卓 慧

（內(nèi)江市第二人民醫(yī)院壓瘡護(hù)理組，四川 內(nèi)江 641100）

循證護(hù)理在骨科術(shù)后臥床患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用研究

卓 慧

（內(nèi)江市第二人民醫(yī)院壓瘡護(hù)理組，四川 內(nèi)江 641100）

目的探討循證護(hù)理方法應(yīng)用于骨科住院患者，成立由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)和護(hù)士組成的循證護(hù)理小組，確定在手術(shù)臥床患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用效果。方法選取本科患者220例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組122例和歷史對(duì)照組98例，觀察組實(shí)施循證護(hù)理（采用科學(xué)的預(yù)防及護(hù)理程序），歷史對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法。結(jié)果觀察組無(wú)1例患者發(fā)生壓瘡。歷史組曾有3例患者發(fā)生壓瘡。結(jié)論通過(guò)采用恰當(dāng)?shù)念A(yù)防及護(hù)理程序，可以確保骨外科患者有效的預(yù)防壓瘡，提高護(hù)理質(zhì)量，縮短住院日期，對(duì)患者有益，減少不必要的護(hù)患糾紛，提高護(hù)理工作的滿意度。而且，可豐富護(hù)理人員的知識(shí)，進(jìn)一步提高骨科護(hù)理的專業(yè)性和技術(shù)性，值得臨床推廣應(yīng)用。

骨外科壓瘡；循證護(hù)理；預(yù)防

近年來(lái)，隨著骨科新技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展（包括內(nèi)固定技術(shù)、微創(chuàng)骨科以及康復(fù)支具等），骨科護(hù)理工作將面臨新概念和新技術(shù)的挑戰(zhàn)。我科護(hù)理人員自2010年1月開(kāi)始循證護(hù)理模式，循證護(hù)理小組在掌握基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上，不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐循證護(hù)理，對(duì)壓瘡預(yù)防及護(hù)理程序進(jìn)行了改進(jìn)取得了滿意的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本科患者220例作為研究對(duì)象，住院天數(shù)及臥床時(shí)間均7～32天，平均住院日（23.7±8.42）d，其中，男132例，女88例，年齡8～54歲，平均（32.2±5.3）歲。股骨骨折128例；腰椎骨折52例；髖部骨折12例；骨盆骨折3例；頸椎骨折6例；脊柱脊髓損傷1例；骨關(guān)節(jié)疾病18例。

1.2 方法

1.2.1 分組

選取2016年3月～6月在本科治療的患者122例作為實(shí)驗(yàn)組；選取2015年12月～2016年3月在本科治療的患者98例作為歷史對(duì)照組。對(duì)實(shí)驗(yàn)組實(shí)施循證護(hù)理，對(duì)歷史對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 Braden評(píng)分法

采用Braden評(píng)分法，其判定標(biāo)準(zhǔn)為：6項(xiàng)總分值＜11分為壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)，填寫(xiě)高?；颊呱蠄?bào)表，并上報(bào)護(hù)理部，將評(píng)分值及所采取措施記錄于護(hù)理記錄單上；12～14分為中度危險(xiǎn)；15～17分為低度危險(xiǎn)；≥18為無(wú)危者。每周病區(qū)循證護(hù)理小組成員進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，每2周護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士每天1次記錄皮膚情況。見(jiàn)表1。

表1 Braden評(píng)分法[2]

2 循證護(hù)理

2.1.1 循證問(wèn)題與護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷結(jié)合

①醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)性——評(píng)估患者健康問(wèn)題的最好方式是醫(yī)療、護(hù)理問(wèn)題和循證實(shí)踐的結(jié)合；②心理護(hù)理——評(píng)估患者焦慮度，常與角色改變、生活習(xí)慣、擔(dān)心病情恢復(fù)、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)；③術(shù)后疼痛——常與疾病、手術(shù)、牽引有關(guān)，直接影響術(shù)后康復(fù)；④行動(dòng)便利——評(píng)估患者所患疾病是否會(huì)造成患者翻身困難或行動(dòng)不便；⑤臥位與舒適度和保護(hù)用具的使用——評(píng)估患者的臥位是否舒適，臥具的軟硬是否合適及透氣性是否良好，是否需要采用減壓裝置；⑥清潔與舒適——評(píng)估患者機(jī)體的清潔、舒適情況；⑦營(yíng)養(yǎng)狀況——評(píng)估患者的食欲、進(jìn)食方式及進(jìn)食量是否能滿足機(jī)體需要。

