郭 玲 ，秦 英 ，廖 麗 ，高 麗 ，余啟艷 ，江 群

（四川省腫瘤醫(yī)院·研究所 四川省癌癥防治中心 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院a.臨床護(hù)理品質(zhì)管理研究室；b.消毒供應(yīng)中心；c.中心靜脈置管室，四川 成都 610041）

※靜療護(hù)理

腔內(nèi)心電圖技術(shù)聯(lián)合B超預(yù)防PICC異位的效果觀察

郭 玲a，秦 英b，廖 麗c，高 麗c，余啟艷c，江 群c

（四川省腫瘤醫(yī)院·研究所 四川省癌癥防治中心 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院a.臨床護(hù)理品質(zhì)管理研究室；b.消毒供應(yīng)中心；c.中心靜脈置管室，四川 成都 610041）

目的探討腔內(nèi)心電圖技術(shù)聯(lián)合B超在導(dǎo)管異位預(yù)防與診斷的應(yīng)用效果。方法選取我院置入PICC腫瘤患者2 713例，將2015年1—6月收治1 370例腫瘤患者為對(duì)照組，B超引導(dǎo)下PICC置管；2015年7—12月的1 343例腫瘤患者為觀察組，腔內(nèi)心電圖技術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下PICC置管。觀察比較2組患者置管術(shù)中導(dǎo)管異位發(fā)生率、導(dǎo)管異位診斷失誤率。結(jié)果觀察組和對(duì)照組在置管術(shù)中導(dǎo)管異位發(fā)生率分別為3.13%（42/1 343）和5.40%（74/1 370），觀察組導(dǎo)管異位發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。其中有9例導(dǎo)管異位患者在術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而是在術(shù)后X線定位中確診。觀察組的術(shù)中導(dǎo)管異位即時(shí)診斷失誤率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論腔內(nèi)心電圖技術(shù)聯(lián)合B超能有效預(yù)防和診斷導(dǎo)管異位，從而實(shí)現(xiàn)早期導(dǎo)管異位調(diào)整，減少術(shù)后導(dǎo)管異位返調(diào)率。

