余 亮 姚 彤 羅新輝

摘? ?要：維生素A缺乏癥是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，維生素A缺乏會(huì)對(duì)兒童健康產(chǎn)生極大的危害，影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致感染性疾病發(fā)病率和死亡率的升高。本文就維生素A缺乏與兒童呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、白血病、缺鐵性貧血等疾病的關(guān)系以及維生素A的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等方面作簡(jiǎn)要綜述。

關(guān)鍵詞：維生素A缺乏癥;兒童;免疫功能

中圖分類(lèi)號(hào)：R723? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.21.010

文章編號(hào)：1006-1959（2018）21-0033-04

Research Progress on the Relationship between Vitamin A

Deficiency and Childhood Diseases

YU Liang，YAO Tong，LUO Xin-hui

（Department of Pediatrics，Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital，Urumqi 830001，Xinjiang，China）

Abstract：Vitamin A deficiency is a global public health problem. Vitamin A deficiency will cause great harm to children's health， affect the growth and development of children and immune function of the body， and lead to the increase of morbidity and mortality of infectious diseases.The relationship between vitamin A deficiency and diseases of respiratory system， digestive system， leukemia and iron deficiency anemia in children and the laboratory detection of vitamin A were reviewed briefly in this paper.

Key words：Vitamin A deficiency;Children;Immune function

維生素A（vitamin A）是一組不飽和烴類(lèi)化合物的總稱(chēng)，包括視黃醇、視黃醛、視黃酸及脂類(lèi)，是兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中不可或缺的重要微量營(yíng)養(yǎng)素[1]，維生素A在維持機(jī)體正常視覺(jué)功能、繁殖功能、免疫功能、上皮細(xì)胞分化、紅細(xì)胞生成，保持兒童正常的生長(zhǎng)發(fā)育、鐵代謝、免疫調(diào)節(jié)等方面起著重要的作用[1，2]，尤其是對(duì)維持機(jī)體的免疫功能十分重要，其缺乏不僅影響體液免疫、細(xì)胞免疫，也與抗感染免疫、抗腫瘤免疫有密切的關(guān)系，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到維生素A在維持人類(lèi)正常生命活動(dòng)、預(yù)防及治療某些疾病中有不可或缺的作用。維生素A缺乏癥（vitamin A deficiency，VAD）被世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)定為世界四大營(yíng)養(yǎng)素缺乏癥之一[2]，也是增加兒童嚴(yán)重感染性疾病發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)的主要原因之一，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暗適應(yīng)能力降低，眼結(jié)膜及角膜干燥和夜盲癥等[3]，學(xué)齡前兒童和孕婦是易感人群。中國(guó)屬于中度維生素A缺乏國(guó)家[5-7]，維生素A缺乏問(wèn)題不可小覷，現(xiàn)將維生素A缺乏與兒童疾病的關(guān)系綜述如下。

1 維生素A缺乏癥的流行病學(xué)狀況

VAD發(fā)病率在不同國(guó)家和地區(qū)有很大差異，發(fā)達(dá)國(guó)家較低，而非洲撒哈拉以南地區(qū)和亞洲南部地區(qū)等貧窮地區(qū)的發(fā)病率卻很高，超過(guò)40%，其中，印度尼西亞兒童發(fā)病率高達(dá)58%，全球每年約有1.9億學(xué)齡前兒童和多于700萬(wàn)的妊娠婦女存在著維生素A缺乏問(wèn)題，每年約有20萬(wàn)的0～4歲兒童死于VAD[2]。在世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)的努力下，全球VAD的狀況得到了有效的緩解，1991年～2013年，低收入和中等收入國(guó)家6～59個(gè)月的兒童VAD發(fā)病率從39%下降到了29%，尤其是亞洲東南部和大洋洲從42%驟降至6%，拉丁美洲和加勒比海地區(qū)從21%降到了11%，而非洲撒哈拉以南地區(qū)和亞洲北部的發(fā)病率卻居高不下，始終維持在40%以上[4]。

