丁 娓

快速康復(fù)理念在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的運(yùn)用效果

丁 娓

目的：探討快速康復(fù)理念在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的運(yùn)用效果。方法：選取2016年3月～2017年3月我院收治的60例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，將其隨機(jī)等分觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組采用快速康復(fù)理念護(hù)理。結(jié)果：觀察組患者的Harris評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，滿意度評(píng)分、骨愈合時(shí)間術(shù)后下床時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)理念，能夠提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

快速康復(fù)理念；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.24.023

隨著老齡化社會(huì)的到來，股骨頸骨折、股骨頭壞死疾病發(fā)病率逐漸上升，主要表現(xiàn)為肢體功能障礙，需長期臥床，對(duì)此嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且具有預(yù)后差、費(fèi)用高、合并癥多、發(fā)病率高、病殘率高等特點(diǎn)[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是一種成熟的骨外科手術(shù)，是重建髖關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛 、糾正畸形的有效治療手段，越來越多的患者選擇人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來解除疼痛、提高生命質(zhì)量?？焖倏祻?fù)外科 (FTS )理念是指術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用各種已知有效的方法，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者的術(shù)后康復(fù)[2]。FTS是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet在2001年最先提出的，該理念在骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)中最早的實(shí)踐者為Husted，他通過制定全新的快速康復(fù)方案，有效地縮短了關(guān)節(jié)置換患者的住院日，使患者達(dá)到快速康復(fù)[3]。我科將FTS理念應(yīng)用于THA圍手術(shù)期管理中，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月～2017年3月我院收治的60例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均存在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證。(2)患者均資料齊全，且配合度較強(qiáng)。(3)患者均知情、了解、同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除存在精神家族史患者。(2)排除溝通障礙、語言功能障礙患者。(3)排除先天性肢體畸形患者。(4)排除危重癥患者。(5)排除功能性障礙患者。隨機(jī)將患者等分為觀察組和對(duì)照組，觀察組男16例，女14例；平均年齡(68.41±3.22)歲；手術(shù)類型：10例患者為人工股骨頭置換，20例患者為人工全髖關(guān)節(jié)置換；骨折類型：10例患者為股骨頭無菌性壞死，20例患者為股骨頸骨折；骨折部位：16例患者為左側(cè)，14例患者為右側(cè)。對(duì)照組男15例，女15例；平均年齡(68.63±3.55)歲，手術(shù)類型：11例患者為人工股骨頭置換，19例患者為人工全髖關(guān)節(jié)置換；骨折類型：9例患者為股骨頭無菌性壞死，21例患者為股骨頸骨折；骨折部位：15例患者為左側(cè)，15例患者為右側(cè)。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，術(shù)前常規(guī)實(shí)施灌腸后，告知患者禁食禁水時(shí)間，且加強(qiáng)阿片類藥物的使用，且在術(shù)后常規(guī)放置尿管、引流管，常規(guī)情況下，術(shù)后1周便可鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。觀察組采用快速康復(fù)理念，主要措施如下：

1.2.1 準(zhǔn)備階段 建立醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)治療護(hù)理小組：包括麻醉科主任、麻醉師、麻醉護(hù)士、骨科主任、護(hù)士長(骨科病房、手術(shù)室護(hù)士長)、骨科診療組長、骨科病房護(hù)理組長、康復(fù)科治療師等，共同制定詳細(xì)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期快速康復(fù)計(jì)劃表，由骨科主任和護(hù)士長分別擔(dān)任小組組長和副組長，利用1個(gè)月的時(shí)間經(jīng)過對(duì)小組成員培訓(xùn)考核后，再用1個(gè)月的時(shí)間小組成員對(duì)各自科室醫(yī)護(hù)員工進(jìn)行快速康復(fù)理念、計(jì)劃及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)考核，熟練掌握后實(shí)施計(jì)劃。