PICC；B超；腔內(nèi)心電圖；導(dǎo)管異位；預(yù)防

導(dǎo)管異位是PICC置管術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，近年來(lái)報(bào)道發(fā)生率為7.1%～12.2%，包括導(dǎo)管頭端誤入頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈、導(dǎo)管反折回同側(cè)鎖骨下靜脈或腋靜脈、進(jìn)入右心房等非目標(biāo)位置，從而增加靜脈血栓、中心型外滲、導(dǎo)管堵塞、損傷心臟瓣膜等風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。2016年美國(guó)“靜脈輸液治療指南”提出導(dǎo)管頭端位置應(yīng)位于上腔靜脈下段靠近右心房的位置[3]。置管穿刺過(guò)程中，B超和腔內(nèi)心電圖技術(shù)能實(shí)現(xiàn)將導(dǎo)管尖端的位置不同程度地以可視的影像學(xué)信號(hào)呈現(xiàn)出來(lái)。因此，美國(guó)“靜脈輸液治療指南”推薦了超聲及心電圖技術(shù)用于血管內(nèi)導(dǎo)管尖端位置實(shí)時(shí)識(shí)別的建議[3]。B超及時(shí)干預(yù)能顯著減少導(dǎo)管異位率[4]，但是由于骨骼組織的遮擋，B超對(duì)于導(dǎo)管頭端在頭臂靜脈、上腔靜脈及進(jìn)入右心房的診斷受到限制。Pittiruti等[5]的1項(xiàng)多中心研究證實(shí)腔內(nèi)心電圖技術(shù)與X線診斷一致性可達(dá)99.2%。但腔內(nèi)心電圖技術(shù)又不能完全替代B超在穿刺血管評(píng)估與選擇中的作用[5-6]。因此，本研究將腔內(nèi)心電圖與B超技術(shù)結(jié)合應(yīng)用于術(shù)中導(dǎo)管異位預(yù)防與診斷，取得較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院收治腫瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因治療或特殊檢查需行中心靜脈置管的腫瘤患者；（2）根據(jù)患者治療、疾病、血管條件和需求評(píng)估經(jīng)手臂靜脈置入PICC導(dǎo)管為最優(yōu)途徑；（3）患者年齡≥16歲；（4）患者已在我院行心電圖檢查，診斷結(jié)果為正常竇性心率，心電圖上可獲得清晰的P波圖形。（5）患者已簽署中心靜脈置管知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者因置管方案改變置管部位不進(jìn)行PICC置管的患者；（2）心電圖檢查結(jié)果示心律失常；（3）攜帶心臟起搏器的患者；（4）帶有動(dòng)態(tài)心電圖檢查設(shè)備的患者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)選取2015年1—12月的共2 713例患者納入研究，2015年1—6月收治1 370例腫瘤患者為對(duì)照組，置管術(shù)中采用B超可視化技術(shù)進(jìn)行血管解剖特點(diǎn)評(píng)估和導(dǎo)管異位診斷；2015年7-12月的1 343例腫瘤患者為觀察組，結(jié)合應(yīng)用腔內(nèi)心電圖和B超2項(xiàng)可視化技術(shù)進(jìn)行評(píng)估和導(dǎo)管異位診斷。2組患者均經(jīng)貴要靜脈置入導(dǎo)管。 觀察組年齡 16～91（54.6±12.5）歲；男 843 例，女500例；置管部位在右側(cè)上肢768例，左側(cè)上肢575例；5 F直徑導(dǎo)管1 000例，4 F直徑導(dǎo)管343例；食管癌390例，肺癌227例，鼻咽癌160例，乳腺癌115例，宮頸癌102例，口腔癌70例，腸癌62例，淋巴瘤56例，胃癌25例，卵巢癌24例，喉癌14例，肝癌11例，縱膈腫瘤8例，胰腺癌3例，其他腫瘤76 例。 對(duì)照組年齡 16～89（56.0±30.7）歲；男 897 例，女473例；置管部位在右側(cè)上肢745例，左側(cè)上肢625例；5 F直徑導(dǎo)管1 036例，4 F直徑導(dǎo)管334例；食管癌405例，肺癌232例，鼻咽癌165例，乳腺癌114例，宮頸癌104例，口腔癌76例，腸癌68例，淋巴瘤55例，胃癌30例，卵巢癌28例，喉癌10例，肝癌7例，縱膈腫瘤6例，胰腺癌2例，其他腫瘤68例。2組患者年齡、性別、置管部位、導(dǎo)管型號(hào)、疾病類型一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法

1.2.1 對(duì)照組 采用B超引導(dǎo)下PICC置管，具體操作步驟如下：置管前，患者平臥，手臂外展90°，B超評(píng)估預(yù)留置導(dǎo)管靜脈上肢段的管徑變化及走向變化，排除血管分叉、閉鎖及受壓迫等可能導(dǎo)致導(dǎo)管異位的情況。體表測(cè)量預(yù)估導(dǎo)管送入長(zhǎng)度，消毒、鋪巾，實(shí)施最大化無(wú)菌屏障，穿刺、送管。送管完成后，操作護(hù)士根據(jù)預(yù)測(cè)長(zhǎng)度、導(dǎo)管及支撐導(dǎo)絲放入是否順暢判斷導(dǎo)管尖端到位情況；同時(shí)，輔助護(hù)士用B超探頭檢查頸內(nèi)靜脈段是否有導(dǎo)管影，排除導(dǎo)管頭端異位到頸內(nèi)靜脈。若B超發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位到頸內(nèi)靜脈，后退導(dǎo)管重新送管，直至B超影像顯示頸內(nèi)靜脈無(wú)導(dǎo)管影。沖管封管，粘貼敷料并固定導(dǎo)管。影像科X線檢查診斷導(dǎo)管尖端位置。

