魏 嬌 徐琳琳 馬麗媛 姚新宇

手術(shù)切口決策樹(shù)在切口分類中的應(yīng)用

魏 嬌 徐琳琳 馬麗媛 姚新宇

目的:探討手術(shù)切口決策樹(shù)在提高手術(shù)室護(hù)士評(píng)估切口分類水平中的應(yīng)用效果。方法:對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，隨機(jī)抽取培訓(xùn)前2015年11月～2016年5月，培訓(xùn)后2016年8月～2017年2月的手術(shù)醫(yī)師的切口分類及手術(shù)室護(hù)士手術(shù)切口分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：培訓(xùn)后手術(shù)室護(hù)士的分類得分正確率提高，術(shù)后切口感染率降低。結(jié)論：應(yīng)用決策樹(shù)后，手術(shù)室護(hù)士的分類得分有很大提高，手術(shù)切口決策樹(shù)值得推薦使用。

決策樹(shù)；手術(shù)室護(hù)士；手術(shù)切口分類；應(yīng)用

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.24.051

美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心(CDC)指出，手術(shù)切口分類是對(duì)手術(shù)中微生物污染范圍以及患者發(fā)生術(shù)后手術(shù)部位感染可能性進(jìn)行分級(jí)的方法，提醒感染預(yù)防人員哪些患者術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)升高，從而使醫(yī)務(wù)人員采取有效的預(yù)防措施。而在實(shí)際工作中，雖然對(duì)手術(shù)切口分類界定標(biāo)準(zhǔn)早有明確規(guī)定，但由于對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解和掌握存在著偏差，概念模糊，許多醫(yī)護(hù)工作人員在切口分類時(shí)存在著誤差，錯(cuò)誤率高達(dá)8.26[1]。為了提高手術(shù)室護(hù)士切口分類正確率，本文進(jìn)行了以下研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院手術(shù)室所有護(hù)士參與該研究，手術(shù)室護(hù)士共48人，其中男護(hù)士16人，女護(hù)士32人；年齡25～50歲；職稱：初級(jí)職稱26人，中級(jí)職稱18人，高級(jí)職稱 4人；學(xué)歷：?？?8人，本科25人，研究生5人。2015年11月～2017年2月研究期間，參與本研究的手術(shù)室護(hù)士沒(méi)有變化。

1.2 方法

1.2.1 所有護(hù)士均經(jīng)手術(shù)切口決策樹(shù)培訓(xùn) 手術(shù)切口分類決策樹(shù)是由手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)(AORN)研究制定的，它提供了系統(tǒng)的、具有引導(dǎo)性的手術(shù)切口分類問(wèn)題處理流程，并且已經(jīng)被收入2016版《可傳播感染預(yù)防指南》[1]。此項(xiàng)評(píng)分更具體，更有針對(duì)性，手術(shù)室護(hù)士評(píng)估切口分類時(shí)，按照如下標(biāo)準(zhǔn)遞進(jìn)式判斷所屬類型：(1)Ⅰ類：清潔切口。判斷標(biāo)準(zhǔn)：切口清潔(即無(wú)感染或炎癥)、或源自于非穿透性鈍傷，若符合以上標(biāo)準(zhǔn)，則切口屬于Ⅰ類清潔切口；若不符合，則考慮屬于Ⅱ類。(2)Ⅱ類：清潔-污染切口。判斷標(biāo)準(zhǔn)：切口是在受控條件下進(jìn)入呼吸道、消化道或泌尿生殖道，并且無(wú)感染或污染證據(jù)，或在操作時(shí)發(fā)生嚴(yán)重事故(例如腸胃道內(nèi)容物溢出)。若符合以上標(biāo)準(zhǔn)，則切口屬于Ⅱ類清潔-污染切口；若不符合，則考慮屬于Ⅲ類。(3)Ⅲ類：污染切口。判斷標(biāo)準(zhǔn)：切口是開(kāi)放、新鮮或意外傷口；或胃腸道發(fā)生明顯(即可見(jiàn)的)內(nèi)容物溢出；或存在急性、非化膿性炎癥。若符合以上標(biāo)準(zhǔn)，則切口屬于Ⅲ類污染切口；若不符合，則考慮屬于Ⅳ類。(4)Ⅳ類：污穢或感染切口。判斷標(biāo)準(zhǔn)：切口存在殘留失活組織(例如壞疽或壞死)，或存在臨床感染(例如化膿)，或內(nèi)臟穿孔等陳舊性切口。若符合以上標(biāo)準(zhǔn)，則切口屬于Ⅳ類污染或感染切口。

