高蓮蓮，陶 靜，黃麗紅，徐 蓉

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

【調(diào)查研究】

妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀及其影響因素分析

高蓮蓮，陶 靜，黃麗紅，徐 蓉

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

目的調(diào)查妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀，并分析其影響因素。方法采用妊娠期糖尿病患者一般資料調(diào)查表和妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行情況調(diào)查表對(duì)204例妊娠期糖尿病患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行情況調(diào)查問(wèn)卷總分為（15.28±3.39）分，各維度得分是知識(shí)維度（4.43±0.81）分，態(tài)度維度（4.06±0.70）分，行為維度（6.79±1.51）分。3個(gè)維度得分率依次為態(tài)度維度81.2%、行為維度67.9%、知識(shí)維度44.3%。多元線性回歸分析顯示：接受飲食教育的次數(shù)、文化程度、血糖監(jiān)測(cè)頻次、是否接受胰島素治療是影響妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀的主要因素。結(jié)論妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀處于較低水平，醫(yī)護(hù)人員可以從接受飲食教育的次數(shù)、文化程度、血糖監(jiān)測(cè)頻次、胰島素治療等影響因素入手，改善患者的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的教育效果。

妊娠期糖尿??；醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療；知識(shí)；態(tài)度；行為

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 （Medical nutrition therapy，MNT）是臨床條件下對(duì)糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題采取的特殊干預(yù)措施，包括對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、按照營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃實(shí)施監(jiān)測(cè)[1]。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療被認(rèn)為是預(yù)防和治療妊娠期糖尿病的關(guān)鍵方法，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟、美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)、歐洲糖尿病學(xué)會(huì)等均推薦醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是治療糖尿病的重要措施[2]。近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)也加大了對(duì)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的公眾普及度，2013年《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南》中，對(duì)妊娠期糖尿病患者的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療進(jìn)行了闡述，為我國(guó)更好地開(kāi)展妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療提供了依據(jù)。但是國(guó)內(nèi)關(guān)于妊娠期糖尿病患者的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀，相關(guān)研究報(bào)道較少，且沒(méi)有針對(duì)性的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。如何能準(zhǔn)確評(píng)估妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療知識(shí)、態(tài)度和行為水平，分析其教育與執(zhí)行現(xiàn)狀，促進(jìn)妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的有效實(shí)施，是妊娠期糖尿病護(hù)理教育中值得關(guān)注的問(wèn)題。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年5月—2016年12月，在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科住院確診為妊娠期糖尿病的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18歲以上，符合2011年衛(wèi)生部頒布的妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）患者具有完全的自主行為和判斷能力；（3）患者對(duì)研究知情同意，自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）精神異常；（2）因并發(fā)癥或合并癥所致心肺、肝腎功能?chē)?yán)重受損者；（3）合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴(yán)重糖尿病急性并發(fā)癥患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 妊娠期糖尿病患者一般資料調(diào)查表 該表為自行設(shè)計(jì)，問(wèn)卷內(nèi)容包括4部分:（1）基本信息,包括年齡、文化程度、居住地、家庭月收入等。（2）就診信息，包括并發(fā)癥／合并癥、孕周、孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史、糖尿病家族史、是否接受胰島素治療、血糖監(jiān)測(cè)頻次等。（3）體格檢查信息，包括身高、孕前體質(zhì)量、目前體質(zhì)量等。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查信息，包括糖化血紅蛋白值、最近1周的手指血糖值等。

1.2.1.2 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷 在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，參照陶靜等[4]、劉順英等[5]設(shè)計(jì)的糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行情況調(diào)查表，結(jié)合妊娠期糖尿病患者的特點(diǎn)，自行設(shè)計(jì)妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷。本問(wèn)卷選取武漢綜合性醫(yī)院6名來(lái)自于內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的專(zhuān)家進(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún)，對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目進(jìn)行甄選和修改后，進(jìn)行預(yù)調(diào)查，問(wèn)卷總的Cronbach α系數(shù)0.812，重測(cè)信度0.860。問(wèn)卷包括 3個(gè)維度即知識(shí)維度（10個(gè)條目），態(tài)度維度（5個(gè)條目），行為維度（10個(gè)條目）共25個(gè)條目。每個(gè)問(wèn)題設(shè)置是、否，分別計(jì)1分、0分。態(tài)度維度中條目4、條目5，行為維度中條目7、8、10是反向計(jì)分?？偡?～25分，得分越高說(shuō)明妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀越好。得分率=指標(biāo)Xn均數(shù)/指標(biāo)滿分Xn×100%，得分率越高說(shuō)明該項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)執(zhí)行情況越好[6]。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究屬于橫斷面調(diào)查研究，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)在內(nèi)分泌科病區(qū)住院的妊娠期糖尿病患者進(jìn)行一對(duì)一調(diào)查，調(diào)查前向患者解釋調(diào)查目的，獲得其知情同意后開(kāi)展調(diào)查。發(fā)放問(wèn)卷210份，收回有效問(wèn)卷204份，有效回收率為97.1%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±S表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析，多因素分析使用多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行問(wèn)卷總分情況 知識(shí)、態(tài)度、行為維度3部分中，態(tài)度維度得分最高，得分率是81.2%，行為維度得分次之，得分率67.9%，知識(shí)維度得分最低，得分率44.3%。見(jiàn)表1。