2.1.2 循證支持與護(hù)理措施依據(jù)相結(jié)合

通過(guò)網(wǎng)絡(luò)檢索，選取對(duì)預(yù)防患者壓瘡有參考價(jià)值的文獻(xiàn)資料，分析引起壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素。查閱文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道，當(dāng)患者皮膚受壓，循環(huán)障礙，皮膚溫度升高而加快組織代謝，對(duì)氧的需要量增加10%，同時(shí)壓力在9.33 Kpa持續(xù)24 h可以引起不可逆的細(xì)胞變性[3]。熟悉褥瘡的好發(fā)部位：枕部、骶尾部、髂嵴、足跟、肩胛骨、肘部等。熟悉壓瘡的易發(fā)人群：昏迷、癱瘓、極度消瘦、年老體弱、大手術(shù)后及惡液質(zhì)患者等。結(jié)合臨床護(hù)理的實(shí)際問(wèn)題，進(jìn)行論證，制定出相應(yīng)的護(hù)理決策，確定護(hù)理程序，達(dá)到循證護(hù)理的目的。

2.1.3 循證觀察與客觀相結(jié)合

為了能有效促進(jìn)文獻(xiàn)檢索資料在臨床正確應(yīng)用，為患者預(yù)防壓瘡提供高質(zhì)量護(hù)理，需注意以下幾方面觀察。①科室全體護(hù)理人員是否均能理解、掌握標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃所有問(wèn)題、措施；②該計(jì)劃是否為患者家屬提供經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)，患者是否接受、配合該計(jì)劃實(shí)施。③所制定護(hù)理計(jì)劃的循證問(wèn)題、循證支持是否以事實(shí)為依據(jù)，對(duì)患者有無(wú)傷害，能否引起法律糾紛等。

2.1.4 循證護(hù)理實(shí)踐與實(shí)施評(píng)價(jià)結(jié)合

①密切觀察病情及加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。密切觀察患者的生命體征及病情變化，及時(shí)全面而持續(xù)的評(píng)估壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，與主管醫(yī)生溝通，拿出正確的護(hù)理診斷和周密的護(hù)理計(jì)劃。

②健康教育及心理護(hù)理。主管護(hù)士對(duì)72例患者及家屬進(jìn)行健康教育，通過(guò)讓患者及家屬關(guān)注微信公眾平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化健康宣教，多維度與患者及家屬進(jìn)行溝通等新型的延續(xù)性護(hù)理模式。主要介紹壓瘡的危險(xiǎn)性和危害性和指導(dǎo)預(yù)防壓瘡的方法。如不穩(wěn)定性骨盆骨折患者因長(zhǎng)期臥硬板床，活動(dòng)減少，整體翻身受限，易造成局部壓力摩擦，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生，而且患者往往不允許被過(guò)多搬動(dòng)，不配合護(hù)士護(hù)理工作（如翻身、皮膚護(hù)理、護(hù)墊的使用、關(guān)節(jié)活動(dòng)等），經(jīng)過(guò)健康教育，使之獲得預(yù)防壓瘡的有關(guān)知識(shí)，教會(huì)其自理和自護(hù)技巧并愿積極配合治療和護(hù)理。減少或消除患者對(duì)手術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)的緊張和恐懼，增加患者的信心，減輕自卑感，取得良好的合作。結(jié)果是觀察組患者術(shù)前緊張、恐懼和焦慮分別為15例，對(duì)照組為28例。

紅樹(shù)林鳉魚(yú)棲身于腐爛的樹(shù)枝之中，它們進(jìn)化出一種類似腳的東西，能在樹(shù)干上爬行，捕捉幼小的昆蟲(chóng)。它們還可以離開(kāi)水6個(gè)月，依然安然無(wú)恙地生活。