1.2.2 觀察組 PICC置管過(guò)程采用B超和腔內(nèi)心電圖技術(shù)，即在對(duì)照組干預(yù)方案基礎(chǔ)上增加B超使用頻次和血管評(píng)估范圍，并采用腔內(nèi)心電圖技術(shù)。具體操作步驟如下：置管前，患者平臥，手臂外展90°，B超評(píng)估預(yù)留置導(dǎo)管靜脈上肢段、腋靜脈、可視段鎖骨下靜脈管徑變化及走向變化，排除血管分叉、閉鎖及受壓迫等可能導(dǎo)致導(dǎo)管異位的情況。行體表心電監(jiān)護(hù)，采集心電圖圖形。與對(duì)照組使用同樣的方法行體表測(cè)量評(píng)估送入導(dǎo)管長(zhǎng)度，消毒、鋪巾，實(shí)施最大化無(wú)菌屏障，穿刺，送管至“預(yù)送長(zhǎng)度-5 cm”位置時(shí)建立腔內(nèi)心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)。緩慢送管，同時(shí)觀察P波振幅變化[7]。若P波振幅持續(xù)升高，送管結(jié)束；若P波無(wú)變化則B超探頭檢查頸內(nèi)靜脈段、腋靜脈、B超可視鎖骨下靜脈段是導(dǎo)管影顯像情況，檢查時(shí)勻速持續(xù)推注生理鹽水，以B超影像下水花影及預(yù)測(cè)長(zhǎng)度、導(dǎo)管及支撐導(dǎo)絲放入順暢情況的產(chǎn)生來(lái)判斷異位情況，并后退導(dǎo)管重新送管至P波振幅升高；如果送管完成時(shí)出現(xiàn)雙向P波，則后退導(dǎo)管至雙向波消失。送管完成時(shí)記錄最終位置心電圖圖形。沖管封管及影像科X線檢查診斷方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2組患者置管術(shù)中導(dǎo)管異位發(fā)生率、導(dǎo)管異位部位、置管術(shù)中未發(fā)現(xiàn)而術(shù)后經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)的導(dǎo)管異位發(fā)生率（導(dǎo)管異位返調(diào)率）。置管術(shù)中導(dǎo)管異位發(fā)生率：導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段靠近右心房的位置為導(dǎo)管目標(biāo)位置[3]；置管術(shù)中經(jīng)B超、腔內(nèi)心電圖及結(jié)合體表測(cè)量、導(dǎo)管及支撐導(dǎo)絲送入順暢程度判斷的，以及置管術(shù)后經(jīng)X線診斷再發(fā)現(xiàn)的導(dǎo)管尖端位于非目標(biāo)位置均為導(dǎo)管異位。導(dǎo)管異位部位：經(jīng)B超或X線診斷的導(dǎo)管尖端在其他非目標(biāo)位置。術(shù)中導(dǎo)管異位即時(shí)診斷失誤率：術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而是術(shù)后X線檢查確診的導(dǎo)管異位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組腫瘤患者置管術(shù)中導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率及異位部位比較 觀察組和對(duì)照組在置管術(shù)中共有116例患者發(fā)生導(dǎo)管異位，觀察組導(dǎo)管異位發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。導(dǎo)管尖端異位包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈、腋靜脈或鎖骨下靜脈返折、右心房、左上腔靜脈，見(jiàn)表1。2組導(dǎo)管異位部位比例排在前3位均為頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈和鎖骨下靜脈。見(jiàn)表1。

表1 2組腫瘤患者置管術(shù)中導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率及異位部位比較（例，%）

2.2 2組腫瘤患者置管術(shù)中導(dǎo)管異位即時(shí)診斷失誤情況的比較 共有9例導(dǎo)管異位患者在術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而是在術(shù)后X線定位中確診。觀察組的術(shù)中導(dǎo)管異位即時(shí)診斷失誤率低于對(duì)照組（P＜0.05）。其中觀察組1例異位為導(dǎo)管頭端進(jìn)入右心房；對(duì)照組8例異位包括導(dǎo)管頭端異位到對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈4例，頸內(nèi)靜脈3例和左上腔靜脈1例，見(jiàn)表2。