表1 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行問(wèn)卷得分情況（n=204）

2.2 妊娠期糖尿病患者一般資料分布和妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行問(wèn)卷總分的單因素分析 對(duì)影響總分的患者一般資料進(jìn)行單因素分析可知，文化程度、糖尿病家族史、使用輔助生殖技術(shù)、胰島素治療、接受飲食教育的次數(shù)、血糖監(jiān)測(cè)頻次對(duì)問(wèn)卷總分的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但不同年齡、家庭月收入、居住地、孕前體質(zhì)量指數(shù)、生育史、孕周、流產(chǎn)史、糖化血紅蛋白值、合并癥數(shù)量、病程對(duì)問(wèn)卷總分的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行問(wèn)卷總分的單因素分析（±S，分，n=204）

表2 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行問(wèn)卷總分的單因素分析（±S，分，n=204）

2.3 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀的多元線性回歸分析 多因素分析時(shí),以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（文化程度、糖尿病家族史、使用輔助生殖技術(shù)、胰島素治療、接受飲食教育的次數(shù)、血糖監(jiān)測(cè)頻次）為自變量，自變量賦值見(jiàn)表3；以妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行問(wèn)卷總分為因變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，引入變量標(biāo)準(zhǔn)α入=0.05，α出=0.10，最終接受飲食教育的次數(shù)、接受胰島素治療、文化程度、血糖監(jiān)測(cè)頻次進(jìn)入回歸方程，R=0.859，R2=0.738，F(xiàn)=7.918，P=0.001，見(jiàn)表4。

表3 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行問(wèn)卷多元回歸模型自變量賦值

表4 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行問(wèn)卷總體得分的多元回歸分析結(jié)果（n=204）

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀分析 本次研究采用自行設(shè)計(jì)的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行問(wèn)卷在妊娠期糖尿病患者中開(kāi)展調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，有關(guān)知識(shí)維度，態(tài)度維度，行為維度3部分中，態(tài)度維度得分最高，得分率是81.2%，行為維度得分次之，得分率67.9%，知識(shí)維度得分最低，得分率44.3%，這與劉順英等[5]對(duì)長(zhǎng)沙市2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果有一定的異同性。在其調(diào)查中，3個(gè)維度得分率依次為依從性（58.7%）、態(tài)度（48.8%）、知識(shí)（36.3%）。妊娠期糖尿病患者的態(tài)度維度得分高于2型糖尿病患者人群，這可能與妊娠期糖尿病患者罹患疾病后，擔(dān)心胎兒健康，更加關(guān)注孕期營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的態(tài)度更加積極有關(guān)。在醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀調(diào)查方面，陶靜等[4]、劉順英等[5]、朱慧敏等[7]采用自行編制的糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育及執(zhí)行情況調(diào)查表分別對(duì)武漢、長(zhǎng)沙、南京等地區(qū)的2型糖尿病患者進(jìn)行了醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀并不理想，特別是糖尿病患者的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療知識(shí)欠缺,與本研究的知識(shí)維度得分最低較一致。因此應(yīng)重視妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的健康教育，尤其針對(duì)飲食知識(shí)維度中得分率較低的項(xiàng)目，增加飲食教育的頻次，提高健康教育的質(zhì)量，使患者充分認(rèn)識(shí)到妊娠期糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的重要性。

3.2 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀的影響因素 妊娠期糖尿病患者對(duì)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的認(rèn)識(shí)程度會(huì)受到多方面的影響，本研究采用單因素和多因素方式分析了患者一般資料對(duì)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀的總體影響。

3.2.1 接受飲食教育的次數(shù) 本研究調(diào)查顯示，患者接受飲食教育的次數(shù)越多，問(wèn)卷的總體得分越高。賈曉煒等對(duì)60例妊娠期糖尿病患者進(jìn)行飲食管理發(fā)現(xiàn)，患者接受飲食教育越系統(tǒng)，越易遵循飲食控制[8]。從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)患者主要從內(nèi)分泌科和婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員處獲得醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療建議，較少?gòu)臓I(yíng)養(yǎng)師處獲得營(yíng)養(yǎng)教育。在朱慧敏的調(diào)查結(jié)果中，僅有1.6%的患者從臨床營(yíng)養(yǎng)師處獲取醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療建議。目前，國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)師數(shù)量有限，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)從事公共營(yíng)養(yǎng)師工作的專(zhuān)業(yè)人員不足4 000人[9]。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大部分妊娠期糖尿病患者期望獲得專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。這提示醫(yī)務(wù)人員尤其是內(nèi)分泌科和產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員，需加強(qiáng)自身營(yíng)養(yǎng)知識(shí)學(xué)習(xí)，例如通過(guò)考取營(yíng)養(yǎng)師資格證，構(gòu)建妊娠期糖尿病專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)體系，夯實(shí)自身營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。采用妊娠期糖尿病專(zhuān)科實(shí)踐模式等，開(kāi)展從門(mén)診到住院期間關(guān)于飲食營(yíng)養(yǎng)的系列教育[10]，增加患教次數(shù)，提升患教效果。

