李秋昉

重型顱腦損傷患者非計劃性拔管事件預(yù)防措施研究

李秋昉

目的：探討有效改善重型顱腦損傷患者非計劃性拔管發(fā)生率的可靠方法，為重型顱腦損傷患者臨床救治提供參考依據(jù)。方法：選取我院2015年12月～2016年12月收治的重型顱腦損傷患者684例為研究對象，隨機將其等分成對照組和觀察組，對照組給予基礎(chǔ)的管道護理，觀察組在此基礎(chǔ)上予以失效模式和效用分析理論為基礎(chǔ)實施護理，對兩組患者實施護理管理措施后的非計劃性拔管發(fā)生例數(shù)進行觀察比較。結(jié)果：觀察組患者的不同管道非計劃性拔管發(fā)生例數(shù)均明顯低于對照組，且組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：失效模式和效果分析理論應(yīng)用于重型顱腦損傷患者護理實踐中，能夠有效降低重型顱腦損傷患者非計劃性拔管發(fā)生率，是臨床護理重型顱腦損傷患者的可靠方式之一。

失效模式；效果分析；重型顱腦損傷；非計劃性拔管

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.24.024

重型顱腦損傷患者的臨床發(fā)病往往較為危重，可直接威脅患者的生命健康，其搶救治療過程中不可避免地會使用大量管道配合治療[1]。但是由于患者處于昏迷狀態(tài)，往往出現(xiàn)躁動、非計劃性拔管等臨床不良事件[2]，不僅顯著提升醫(yī)療風險，同時在很大程度上將威脅患者生命。失效模式與效應(yīng)分析是美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會推薦作為醫(yī)院安全風險評估的一種方法，基本原理是其通過對系統(tǒng)各組成部分進行事前分析，發(fā)現(xiàn)、評價事件過程中潛在的失效模式，查明其對系統(tǒng)的影響程度，采取措施進行預(yù)防風險發(fā)生的方法[3]。本研究將其應(yīng)用于改善非計劃性拔管發(fā)生率取得了一定的成效[3]。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2015年12月～2016年12月重型顱腦損傷患者共計684例，男384例，女300例。年齡38～55歲，平均年齡(46.34±16.23)歲。交通致傷患者480例，墜落傷患者204例。置管情況：共置管2994根，其中胃管731根、尿管765根、中心靜脈置管774根、頭部插管724根。納入標準：(1)均符合重型顱腦損傷的臨床診斷標準。(2)年齡大于30歲。(4)昏迷時間大于6h。(5)格拉斯哥昏迷評分小于8分。排除標準：(1)年齡大于56歲。(2)有嚴重合并傷。(3)家屬未簽署知情同意書。把患者隨機等分成對照組和觀察組，兩組性別、年齡、置管情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 對照組患者給予基礎(chǔ)的管道護理。觀察組在此基礎(chǔ)之以失效模式和效用分析理論為基礎(chǔ)，實施以下風險防范[4-5]，具體做法如下：

1.2.1 建立風險防范工作小組 風險防范工作組長由護士長擔任，各責任護士作為小組成員。由組長組織各小組成員對失效模式和效用分析理論進行系統(tǒng)學習、討論，并制定相關(guān)工作計劃確保非計劃性拔管率50%的工作目標。

1.2.2 制定置管護理工作流程 組長帶領(lǐng)各小組成員圍繞置管護理工作進行討論、研究，共同制定合理、科學、嚴謹?shù)墓ぷ髁鞒?，并描繪工作流程圖以指導(dǎo)小組成員開展工作。第一階段，對已經(jīng)發(fā)生過的非計劃性拔管事件進行回顧分析，總結(jié)不良事件發(fā)生的主要原因；第二階段，采用頭腦風暴式討論置管護理過程中的易引起非計劃性拔管的操作步驟；第三階段，系統(tǒng)檢索臨床相關(guān)文獻，對非計劃性拔管原因進一步補充；第四階段，針對原因逐一制定預(yù)防措施和策略。