中國(guó)VAD和亞臨床維生素A缺乏（subclinical vitamin A deficiency，SVAD）的患病率較高，西部及農(nóng)村地區(qū)尤為嚴(yán)重，中國(guó)兒童SVAD的發(fā)病率約為40%，VAD約為12%，嚴(yán)重VAD約為0.5%，出現(xiàn)結(jié)膜干燥、夜盲癥等臨床癥狀的比例約為0.1%，6至11個(gè)月兒童的維生素A缺乏率最高，隨著年齡的增長(zhǎng)而下降[5]。根據(jù)國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“貧困農(nóng)村地區(qū)兒童營(yíng)養(yǎng)缺乏改善適宜技術(shù)的研究”的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)西部貧困農(nóng)村5歲以下兒童維生素A平均缺乏率為20.2%，其中男童為20.6%，女童為19.7%，廣西、新疆、四川、內(nèi)蒙古、貴州兒童維生素A缺乏率分別為12.2%、17.5%、18.8%、23.9%、24.9%，甘肅省最高，達(dá)到了25.5%，甘肅、內(nèi)蒙古和貴州屬于維生素A重度缺乏地區(qū)，新疆、廣西和四川屬于維生素A中度缺乏地區(qū)[6，7]。東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)VAD狀況遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于邊遠(yuǎn)和農(nóng)村地區(qū)，如福建省婦幼保健院對(duì)福建省9個(gè)縣市5歲以下兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)，VAD發(fā)病率僅為6.3%，且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有臨床表現(xiàn)的VAD[8];浙江省通過(guò)對(duì)11個(gè)縣市0～4歲兒童的血清維生素A水平檢測(cè)，顯示維生素A缺乏率為3.08%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西部地區(qū)[9]?？梢?jiàn)，我國(guó)VAD地區(qū)差異顯著，西部貧困省份VAD發(fā)病率顯著高于沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)VAD發(fā)病率高于城市，邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)是VAD重災(zāi)區(qū)。

2 維生素A缺乏與呼吸系統(tǒng)疾病

維生素A的缺乏可能導(dǎo)致機(jī)體免疫功能的減弱，這可能是兒童呼吸道感染及哮喘的重要原因，而呼吸道感染也會(huì)進(jìn)一步降低機(jī)體內(nèi)維生素A的水平，形成惡性循環(huán)。維生素A對(duì)于維持呼吸道黏膜上皮功能具有重要作用，維生素A缺乏可直接引起呼吸道黏膜上皮鱗狀化、皮層角化、上皮脫落、影響上皮的完整性和致密性，脫落的上皮易引起支氣管阻塞，因而易于發(fā)生感染[10]，兒童時(shí)期維生素A缺乏可使上皮細(xì)胞的完整性及機(jī)體免疫受損，感染性疾病的發(fā)生率及嚴(yán)重程度因此大幅度增加[11]。

Amaral CT等將4～6歲6551例正常兒童與6574例急性上呼吸道感染患兒相比較發(fā)現(xiàn)，VAD兒童呼吸道感染患病率顯著高于維生素A 水平正常兒童，肺炎和哮喘發(fā)病率隨維生素A 缺乏程度增加而升高，VAD兒童給予維生素A補(bǔ)充后可有效減少呼吸道感染的發(fā)生[12]。Cameron C等人的研究也得到了類(lèi)似的結(jié)論，其認(rèn)為補(bǔ)充維生素A可減少呼吸道感染疾病的發(fā)病率，減輕病情并縮短病程[13]。

在哮喘患兒中血清VAD是常見(jiàn)的，VAD嚴(yán)重程度與哮喘的病程及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，一項(xiàng)關(guān)于維生素A缺乏與哮喘關(guān)系的研究顯示，在慢性哮喘患兒中有34.1%為重度VAD，在急性哮喘患兒中有16.4%為重度VAD，重度VAD在慢性哮喘患兒中的比例顯著高于急性哮喘（P<0.01）;維生素A缺乏的嚴(yán)重程度與哮喘的嚴(yán)重程度相關(guān)，在重度哮喘患兒中重度VAD的比例為47%，而輕度和中度哮喘患兒中重度VAD的比例僅為8%，重度VAD在重度哮喘中的比例顯著高于輕度和中度哮喘（P<0.01）[14]。

非洲、印度地區(qū)，學(xué)者們經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)研究發(fā)現(xiàn)給予兒童維生素A 強(qiáng)化食物，肺炎等呼吸道感染疾病的發(fā)病率及死亡率明顯降低[15]。

