尤為關(guān)鍵，同時(shí)也影響著NS整體療效及預(yù)后，低分子肝素作用于凝血過(guò)程多個(gè)環(huán)節(jié)，可防止血栓形成與蔓延，但對(duì)于已凝結(jié)的血塊作用甚微[8]。

阿加曲班是一種凝血酶抑制劑，與凝血活酶位點(diǎn)結(jié)合可逆，通過(guò)抑制凝血酶催化或誘導(dǎo)的反應(yīng)，包括血纖維蛋白的形成，凝血因子V、VIII、和XIII的活化，蛋白酶C的活化，及血小板聚集發(fā)揮抗凝作用。對(duì)凝血酶具有高度選擇作用，對(duì)胰蛋白酶、因子X(jué)a、血漿酶、激肽釋放酶幾乎沒(méi)有影響。對(duì)游離的及與凝血塊關(guān)聯(lián)的酶均有抑制作用，肝素與阿加曲班誘導(dǎo)的抗體間無(wú)相互作用，且不引起血小板減少[9，10]，本研究中兩組患者治療前后Cr、Upro、ALB、BUN均較治療前改善，且研究組療效優(yōu)于對(duì)照組，研究組抗凝方案應(yīng)用低分子肝素基礎(chǔ)上加用阿加曲班不僅可以防止血栓再形成與蔓延，同時(shí)還可以加強(qiáng)對(duì)已凝結(jié)血塊的抗凝效用，促進(jìn)腎靜脈血栓部分或完全再通，使靜脈回流恢復(fù)、改善腎功能及臨床癥狀，阿加曲班與凝血活酶結(jié)合可逆以及對(duì)凝血酶高度選擇作用特性，決定其與低分子肝素聯(lián)合使用時(shí)并不明顯增加抗凝并發(fā)癥，本次研究?jī)山M患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重抗凝相關(guān)性并發(fā)癥。

綜上所述，腎病綜合征合并腎靜脈血栓應(yīng)用阿加曲班聯(lián)合低分子肝素治療有助于提高臨床療效，安全有效，臨床可借鑒應(yīng)用。

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