1.2.2 新入院患者快速康復(fù)護(hù)理 新入院患者在實(shí)施快速康復(fù)理念護(hù)理前做好患者和其家屬的解釋工作，告知其優(yōu)勢(shì)和流程，從而取得患者配合[4]。首先快速康復(fù)治療護(hù)理小組進(jìn)行細(xì)致全面的入院評(píng)估包括各類潛在風(fēng)險(xiǎn)、自理能力、合并癥、社會(huì)、心理、家庭支持情況等；了解患者可能風(fēng)險(xiǎn)、合并癥和康復(fù)需求，確定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，首次實(shí)施后由醫(yī)護(hù)小組在康復(fù)計(jì)劃表相應(yīng)部位打鉤并簽名后掛于床尾，術(shù)前、術(shù)后實(shí)施康復(fù)治療和護(hù)理后均簽名。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括壓瘡、跌倒、墜床、疼痛、深靜脈血栓等，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度及時(shí)采取相應(yīng)的早期預(yù)防措施，及時(shí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)治療合并癥，防范各類并發(fā)癥的發(fā)生，為早日手術(shù)贏得時(shí)間，縮短術(shù)前住院時(shí)間，同時(shí)對(duì)患者器官功能障礙的控制有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2.3 術(shù)前快速康復(fù)護(hù)理 按計(jì)劃實(shí)施術(shù)前康復(fù)計(jì)劃，(1)運(yùn)用健康教育處方、圖片、視頻、彩色畫冊(cè)等，為患者講解手術(shù)方法、疾病知識(shí)、各階段康復(fù)方法等，術(shù)前康復(fù)教育可使THA患者預(yù)先掌握功能鍛煉的方法，使患者術(shù)后早期主動(dòng)規(guī)范康復(fù)鍛煉，明顯縮短首次主動(dòng)規(guī)范功能鍛煉達(dá)標(biāo)的時(shí)間[5]。(2)術(shù)前心理康復(fù)，術(shù)前存在過度焦慮、不安、抑郁情緒患者，可做好心理疏導(dǎo)，必要時(shí)將以往治療成功病例作為導(dǎo)向，幫助患者樹立對(duì)治療自信心。(3)胃腸道準(zhǔn)備。囑咐患者在術(shù)前2 h禁水，6 h禁食，對(duì)于大便通暢患者，無需實(shí)施胃腸道治療[6]，必要時(shí)術(shù)前3 h允許口服不超過250ml的5%葡萄糖。減少傳統(tǒng)術(shù)前禁食12 h，進(jìn)水8 h導(dǎo)致的患者饑餓、口渴感及低血糖、脫水、應(yīng)激反應(yīng)等加重引發(fā)的傷口感染。(4)術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練及功能鍛煉。訓(xùn)練抬臀方法、床上使用大小便器；訓(xùn)練助行器使用方法；訓(xùn)練腹部、肢體按摩方法，防腹脹、防便秘、防下肢腫脹；訓(xùn)練深呼吸、有效咳嗽咳痰，防肺部感染；進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、屈膝屈髖運(yùn)動(dòng)、股四頭肌鍛煉、臀肌訓(xùn)練、直腿抬高鍛煉，防血栓形成。(5)術(shù)前1日手術(shù)室護(hù)士下病房進(jìn)行術(shù)前健康宣教，利用圖冊(cè)介紹手術(shù)室環(huán)境及設(shè)施，消除手術(shù)當(dāng)日因不熟悉手術(shù)室環(huán)境可能出現(xiàn)的緊張心理，介紹手術(shù)體位及常見并發(fā)癥的預(yù)防措施；麻醉師術(shù)前1日到病房進(jìn)行訪視，向患者宣教最適宜的麻醉方式、配合方法、麻醉藥物知識(shí)、常見并發(fā)癥的預(yù)防對(duì)策及鎮(zhèn)痛泵使用知識(shí)等；拉近醫(yī)患、護(hù)患距離，消除相關(guān)知識(shí)缺乏導(dǎo)致的焦慮情緒。