3 維生素A缺乏與消化系統(tǒng)疾病

維生素A作為維持腸道免疫的重要膳食維生素，具有免疫調(diào)節(jié)作用，尤其在腸道黏膜免疫中發(fā)揮重要作用，可維持黏膜的完整性及增加黏膜slgA的數(shù)量，當(dāng)維生素A缺乏時(shí)，黏膜樹(shù)突狀細(xì)胞的增多和活化可能誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致黏膜損傷，進(jìn)一步通過(guò)對(duì)腸道黏膜局部細(xì)胞因子生成的調(diào)節(jié)而影響?zhàn)つっ庖吖δ?，?dǎo)致上皮細(xì)胞萎縮、角質(zhì)化或黏液細(xì)胞分泌停止，腸道黏膜的完整性受到破壞，導(dǎo)致兒童免疫能力低下，腸道抗感染能力下降進(jìn)而引起腹瀉[16，17]。有研究數(shù)據(jù)顯示，遷延性腹瀉患兒中有81.89%存在VAD，94.49%存在腸道菌群失調(diào)，而78.74%同時(shí)存在VAD和腸道菌群失調(diào)，VAD患兒腸道菌群失調(diào)的發(fā)生率為80.77%，而維生素A正常兒童腸道菌群失調(diào)的發(fā)生率僅為56.50%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且VAD患兒菌群種類(lèi)明顯減少且腸球菌數(shù)量激增[18]，可見(jiàn)，維生素A對(duì)于維持腸道菌群的平衡和多樣性十分重要。邱行光等[19]研究發(fā)現(xiàn)，近3個(gè)月患腹瀉的兒童的VAD患病率是正常兒童的2.37倍，每天腹瀉次數(shù)越多，維生素A 缺乏越嚴(yán)重，尤其是病情危重時(shí)，患兒尿液中的維生素濃度越高，從而導(dǎo)致血清維生素A水平進(jìn)一步降低。

Rahman MM等發(fā)現(xiàn)連續(xù)補(bǔ)充Zn和維生素A 2周的1～3歲健康兒童，與不補(bǔ)充Zn和維生素A的兒童比較，可協(xié)同降低急性腹瀉和遷延性腹瀉以及痢疾的發(fā)生率[20]。重慶醫(yī)科大學(xué)的最新研究也顯示，補(bǔ)充維生素A可以降低輕度水樣性腹瀉和致病性大腸桿菌感染性腹瀉的發(fā)生率，縮短其病程，無(wú)論給遷延性腹瀉患兒采取維生素A、Zn或維生素A+Zn的治療方案，均能提高療效，縮短病程，通過(guò)改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高了遷延性腹瀉的治療效果，重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院采用口服低劑量維生素A（1500 IU/d）的方法治療遷延性腹瀉，持續(xù)14 d，療效顯著且安全性高[21]。Imdad A等對(duì)預(yù)防性補(bǔ)充維生素A與兒童各疾病死亡率的關(guān)系作了一項(xiàng)調(diào)查，新生兒預(yù)防性補(bǔ)充維生素A可使各種疾病的死亡率降低12%，6個(gè)月～5歲兒童，預(yù)防性補(bǔ)充維生素A可使因腹瀉導(dǎo)致的死亡減少30%[22]。但是關(guān)于是否可以通過(guò)補(bǔ)充維生素A來(lái)預(yù)防和治療兒童腹瀉，也有人持反對(duì)的觀點(diǎn)，比如，Diness BR通過(guò)大量的隨訪(fǎng)研究認(rèn)為，從出生時(shí)即開(kāi)始補(bǔ)充維生素A的嬰兒，不僅不會(huì)降低腹瀉發(fā)生率，反而會(huì)增加小于6月齡嬰兒患感染性腹瀉的發(fā)生率[23]。