表2 2組腫瘤患者置管術(shù)中導(dǎo)管異位即時(shí)診斷失誤情況的比較（例，%）

3 討論

3.1 腔內(nèi)心電圖技術(shù)聯(lián)合B超可降低置管術(shù)中導(dǎo)管異位發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管異位發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因，一方面，觀察組在置管開(kāi)始前和置管完成后拓展了B超評(píng)估血管范圍有關(guān)。超聲技術(shù)其作用機(jī)制在于高頻的超聲波可提高組織的分辨率，用于獲得血管及周圍組織清晰、細(xì)致的聲像圖，加之使用彩色多普勒超聲圖像的實(shí)現(xiàn)，可以觀察血流方向和速度，應(yīng)用于PICC置管，可以分清動(dòng)脈與靜脈，測(cè)量血管走行、寬度、血流情況及有無(wú)變異等[8-9]。本研究觀察組相比對(duì)照組，不僅用B超評(píng)估了穿刺點(diǎn)上方預(yù)留置導(dǎo)管的手臂靜脈部分，還評(píng)估了導(dǎo)管將要經(jīng)過(guò)的腋靜脈、B超可視段鎖骨下靜脈的情況，全面地評(píng)估靜脈能明確可能影響送管的血管管徑變化、血管分叉、血管狹窄、血管變異等的因素，同時(shí)避免了手臂靜脈以上部分中心靜脈血管解剖異常、靜脈血栓及淋巴結(jié)腫大、腫瘤包塊壓迫造成的導(dǎo)管無(wú)效置入和置入異位。但是由于骨骼組織的遮擋，B超在評(píng)估鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、上腔靜脈等受到限制。而腔內(nèi)心電圖技術(shù)的應(yīng)用將送管過(guò)程中導(dǎo)管頭端的位置以可視的心電信號(hào)方式實(shí)時(shí)顯示出來(lái)，彌補(bǔ)了超聲技術(shù)的不足。其作用機(jī)理是，中心靜脈導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲和血液具有導(dǎo)電性，以導(dǎo)絲作為探測(cè)電極可引出腔內(nèi)對(duì)應(yīng)位置的心電圖，當(dāng)導(dǎo)管頭端位于不同位置時(shí)腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)產(chǎn)生特征性改變。當(dāng)導(dǎo)管頭端位于外周靜脈如腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈時(shí)其腔內(nèi)心電圖P波振幅相對(duì)于R波無(wú)變化；當(dāng)導(dǎo)管頭端進(jìn)入上腔靜脈時(shí)，其P波振幅相對(duì)于R波逐漸升高，至右心耳位置可與R波一樣高，進(jìn)入右心房P波振幅降低，或出現(xiàn)雙相P波[7]。因此，在送管過(guò)程中心電圖P波沒(méi)有發(fā)生預(yù)期P波特征性變化，即可懷疑導(dǎo)管走向異常，沒(méi)有進(jìn)入上腔靜脈，可及時(shí)進(jìn)行調(diào)整以避免導(dǎo)管異位。雖然腔內(nèi)心電圖可以實(shí)時(shí)顯示進(jìn)入體內(nèi)的PICC頭端位置，但是對(duì)于血管解剖特點(diǎn)可能造成的導(dǎo)管異位并不能預(yù)料，對(duì)于血管的評(píng)估和選擇作用需同時(shí)依賴B超，因此，結(jié)合使用以上2項(xiàng)技術(shù)更加有利于降低置管術(shù)中導(dǎo)管異位。