1.2.4 術(shù)前快速康復(fù)護(hù)理 (1)手術(shù)室護(hù)士熱情耐心解釋患者提出的口干、嗜睡、體溫低等問題，消除顧慮。(2)靜脈通路選擇對(duì)側(cè)上肢輸液，禁忌下肢穿刺，防止深靜脈血栓形成。(3)手術(shù)體位安置患者健側(cè)臥位，肩部嵌入硅膠體位墊槽內(nèi)，防受壓，患側(cè)上肢置手架軟墊上。骶尾部貼大小合適的水膠體或泡沫敷料，不影響手術(shù)視野及術(shù)者操作，防止壓瘡的形成。(4)術(shù)中患者保溫。手術(shù)室低溫環(huán)境， 手術(shù)暴露時(shí)間長，大量冷液體沖洗體腔，大量輸入冷庫血；麻醉肌肉松弛后機(jī)體產(chǎn)熱減少，抑制體溫調(diào)節(jié)的防御反應(yīng)等，上述原因均使術(shù)中熱量散失而導(dǎo)致患者體溫低。低體溫可導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，如凝血機(jī)制障礙、心肺功能障礙、術(shù)口感染概率增加等。手術(shù)室康復(fù)小組成員積極采取措施維持患者體溫，保持手術(shù)間溫度在24～26 ℃ ，減少軀體暴露，冬天皮膚消毒液、輸血、輸液和術(shù)中沖洗液加熱至35 ℃ 使用，用充氣式保溫毯給患者加溫。術(shù)中使用的沖洗液需控制為37 ℃左右，為了加快術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，需控制術(shù)中輸入液量。

1.2.5 術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理 (1)體位和飲食護(hù)理。全麻清醒后和硬膜外麻醉術(shù)后6 h即開始頭枕枕頭，患肢外展15°～20°中立位，穿丁字鞋，防髖關(guān)節(jié)脫位，防患肢足下垂。全麻清醒后和硬膜外麻醉術(shù)后2 h開始為患者喂服一湯勺溫開水，減輕口干，滋潤咽喉，促進(jìn)患者舒適。密切觀察患者術(shù)后有無惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不適反應(yīng)，術(shù)后盡早進(jìn)行腹部順時(shí)針按摩，減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)順利第一餐飲食，給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高維生素、高熱量、易消化、高纖維等飲食，遵循流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食逐漸過渡的原則，術(shù)后3 h給予患者飲溫開水，4 h開始流質(zhì)飲食。(2)疼痛護(hù)理。有效的止痛有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉及早期下床活動(dòng)，是FTS的關(guān)鍵步驟。采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛包括持續(xù)鎮(zhèn)痛泵、靜脈輸注氟比洛芬酯聯(lián)合鎮(zhèn)痛，必要時(shí)口服對(duì)腸胃刺激少的非甾體類藥物。(3)早期床上功能鍛煉及早期下床活動(dòng)。術(shù)后全麻清醒后和硬膜外麻醉術(shù)后6 h即開始床上進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽咳痰抬臀訓(xùn)練即進(jìn)行踝泵、股四頭肌、臀肌康復(fù)鍛煉，每2h 1次，每次15～20組動(dòng)作，保持肌肉張力，預(yù)防肺部感染和深靜脈血栓的形成。術(shù)后第1天開始將床頭搖高30°～60°坐起，在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行屈膝45°、屈髖25°、直腿抬高康復(fù)鍛煉。每日2～3次，每次15～20組動(dòng)作。術(shù)后第2天拔除引流管、導(dǎo)尿管，床頭搖高90°坐起，無明顯頭痛、頭暈時(shí)，即在康復(fù)治療師或護(hù)士的的協(xié)助下助行器床邊站立(3～5 min)，無明顯頭痛、頭暈時(shí)，扶助行器行走，每日3～4次，每次20～30 min。

1.2.6 出院快速康復(fù)護(hù)理 (1)為患者和其家屬講解堅(jiān)持鍛煉的重要性，堅(jiān)持肌力及關(guān)節(jié)功能鍛煉。(3)6周內(nèi)禁側(cè)臥位睡眠或<90°坐位，平臥時(shí)兩腿之間放軟枕，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。(3)6周后可取側(cè)臥位睡眠，側(cè)臥位時(shí)兩腿之間放一厚30～40 cm的海綿墊，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻。(4)囑患者做到：“五不”即不盤腿坐、不在床上屈膝而坐、不在坐位時(shí)前傾及彎腰、不坐矮凳子、不翹“二郎腿”。“四避免”即避免患肢過度負(fù)重和奔跑等髖關(guān)節(jié)劇烈活動(dòng)、避免在髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位時(shí)從坐位上站起、避免在雙膝并攏，雙足分開的情況下身體向患側(cè)傾斜取物、避免在不平整或太光滑的路上行走，預(yù)防在損傷。(5)坐便器沙發(fā)或板凳要高于或等于膝關(guān)節(jié)的高度。(6)正確扶拐上、下樓方法。上樓時(shí)健側(cè)先上，拐杖隨其后或同時(shí)跟進(jìn)，患肢最后;下樓時(shí)拐杖先下，患肢隨后，健肢最后。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的Harris評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者肢體功能恢復(fù)越好，總分為100分，觀察并發(fā)癥發(fā)生率，疼痛評(píng)分(總分為10分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者疼痛感越強(qiáng))，骨愈合時(shí)間，滿意度評(píng)分(總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高)，住院時(shí)間，術(shù)后下床時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析或t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各時(shí)間段的Harris評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患者各時(shí)間段的Harris評(píng)分比較(分