3.2.2 胰島素治療 本研究發(fā)現(xiàn)接受胰島素治療的妊娠期糖尿病患者，問(wèn)卷總體得分更高?？赡芘c妊娠期糖尿病患者接受胰島素治療后，感受到控制血糖的重要性，在學(xué)習(xí)胰島素注射的過(guò)程中與醫(yī)務(wù)人員接觸的機(jī)會(huì)更多，獲取了更多的信息有關(guān)。另外妊娠期糖尿病患者進(jìn)食量、體力活動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)量、精神情緒緊張狀態(tài)等都是影響胰島素劑量的因素[11]?；颊咴谂浜厢t(yī)生進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整的過(guò)程中，會(huì)有意識(shí)的進(jìn)行飲食的控制，如選擇低血糖指數(shù)、低血糖負(fù)荷食物,注意控制食物熱量，選擇少量多餐的飲食模式,從而有更好的依從性。

3.2.3 文化程度 分析顯示，患者的文化程度越高，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的教育與執(zhí)行情況越好。聞立芳等對(duì)204例孕婦進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)知信行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孕婦文化程度越高，營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度及行為依從性越好[12]。肖杰等比較了初中及以下與高中及以上文化程度患者的代謝指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)文化程度高的患者要好于文化程度低的糖尿病患者疾病控制狀況[13]。所以一方面提高患者的教育層次是醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療知識(shí)得以普及的重要因素，另一方面需針對(duì)不同文化程度患者實(shí)施針對(duì)性教育。本次調(diào)查中13.2%的妊娠期糖尿病患者學(xué)歷在初中以下，對(duì)于這些患者,要求醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)方面給予更直觀的方式普及知識(shí)，而現(xiàn)有的一些糖尿病飲食方面的宣教，文字表述較多，患者理解起來(lái)有一定的困難。筆者在臨床教育中發(fā)現(xiàn)可以先講解飲食原則、進(jìn)餐順序、餐次安排等簡(jiǎn)單內(nèi)容，再采用手掌法則、圖譜、漫畫(huà)、視頻等直觀的方式進(jìn)行宣教。對(duì)于有較高的學(xué)歷層次和較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力的患者，可以向患者和家屬介紹專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)微信平臺(tái)、專(zhuān)業(yè)書(shū)籍等，指導(dǎo)患者利用微信群、微信公眾號(hào)等進(jìn)行飲食管理，通過(guò)文字、圖片、聲音、視屏等形式與專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員交流互動(dòng)，這也是在妊娠期糖尿病患者中開(kāi)展延續(xù)護(hù)理的有效途徑[14]。

3.2.4 血糖監(jiān)測(cè)頻次 本研究中血糖監(jiān)測(cè)頻次是影響問(wèn)卷總體得分的重要因素之一，調(diào)查發(fā)現(xiàn)每周進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的頻次越多，得分越高。這可能與定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的患者，本身就比較關(guān)注自身的血糖控制水平，患者有較強(qiáng)的意志力，能克服血糖監(jiān)測(cè)的疼痛有關(guān)。這與劉順英等、賈曉煒等分別對(duì)2型糖尿病患者和妊娠期糖尿病患者進(jìn)行飲食調(diào)查的影響因素分析結(jié)果一致。劉順英等分析發(fā)現(xiàn)近6個(gè)月血糖自我監(jiān)測(cè)次數(shù)是影響2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療教育及執(zhí)行的重要因素之一[5]。賈曉煒等對(duì)妊娠期糖尿病患者進(jìn)行飲食管理調(diào)查發(fā)現(xiàn)影響妊娠期糖尿病患者遵循飲食控制的因素之一是定期自我監(jiān)測(cè)血糖[8]。提示醫(yī)護(hù)人員在為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育的同時(shí)，協(xié)助患者和家屬準(zhǔn)備合適的血糖儀，進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)和血糖監(jiān)測(cè)頻次的教育，并在延續(xù)隨訪中，調(diào)查患者的血糖變化，以增強(qiáng)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)和飲食調(diào)整的意識(shí)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南(2013)[J].糖尿病天地（臨床）,2011,10(7):73-88.DOI:10.3969/j.issn.1672-7851.2016.07.002.

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R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.049

2017-07-29

2013年湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2013CKB025）；2015年華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院科研基金項(xiàng)目（2015D015）

高蓮蓮（1987-），女，湖北隨州人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)師。

陶 靜（1981-），女，湖北武穴人，碩士研究生，護(hù)士長(zhǎng)，副主任護(hù)師。

[致謝]承蒙華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院王成爽碩士對(duì)于本此調(diào)查研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析方面給予的幫助和指導(dǎo)，特此致謝！

江 霞]