白厚橋 高 鵬

惡性黑素瘤（malignant melanoma）是由皮膚和其他器官黑素細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤，臨床表現(xiàn)為色素性皮損在數(shù)月或數(shù)年中發(fā)生明顯改變。雖然其發(fā)病率低，但其惡性度高，轉(zhuǎn)移發(fā)生早，死亡率高，多發(fā)于皮膚，也可轉(zhuǎn)移至全身任何器官，胃腸道是最易受累器官之一[1]。由于缺乏特異的癥狀和體征，患者生前胃腸道轉(zhuǎn)移確診率僅為4%，2018年我院收治1例胃惡性黑色素瘤患者，現(xiàn)將診治經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，56歲，2018年1月13日因“上腹隱痛不適、食欲減退半年”入院。體格檢查：神志清，精神可，全身皮膚黏膜未見(jiàn)異常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺未見(jiàn)異常。腹軟，未觸及包塊，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常。血常規(guī)及腫瘤標(biāo)記物檢查未見(jiàn)異常。胃鏡檢查示：胃體大彎側(cè)見(jiàn)巨大潰瘍，形態(tài)不規(guī)則，覆黑色血痂。胃竇黏膜充血水腫，紅白相間，以紅為主，小彎側(cè)見(jiàn)約1.0 cm×1.0 cm黑色區(qū)域，活檢質(zhì)軟（圖1）?；顧z病理示：胃竇小彎、胃體大彎潰瘍底、潰瘍邊緣粘膜組織中可見(jiàn)散在分布的帶有色素的細(xì)胞，結(jié)合免疫組化考慮為惡性黑色素瘤。免疫組化示：Melan-A：（+），HMB45：（+），S-100：（-），CD68：（-）。行胸部及腹部強(qiáng)化CT示：胸廓對(duì)稱，縱隔居中，氣管及主支氣管通暢，雙肺實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，縱隔窗示兩肺門(mén)不大，縱隔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)影，無(wú)胸水征。肝臟形態(tài)可，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)小囊性低密度影，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張;膽囊不大;胰腺大小形態(tài)可，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯異常密度影，胰管無(wú)擴(kuò)張;脾臟不大，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化密度影;雙腎大小形態(tài)可，雙側(cè)腎盂腎盞無(wú)擴(kuò)張;腸管走行可，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常密度影;膀胱充盈可，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常密度影;腹膜后未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)影，無(wú)腹水征?；颊咴\斷考慮胃惡性黑色素瘤，轉(zhuǎn)外科治療，于2018年1月19日行手術(shù)治療，術(shù)中探查：盆腔未見(jiàn)異常，腹主動(dòng)脈旁未觸及腫大淋巴結(jié)，肝臟表面光滑，脾臟無(wú)異常，腫瘤位于胃竇大彎側(cè)，大小約4 cm×3 cm，質(zhì)地硬，未浸透漿膜層，胃竇小彎側(cè)可見(jiàn)一大小約1 cm×1 cm的腫瘤，質(zhì)地硬，未浸透漿膜層，術(shù)中診斷胃惡性黑色素瘤。行胃大部切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃，胃-空腸畢Ⅱ式吻合。

患者術(shù)后病理提示（圖2）：胃惡性黑色素瘤，可見(jiàn)2處腫瘤結(jié)節(jié)，大者腫物侵透肌層達(dá)漿膜下結(jié)締組織，小者侵犯胃固有肌層。幽門(mén)、賁門(mén)切緣組織中未見(jiàn)腫瘤，小彎側(cè)淋巴結(jié)7/16、大彎側(cè)淋巴結(jié)12/13淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移19/29。

2 討論

惡性黑色素瘤胃腸道受累者較多，小腸為其最多見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，其次為結(jié)腸、胃及直腸，合并轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的是小腸和結(jié)腸[2]。多數(shù)研究認(rèn)為，胃腸道惡性黑色素瘤多由皮膚或視網(wǎng)膜惡性黑色素瘤血行轉(zhuǎn)移所致。胃惡性黑色素瘤發(fā)病率低，無(wú)明顯癥狀和體征，臨床早期診斷較為困難，易被誤診為胃癌，且胃鏡活檢病理誤診率較高。本次報(bào)道病例先行胃鏡檢查，提示胃惡性黑色素瘤可能性大，后經(jīng)病理活檢及免疫組化證實(shí)?；颊吣挲g不大，一般情況可，胸腹部強(qiáng)化CT檢查未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，有手術(shù)切除的指征，遂轉(zhuǎn)外科行胃大部切除術(shù)，以達(dá)到根治的目的。臨床研究證實(shí)，S-100蛋白免疫組化染色對(duì)惡性黑色素瘤的敏感性高，但特異性差，而HMB-45免疫組化染色對(duì)惡性黑色素瘤特異性較高，兩者聯(lián)合檢測(cè)可用于黑色素瘤的免疫組化診斷。波形蛋白（Vimentin）是中間絲的其中一種蛋白質(zhì)，負(fù)責(zé)控制從溶酶體傳送由低密度脂蛋白所衍生的膽固醇至酯化位點(diǎn)，其為黑色素細(xì)胞及黑色素瘤細(xì)胞特有的，在鑒別無(wú)色素性黑色素瘤與上皮或神經(jīng)源腫瘤方面價(jià)值較大，目前也廣泛用于黑色素瘤的臨床診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1]周孫昌.惡性黑色素瘤[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：8021.

[2]沈超，葉穎江.胃腸道惡性黑色素瘤二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（24）：4356-4361.