③疼痛護(hù)理。術(shù)后1～3天內(nèi)患者一般疼痛劇烈，達(dá)到90%以上。即依據(jù)0～10數(shù)字評(píng)分量表，當(dāng)疼痛程度≤5時(shí)，護(hù)士應(yīng)該選擇權(quán)限范圍以內(nèi)的方法止痛，并可以報(bào)告醫(yī)生；當(dāng)疼痛程度≥6時(shí)，護(hù)士應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生并使用有效的止痛藥物[4]，給予藥物的聯(lián)合使用（帕瑞昔布，塞來(lái)昔布）。結(jié)果是觀察組嚴(yán)重疼痛（患者疼痛難以忍受需要藥物止痛者為嚴(yán)重疼痛）12例，對(duì)照組嚴(yán)重疼痛14例。

④加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。a.避免環(huán)境因素導(dǎo)致皮膚干燥，如低濕度和寒冷，對(duì)干燥皮膚進(jìn)行滋潤(rùn)；b.襯墊物選擇棉質(zhì)毛巾，毛巾長(zhǎng)度應(yīng)長(zhǎng)于牽引套，其優(yōu)點(diǎn)：吸汗、通透性好、易于清洗，毛巾上下兩端反折可防止?fàn)恳走吘墝?duì)皮膚的損傷；c.應(yīng)使床單被褥保持清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑、無(wú)皺褶，污染時(shí)要及時(shí)更換；d.定期清潔患者皮膚或按患者皮膚情況進(jìn)行清潔時(shí)，水勿過(guò)熱，勿過(guò)分摩擦皮膚，使用溫和的清潔劑。

⑤減壓護(hù)理。a.定時(shí)翻身，主要的方法為患者制訂詳細(xì)的翻身計(jì)劃，輕度危險(xiǎn)2 h～4 h翻身1次，中度危險(xiǎn)2 h翻身1次，高度危險(xiǎn)1 h～2 h翻身1次；b. 經(jīng)常檢查受壓部位，如有潮紅需增加翻身次數(shù)，對(duì)壓紅的軟組織一般不宜按摩[5]。若出現(xiàn)早期褥瘡，局部不要再受壓，出現(xiàn)水泡后，用無(wú)菌注射器抽空并保持干燥。以前我科室使用紅外線照射治療，目前詢證治療不使用烤燈干燥皮膚；c.還可以使用氣墊床或減壓敷料。術(shù)后患者適宜臥氣墊床，在骨突起處加氣墊，對(duì)于昏迷患者、意識(shí)障礙患者等需要用氣墊床；側(cè)臥位時(shí)使用楔形海綿墊，保持30°側(cè)臥姿勢(shì)，增加受力面積。使用軟枕保護(hù)足跟、肩胛骨、耳郭、骨突等受壓部位。

⑥營(yíng)養(yǎng)護(hù)理?，F(xiàn)已證明蛋白質(zhì)、精氨酸、VC、VA、鋅等具有預(yù)防壓瘡和促進(jìn)壓瘡愈合的作用。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、粗纖維易消化的食物（如新鮮蔬菜、水果等），忌食辛辣、刺激性食物，保持大便通暢；鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食，要求少量多餐，增加機(jī)體抵抗力，預(yù)防壓瘡發(fā)生。由于患者臥床期間活動(dòng)減少，消化能力減弱，消化不良時(shí)可給予助消化藥物。創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，以促進(jìn)食欲。