3.2 腔內(nèi)心電圖技術(shù)聯(lián)合B超可降低術(shù)中導(dǎo)管異位診斷失誤率 置管完成后，不同于對(duì)照組只檢測(cè)頸內(nèi)靜脈部分，觀察組本用B超探頭掃查了包括頸內(nèi)靜脈在內(nèi)的頸胸部靜脈如頸外靜脈、腋靜脈和部分可視的鎖骨下靜脈，更好地排除其他部位導(dǎo)管異位的可能。此外，在觀察組中采用了持續(xù)推注生理鹽水，不同于血液的低回聲，流動(dòng)的生理鹽水呈現(xiàn)出強(qiáng)回聲，顯示出亮度更高的水花影，如果在頸胸部靜脈探查到水花影，則說(shuō)明導(dǎo)管頭端并進(jìn)入上腔靜脈，這樣增加了B超診斷的準(zhǔn)確性，降低了因?yàn)轱@影不清晰、觀察不夠仔細(xì)引起的診斷誤差。但是，本研究中觀察組即使使用B超掃查了所有可視靜脈，但仍存在局限，如導(dǎo)管頭端貼在靜脈壁，或骨骼組織遮擋致頭臂靜脈、上腔靜脈等難以被B超探查到，即使排除異位到腋靜脈、頸部靜脈、鎖骨下靜脈等，也不能判斷導(dǎo)管頭端是否到達(dá)上腔靜脈與右心房交界處的理想位置。因此，本研究結(jié)合應(yīng)用了另1項(xiàng)將導(dǎo)管頭端位置以可視信號(hào)展現(xiàn)的心房?jī)?nèi)心電圖技術(shù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者將腔內(nèi)心電圖技術(shù)用于PICC置入及中心靜脈置管術(shù)中，通過(guò)導(dǎo)管頭端在外周靜脈、上腔靜脈及右心房?jī)?nèi)時(shí)對(duì)應(yīng)的心電圖P波圖形特點(diǎn)判斷導(dǎo)管頭端位置，針對(duì)該技術(shù)的可行性及準(zhǔn)確性的多項(xiàng)研究，結(jié)果顯示用于診斷導(dǎo)管尖端位置的特征性P波引出率能達(dá)到97%及以上，其特異性可達(dá)100%[5-6，10-11]，即當(dāng)送管完成并獲得上腔靜脈與右心房交界處的特征性P波即可診斷導(dǎo)管送入到位。但是，鑒于目前腔內(nèi)心電圖特征性P波的敏感性并未達(dá)到100%，也就是還有少數(shù)送入到位的導(dǎo)管并不能獲得變化的P波[5-6]，而且研究報(bào)道PICC置管中獲得穩(wěn)定性腔內(nèi)心電圖比例最高不到95%[12]，同時(shí)輔助使用B超技術(shù)仍有必要。本研究結(jié)果顯示，2 789例行PICC置管的患者中有9例患者未能在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，而是在完成置管行導(dǎo)管頭端X線檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。其中，對(duì)照組8例，觀察組僅1例。對(duì)照組的8例異位位置主要是在頸內(nèi)靜脈和對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈，均可以通過(guò)觀察組改進(jìn)的B超掃查方法和腔內(nèi)心電圖技術(shù)避免；而觀察組仍有1例導(dǎo)管頭端誤入右心房，未能在術(shù)中診斷出來(lái)?；仡櫾摶颊呓馄侍攸c(diǎn)和腔內(nèi)心電圖波形變化，發(fā)現(xiàn)該患者身高1.4 m，心臟抬高，體表測(cè)量與實(shí)際存在誤差；其次，腔內(nèi)心電圖出現(xiàn)了P波先升高后降低的情況，但操作者忽視了這一變化，以致未能在術(shù)中診斷出來(lái)。

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[12]郭 玲,秦 英,王國(guó)蓉,等.成人中心靜脈置管腔內(nèi)心電圖穩(wěn)定性及影響因素研究[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(6):724-727.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2015.06.018.

Effect of Electrocardiography Combined with B-ultrasound in Prevention of PICC Tip Malposition

GUO Linga,QIN Yingb,LIAO Lic,GAO Lic,YU Qi-yanc,JIANG Qunc
(a.Quality Management Research Office of Clinical Nursing;b.Central Sterile Supply Department;c.Central Venous Catheterization Center,Sichuan Cancer Hospital&Institute,Sichuan Cancer Center,School of Medicine,University of Electronic Science and Technology of China,Chengdu 610041,China)

ObjectiveTo explore the effect of B-ultrasound combined with electrocardiography in the prevention of catheter tip malposition.MethodsFrom January 2015 to December 2015,a retrospective study with a sample of 2,713 cases was carried out,of which 1,370 cases accepting PICC catheterization guided by B-ultrasound combined with electrocardiography in the first half of 2015 were concluded in the control group,and 1,343 cases accepted PICC catheterization in the latter half of the year in experimental group. Intraoperative catheter tip malposition rate,malposition location and intraoperative malposition diagnosis error rate were compared.ResultsThe intraoperative catheter tip malposition rate of experimental and control group was 3.13%（42/1 343） and 5.40%（74/1 370） respectively and there were significant differences between the two groups(P＜0.05).Nine cases with tip malposition were misdiagnosed intraoperatively but diagnosed by postoperative X-ray.There was lower intraoperative malposition diagnosis error rate in experimental group （P＜0.05）.ConclusionsB-ultrasound combined with electrocardiography can effectively diagnose and prevent catheter tip malposition,which benefits adjusting the catheter timely.

PICC;B-ultrasound;electrocardiography;catheter malposition;prevention

R472.9

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.067

2017-08-28

四川省衛(wèi)計(jì)委課題（130277）

郭 玲（1984-），女，四川宜賓人，碩士，主管護(hù)師，總護(hù)士長(zhǎng)。

秦 英（1965-），女，四川成都人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，總護(hù)士長(zhǎng)。

謝文鴻]