4 維生素A缺乏與白血病

維生素A在體內(nèi)生理代謝產(chǎn)物有多種立體異構(gòu)體，其中全反式維甲酸（ATRA）和13-順式維甲酸（13-CRA）的生理功能比較突出，維甲酸有阻止惡性細(xì)胞發(fā)生、生長(zhǎng)及誘導(dǎo)惡性細(xì)胞分化的作用，因此維甲酸在體內(nèi)的代謝異常，可能導(dǎo)致正常細(xì)胞的分化異常，甚至引發(fā)腫瘤[24]。廖金明等檢測(cè)了白血病患兒和正常對(duì)照血漿、白細(xì)胞及紅細(xì)胞內(nèi)的維生素A和維甲酸的含量，白血病患兒組血漿、白細(xì)胞、紅細(xì)胞內(nèi)維生素A的含量與正常對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但白血病患兒白細(xì)胞內(nèi)的維甲酸含量卻顯著低于正常對(duì)照組，提示白細(xì)胞內(nèi)維甲酸的水平變化與血漿維甲酸水平變化不一致，這種細(xì)胞內(nèi)維甲酸水平的降低可能與白血病細(xì)胞分化異常有關(guān)[25]。

5 維生素A缺乏與缺鐵性貧血

引起貧血原因有多種，據(jù)估計(jì)約50%的貧血是由于鐵缺乏造成，維生素A與鐵劑存在協(xié)同作用，能改善機(jī)體對(duì)鐵的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)，盡管已經(jīng)知道維生素A缺乏是引起貧血的一種病因，但對(duì)于維生素A缺乏性貧血的流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有報(bào)道指出當(dāng)VAD時(shí)，運(yùn)鐵蛋白合成會(huì)減少，使得紅細(xì)胞在生成過(guò)程中鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)受到阻礙，引起骨髓缺鐵，紅系祖細(xì)胞膜表面N2糖鏈異常，增值分化障礙而使得造血能力下降[26]。Hu YC等做了一項(xiàng)關(guān)于孕婦貧血與維生素A缺乏的研究調(diào)查顯示，血紅蛋白與血漿視黃醇水平呈顯著相關(guān)性，表明 VAD與貧血密切相關(guān)[27]。一項(xiàng)對(duì)中國(guó)14個(gè)省42個(gè)市縣的8669名6歲以下兒童的調(diào)查顯示，維生素A正常、SVAD和VAD兒童中，貧血患病率分別為6.1%、12.7%和17.1%，隨著血清維生素A濃度下降，不僅貧血患病率增加，貧血的嚴(yán)重程度也增大[28]。

兒童營(yíng)養(yǎng)性貧血中大部分為缺鐵性貧血，維生素A與鐵有著相互協(xié)同的關(guān)系，小兒缺鐵性貧血患兒給予鐵劑治療的同時(shí)，補(bǔ)充一定量的維生素A，利于其血紅蛋白的恢復(fù)及改善臨床癥狀，有實(shí)驗(yàn)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，給予硫酸亞鐵聯(lián)合維生素A治療的患兒各癥狀恢復(fù)率明顯優(yōu)于只給予硫酸亞鐵治療的患兒[29]。

6 維生素A的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

維生素A極不穩(wěn)定，光照或放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)都會(huì)導(dǎo)致降解，且測(cè)定時(shí)存在內(nèi)源性物質(zhì)干擾，因此，選擇一種快速準(zhǔn)確并且靈敏度高的檢測(cè)方法顯的尤為重要。目前測(cè)定人血清維生素A的方法大致有分光光度計(jì)法、氣相色譜法、酶學(xué)測(cè)定法和高效液相色譜法（HPLC）等幾種，2010年以前，中國(guó)藥典推薦使用紫外可見(jiàn)分光光度計(jì)法測(cè)定維生素A，近年來(lái)，隨著高效液相色譜法的推廣，中國(guó)藥典也在紫外可見(jiàn)分光光度計(jì)法的基礎(chǔ)上增加了正相高效液相色譜法（NP-HPLC）[30]，美國(guó)藥典收載的也是NP-HPLC，而歐洲藥典則推薦使用反相高效液相色譜法（RP-HPLC）。

綜上所述，VAD是全球范圍普遍存在的營(yíng)養(yǎng)缺乏性公共衛(wèi)生問(wèn)題，維生素A參與呼吸、消化、感染、免疫等諸多疾病的病理生理過(guò)程，影響疾病的嚴(yán)重程度，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，改善兒童的膳食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣，防止VAD的發(fā)生，及時(shí)體檢，對(duì)維生素A缺乏高危人群因地制宜地補(bǔ)充維生素A 或食用強(qiáng)化食物，以減少各種感染性疾病的發(fā)病率，提高兒童的健康水平。

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