1.2.2 手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估切口分類 根據(jù)切口決策樹(shù)的分類標(biāo)準(zhǔn)巡回護(hù)士要做好以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前，患者進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士先對(duì)患者進(jìn)行全身狀況的綜合評(píng)估。查閱病歷，全面了解患者病情，然后重點(diǎn)了解手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)部位。首先從外觀進(jìn)行初步分類，查看手術(shù)切口周圍皮膚，切口周圍無(wú)炎癥、感染等情況則為Ⅰ類；如果切口是開(kāi)放、新鮮或意外傷口為Ⅲ類；如切口存在壞疽或壞死，或化膿屬于Ⅳ類切口。(2)術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)步驟，根據(jù)手術(shù)的進(jìn)展情況進(jìn)行分類：對(duì)進(jìn)入呼吸道、消化道或泌尿生殖道的手術(shù)，如無(wú)感染或污染為Ⅱ類，如胃腸道內(nèi)容物溢出的情況或存在急性、非化膿性炎癥，則切口屬于Ⅲ類污染切口。對(duì)于闌尾、膽囊等臟器手術(shù)，有內(nèi)臟穿孔等情況，則切口屬于Ⅳ類口。(3)手術(shù)護(hù)士考慮所有手術(shù)因素之后，與手術(shù)醫(yī)師溝通手術(shù)情況，確定手術(shù)切口類型，并記錄。

1.2.3 收集數(shù)據(jù) 切口分類均記錄在病歷中的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”[1]中的第一維度：手術(shù)切口分級(jí)(WC)；按照住院患者手術(shù)時(shí)間先后順序，收集2015年11月～2016年5月的478份手術(shù)病歷，得到對(duì)照組的數(shù)據(jù)；由專家培訓(xùn)手術(shù)室護(hù)士正確使用“手術(shù)切口決策樹(shù)”后，收集2016年8月～2017年2月的478份手術(shù)病歷，得到觀察組數(shù)據(jù)。同時(shí)收集兩組病歷中手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后切口感染的例數(shù)。手術(shù)部位切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3 手術(shù)切口分類標(biāo)準(zhǔn)制定 正確的手術(shù)切口評(píng)分是由我院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、手術(shù)科室專家組成的團(tuán)隊(duì)參照衛(wèi)生部 《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類 》《中國(guó)病案管理》解放軍總后衛(wèi)生部 《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》[1]對(duì)常見(jiàn)的手術(shù)切口分類討論研究做出統(tǒng)一規(guī)定。比較培訓(xùn)前后護(hù)士切口分類評(píng)分正確情況和患者發(fā)生切口感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 培訓(xùn)前后手術(shù)護(hù)士切口分類評(píng)分正確率比較(表1)

表1 培訓(xùn)前后手術(shù)護(hù)士切口分類評(píng)分正確率比較(份)

2.2 培訓(xùn)前后患者發(fā)生切口感染率比較(表2)

表2 培訓(xùn)前后患者發(fā)生切口感染率比較(份)

3 討 論

“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”[1]是美國(guó)監(jiān)測(cè)手術(shù)切口感染的評(píng)估工具，它包括3個(gè)維度。我國(guó)各大醫(yī)院引進(jìn)該表用在手術(shù)病歷中，用來(lái)記錄手術(shù)切口分類。

在本研究中，培訓(xùn)前手術(shù)室護(hù)士在進(jìn)行手術(shù)切口分類時(shí)，存在不足，正確率較低，這與Levy等[2]的研究一致，可能與以下因素有關(guān)：手術(shù)室護(hù)士工作重點(diǎn)放在手術(shù)配合而忽略了病例文件的書(shū)寫(xiě)；病案室及醫(yī)院相關(guān)部門(mén)未引起足夠認(rèn)識(shí)，對(duì)《風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》手術(shù)切口分類監(jiān)督力不夠；手術(shù)室護(hù)士無(wú)手術(shù)切口分類相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，只是按照自己的經(jīng)驗(yàn)及理解來(lái)評(píng)分，由于個(gè)體差異及知識(shí)水平有限導(dǎo)致了分類結(jié)果的參差不齊；尤其是隨著腹腔鏡手術(shù)廣泛開(kāi)展，并未引起大家對(duì)切口分類的關(guān)注。作為新的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子腹腔鏡的使用得到廣泛研究。在本文研究中專家組經(jīng)過(guò)討論研究把腹腔鏡降低感染率的因素考慮在內(nèi)，將闌尾、膽囊切除和腹腔鏡下闌尾、膽囊切除給出不同的評(píng)分。手術(shù)切口分類決策樹(shù)提供了系統(tǒng)的、具有引導(dǎo)性的手術(shù)切口分類問(wèn)題處理流程，手術(shù)室護(hù)士經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)使用手術(shù)切口決策樹(shù)后，具有了清晰的評(píng)估思維，可以根據(jù)術(shù)前評(píng)估、術(shù)中觀察手術(shù)情況給出正確的切口分類，大大提高了手術(shù)切口分類的正確率。