注：兩組患者各時(shí)間段Harris評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：觀察組并發(fā)癥發(fā)生1例即靜脈血栓1例；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生7例包括假體松動(dòng)3例，深靜脈血栓3例，壓瘡3例

2.3 觀察組患者各時(shí)間段疼痛評(píng)分比較(表3)

表3 對(duì)比兩組患者疼痛評(píng)分比較(分

注：兩組患者各時(shí)間段疼痛評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.4 兩組患者的護(hù)理效果比較(表4)

表4 兩組患者的護(hù)理效果比較

2.5 觀察組患者術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間比較(表5)

表5 兩組患者的住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間

注：1)為u值，2)為t值

3 討 論

髖關(guān)節(jié)骨折可導(dǎo)致患者行動(dòng)能力喪失，好發(fā)于老年患者，但老年患者由于器官功能的衰退，可引起多種并發(fā)癥，其中最常見的為壓瘡，目前常實(shí)施手術(shù)治療，其具有預(yù)后差、費(fèi)用高、創(chuàng)傷性大等不足，嚴(yán)重影響患者生理、心理恢復(fù)。此時(shí)加強(qiáng)快速康復(fù)理念，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥，減輕應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后康復(fù)速度。

快速康復(fù)理念屬于新型護(hù)理模式，能夠提高患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于腸道功能恢復(fù)，減輕對(duì)凝血、肺、腎臟功能損傷，提高整體治愈率，為患者生活提供重要保障[7]。我科通過對(duì)患者實(shí)施建立快速康復(fù)理念小組，實(shí)施術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、出院快速康復(fù)治療護(hù)理等，能夠提高患者滿意率，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，加快患者康復(fù)速度，減少了術(shù)后臥床時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。其中通過術(shù)前心理護(hù)理、適應(yīng)性性訓(xùn)練及有效評(píng)估及措施，能夠幫助患者樹立對(duì)治療信心，保持健康、樂觀心情面對(duì)手術(shù)治療，快速調(diào)整機(jī)體各器官功能，通過術(shù)中護(hù)理，改善患者不安、焦慮情緒，保持最佳配合狀態(tài)；同時(shí)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)的順利實(shí)施；通過術(shù)后護(hù)理，縮短第一次飲食、鍛煉、下床時(shí)間，顯著降低感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，促使肢體功能恢復(fù)。通過出院指導(dǎo)，能夠提高患者依從性，確?；颊咴诔鲈汉笕员３诌B續(xù)性的功能鍛煉，從而提高患者生活質(zhì)量[8]。圍手術(shù)期持續(xù)全程心理和疼痛護(hù)理，改善患者恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，增強(qiáng)自身抵抗力和免疫力，保證患者在無痛狀態(tài)下實(shí)施功能鍛煉，促進(jìn)肢體恢復(fù)，加快胃腸道恢復(fù)，加快患者康復(fù)速度。

總之，快速康復(fù)理念具有價(jià)值性高、針對(duì)性、全面性等特點(diǎn)，將其用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，能夠改善患者疼痛感，改善預(yù)后，縮短術(shù)后臥床時(shí)間，促進(jìn)患者早日下床活動(dòng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快骨愈合時(shí)間，利于患者功能恢復(fù)，提高了患者滿意率[9]。我科加快理念的更新，不斷提高新技術(shù)水平，大膽運(yùn)用快速康復(fù)新理念，顯著縮短了患者住院時(shí)間，加快患者康復(fù)進(jìn)程，減少患者住院費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量。

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221006 徐州市 江蘇省徐州市礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院骨科九病區(qū) 丁娓:女,本科,副主任護(hù)師

2017-09-23)

(本文編輯 劉學(xué)英)