1.2.3 開展非計劃性拔管原因分析 首先，對小組內(nèi)既往發(fā)生的非計劃性拔管事件進行回顧，對非計劃性拔管事件發(fā)生的原因進行歸納分析(表格分析法)；其次，以小組內(nèi)發(fā)生的非計劃性拔管事件為例，探討避免發(fā)生的操作步驟和技巧；最后，通過查閱文獻和案例借鑒的方式對非計劃性拔管事件發(fā)生的原因進一步進行歸納總結(jié)。

1.2.4 確定優(yōu)先風險數(shù)值(RPN值) 結(jié)合非計劃拔管，高、中、低風險各是什么從發(fā)生頻度、檢出度和危險度三個方面確定護理流程中的事件風險數(shù)值，同時以非計劃拔管事件發(fā)生的原因為核心，對相關(guān)因素進行評價，并按照以下標準進行統(tǒng)計：低風險:RPN<150；中等風險:150300。

1.2.5 制定改進措施 按照確定的RPN值，對失效模式進行排序，并對失效原因進行分析，有針對性的制定相關(guān)改進建議和措施。對改進建議和措施進行總結(jié)歸納，并以此內(nèi)容結(jié)合具體案例由小組長組織各小組成員進行學習討論，并應(yīng)用于實踐。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者實施護理管理措施后的非計劃性拔管發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

表1 改進措施一覽表

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組不同管道非計劃性拔管發(fā)生情況比較(根)

3 討 論

重型顱腦損傷患者發(fā)病往往兇險，患者發(fā)病后容易致殘、致死。在臨床救治重型顱腦損傷患者的過程中，留置各種管道對于患者病情的監(jiān)控和相關(guān)治療措施的實施均具有重要的作用和意義[6]。給予重型顱腦損傷患者留置管道實施科學管理，能夠有效的降低患者非計劃拔管發(fā)生率，對于患者的臨床救治成功率提升具有積極作用。

在傳統(tǒng)護理模式下，對于重型顱腦損傷患者非計劃拔管發(fā)生率的控制效果不佳，而在失效模式和效果分析理論的指導(dǎo)下，患者的非計劃拔管發(fā)生率能夠得到良好控制[7]。失效模式和效果分析理論是醫(yī)學領(lǐng)域常用的風險評估方法中的一種，在護理工作流程改造應(yīng)用領(lǐng)域的應(yīng)用效果較好、應(yīng)用范圍廣泛[8]。在失效模式和效果分析理論的指導(dǎo)下，以患者實際案例為出發(fā)點，采用定量分析工具，充分挖掘風險問題，并有針對性的制定預(yù)防措施，從而確保措施的有效性、科學性和全面性[9-10]。其是醫(yī)護人員及設(shè)備方面，通過規(guī)范置管固定方法，如鼻胃管采用工字型彈力膠布，尿管固定在大腿內(nèi)側(cè)，氣管切開改善外固定帶，通過對各導(dǎo)管進行分級，用不同顏色進行標識，以及引進新型約束手套及腕帶等方法，使醫(yī)護人員及設(shè)備方面的失效模式RPN下降幅度明顯高于患者方面的失效模式RPN。再通過培訓(xùn)、宣教等方式，把改進成果不斷的推向臨床實踐，從而提高失效模式和效果分析理論對于護理工作的指導(dǎo)性，顯著降低重型顱腦損傷患者的非計劃拔管發(fā)生率。結(jié)果顯示，失效模式和效果分析理論的應(yīng)用后，觀察組的非計劃拔管發(fā)生情況顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這也充分說明失效模式和效果分析理論較傳統(tǒng)護理模式的臨床比較優(yōu)勢。

綜上所述，失效模式和效果分析理論應(yīng)用于重型顱腦損傷患者，能夠有效降低重型顱腦損傷患者非計劃性拔管發(fā)生率，是臨床護理重型顱腦損傷患者的可靠方式之一。

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453000 新鄉(xiāng)市 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科二 李秋昉:女，本科，主管護師

2017-09-11)

(本文編輯 肖向莉)