⑦減少外界的壓力、摩擦力和剪切力。

b.當(dāng)患者病情、條件允許且無(wú)禁忌癥，側(cè)臥時(shí)，應(yīng)避免90℃翻身，以免產(chǎn)生過(guò)度壓力；觀察組患者均采取仰臥位翻身左或右斜30℃，并用枕頭或水墊將骨突處如膝蓋、內(nèi)踝分開(kāi)，避免直接接觸。取半坐臥位時(shí)，盡量使床頭抬高角度減?。ǎ?0℃），并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間。側(cè)臥時(shí)，患者背部與床鋪呈45°角，這樣可使壓力落在臀大肌上，就避開(kāi)了粗隆部的直接受壓。

c.觀察組患者中腰椎骨折合并脊椎損傷、骨盆骨折、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者以及下肢作牽引、石膏固定的患者，由于疾病的性質(zhì)及治療需要，不能隨意翻身及更換體位，臥床時(shí)，將足跟部抬高床面，切勿使用氣圈（特別是水腫和肥胖者堅(jiān)決不使用）。觀察組患者予以取正確體位及局部放置水墊來(lái)減輕組織負(fù)荷，同時(shí)，自制冰墊冰敷患者骶尾部（治療褥瘡）。

d.支具治療使手術(shù)后患者的護(hù)理變得方便，如頸椎寰樞椎脫位的患者，以往的治療通常是患者手術(shù)后繼續(xù)顱骨牽引至拆線，拆線后再行頭胸石膏固定?；颊吲P床時(shí)間較長(zhǎng)，加之定時(shí)翻身使護(hù)理極為不便。而使用halo-vest（頭胸支架）之后，患者可以起床行走,不必臥床牽引，縮短了臥床時(shí)間，使預(yù)防壓瘡護(hù)理工作量大大減少。

自制負(fù)壓引流聯(lián)合安普貼治療，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。

3 結(jié) 果

本實(shí)驗(yàn)組共評(píng)估患者122例，其中預(yù)測(cè)評(píng)分大于18分為80例；15～17分為32例；12～14分為8例；小于11分為2例。術(shù)后按照詢證護(hù)理，無(wú)1例壓瘡發(fā)生。

對(duì)照組98例，采用常規(guī)護(hù)理方法，3例患者發(fā)生壓瘡，其中還有1例與醫(yī)院由于壓瘡久治不愈，發(fā)生醫(yī)療糾紛。

4 討 論

本文經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，首先對(duì)患者進(jìn)行了自我護(hù)理教育，運(yùn)用微信公眾平臺(tái)進(jìn)行壓瘡高危患者的延續(xù)性護(hù)理，能夠提高患者生命質(zhì)量，減少壓瘡的發(fā)生率[11]。同時(shí)，實(shí)施科學(xué)的護(hù)理程序，從而有效的預(yù)防了壓瘡的發(fā)生，提高了護(hù)理工作的質(zhì)量。

[1] 蔣琪霞,劉進(jìn)玲,等．應(yīng)用Braden計(jì)分表預(yù)測(cè)及預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(11):3-4.

[2] 鈴木美子,陳淑英.現(xiàn)代護(hù)理學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1992:775.

[3] 許四平.采取多種措施治療壓瘡[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(護(hù)理分冊(cè)),1993,11(1):39.

[4] 趙繼軍,崔 靜.護(hù)士在疼痛管理中的作用.中華護(hù)理雜志,2009,44(4):383-384.

[5] 瑩 淳,邱艷芬.壓瘡照護(hù)革命[J].護(hù)理雜志,2002,49(6):101-104.

[6] 陳麗姍,董少勤,陳春燕.小型涼液墊在預(yù)防褥瘡中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(2):132.

[7] 曾愛(ài)芳.水墊預(yù)防褥瘡的臨床效果[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2005,12(4):39.

[8] 姚述蘭,秦德芳.三升輸液袋用于預(yù)防壓瘡的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2005,19(4):614-615.

[9] 周夏興,駱丹茵.復(fù)方茶葉墊預(yù)防老年人褥瘡的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2002,17(2):89-90.

[10] 胡碧花,何玉珍,李 慧,等.自制負(fù)壓引流聯(lián)合新型水膠敷料治療重度壓力性損傷的臨床效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2017,33(11):810-814.

[11] 王曉麗,王運(yùn)平,鄒雯妃,等.基于微信公眾平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理在壓瘡高危患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2017,33(12):937-941.

[12] 胡 雁,楊英華.關(guān)于以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理理論與實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志,2001,3(4):245.

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ISSN.2096-2479.2017.49.93.02

劉欣悅