手術(shù)患者切口感染率降低，這與專家[3-4]指出的切口類型、手術(shù)類型等與手術(shù)切口感染密切相關(guān)相一致，所以合理判斷切口分類，選擇合理的手術(shù)類型[5]，可以有效預(yù)防與控制手術(shù)切口感染。手術(shù)切口分類越高的患者感染率越高，切口分類越高，進(jìn)入污染區(qū)域的程度越高，這就提醒感染預(yù)防人員及手術(shù)醫(yī)師，患者術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)高，需要采取有效的預(yù)防措施，即時(shí)處理污染，降低感染率。手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)確掌握手術(shù)切口決策樹(shù)等輔助工具以能正確評(píng)估手術(shù)切口等級(jí)，作為手術(shù)參與人員積極參與到手術(shù)切口分類活動(dòng)中從而改進(jìn)手術(shù)切口水平，降低手術(shù)切口感染。

強(qiáng)化手術(shù)室護(hù)士手術(shù)切口分類知識(shí)，提高分類的準(zhǔn)確性。手術(shù)室成立專業(yè)的小組，專人負(fù)責(zé)培訓(xùn)，使用AORN手術(shù)切口分類決策樹(shù)等工具協(xié)助準(zhǔn)確識(shí)別手術(shù)切口，同時(shí)在進(jìn)行評(píng)分時(shí)還要加強(qiáng)同手術(shù)醫(yī)師的溝通， 在手術(shù)結(jié)束時(shí)，與手術(shù)醫(yī)師共同協(xié)作確定患者的手術(shù)切口分類。在此研究中手術(shù)醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)切口評(píng)分中也存在著不足，卻沒(méi)有培訓(xùn)，建議讓所有參與手術(shù)切口分類的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，從而有效提升總體水平。

[1] 宮玉龍，王慶豐，郭 芳.《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》預(yù)測(cè)切口感染的國(guó)外應(yīng)用進(jìn)展及國(guó)內(nèi)應(yīng)用啟示[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015,31(15): 2420-2422.

[2] Levy SM,Lally KP,Blakely ML,et al.Surgical wound misclassification: a multicenter evaluation[J].J Am Coll Surg,2015，220(3):323-329.

[3] 黃雪芬.手術(shù)患者發(fā)生切口感染的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016,13(20):95-97.

[4] 李永稀. 手術(shù)切口感染患者相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2015,12(11):105-106.

[5] 陳利紅，來(lái)金軍，王晶晶.手術(shù)患者醫(yī)院感染與手術(shù)室護(hù)理管理的相關(guān)性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015,25(3):662-663.

Applicationofsurgicalincisiondecisiontreeinincisionclassification

WEIJiao,XULin-lin,MALi-yuan,etal

(Xingtai People’s Hospita,Xingtai 054000)

Objective:To explore the effect of decision tree of surgical incision in improving the evaluation of the level of incision classification of nurses in operating room. Methods: To conduct professional training for operating room nurses, randomly select and analyze the incision classification of the surgeons and operating room nurses from November 2015 to May 2016 before training and from August 2016 to February 2017 after training. Results: After training, the correct rate of classification score of operating room nurses was improved,and the after operation infection rate of incision was decreased.Conclusion: After the application of decision tree,the classification score of nurses in operation room had been greatly improved,and the decision tree of surgical incision was worthy of recommendation.

Decision tree；Operating room nurses;Classification of surgical incision;Apply

054000 邢臺(tái)市 河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院 魏嬌:女，在職研究生，主管護(hù)師

2017-06-05)

(本文編輯 馮曉倩)