劉娟 馬樂?

前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用

劉娟 馬樂?

目的 探討前哨淋巴結(jié)活檢在早期乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 2013年3月至2015年3月施行手術(shù)治療的早期乳腺癌患者60例，其中行乳房切除+前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）30例，行乳房切除+腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）30例。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（上肢水腫、腋窩皮下積液）、術(shù)后第2周、第3周上肢功能恢復(fù)例數(shù)。結(jié)果 SLNB組比ALND組腋窩皮下積液減少（P＜0.05），術(shù)后第2周、第3周上肢功能恢復(fù)例數(shù)增多（P＜0.05），上肢水腫例數(shù)減少（P＜0.05）。結(jié)論 前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）在早期乳腺癌手術(shù)治療中，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，值得推廣。

早期乳腺癌 前哨淋巴結(jié)活檢 腋窩淋巴結(jié)清掃 手術(shù)治療

Objective To explore the use and value of the sentinel lymph node biopsy（SLNB）in patients diagnosed with early stage breast cancer that underwent surgeries. Methods The data of 60 patients who

surgeries in the Traditional Chinese Medicine Hospital of Baoji City were collected and statistically analyzed. The patients were divided into two groups，group one contained 30 patients received mastectomy and SLNB，another contained 30 patients received mastectomy and axillary lymph node dissection（ALND）. The clinical data of postoperative complications，including upper extremity edema and armpit subcutaneous exudate，the recovery of upper limb function were examined at the second and third week.Results The ratio of axillary subcutaneous exudate happened in group who received SLNB was lower than that of patients who received ALND（P＜0.05）. Patients of upper extremity edema received SLNB was lower than that of patients who received ALND（P＜0.05）. Patients received SLNB recovered better than those received ALND at the second and third week（P＜0.05）. Conclusion The application of SLNB improves the survival quality of patients with early-stage breast cancer receiving surgeries，reduces the incidence rate of postoperative complications.

Early-stage breast cancer Sentinel lymph node biopsy Axillary lymph node dissection Breast cancer surgeries

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率逐漸上升。乳腺癌的治療方法主要有手術(shù)治療，化學(xué)治療，放射治療，內(nèi)分泌治療，生物治療和分子靶向治療。手術(shù)治療仍是乳腺癌的主要治療手段。手術(shù)方式從開始的乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)到改良根治術(shù)、保乳手術(shù)，直到現(xiàn)在根據(jù)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況選擇性清掃腋窩淋巴結(jié)，手術(shù)創(chuàng)面越來越小，切除的組織越來越少，手術(shù)逐漸趨向于微創(chuàng)，因此術(shù)前準(zhǔn)確判斷前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)手術(shù)方式的選擇，術(shù)后輔助治療方案的制定尤為重要。本文探討前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）在早期乳腺癌手術(shù)治療的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 患者一般資料比較

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年3月至2015年3月寶雞市中醫(yī)院行手術(shù)治療的早期乳腺癌患者60例，其中乳房切除+前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB組）30例，年齡41～68歲，平均年齡53.7歲。結(jié)節(jié)直徑＜10mm12例、10～20mm18例。乳房切除+腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND組）30例，年齡38～72歲，平均年齡56.2歲，結(jié)節(jié)直徑＜10mm13例、10～20mm17例。兩組患者均經(jīng)術(shù)后病理檢查明確腫瘤分期。兩組年齡、腫瘤大小等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均行乳腺鉬靶、乳腺B超、心電圖、血液生化等術(shù)前常規(guī)檢查，無明顯手術(shù)禁忌證。SLNB組：單腔氣管插管麻醉，麻醉生效后，用5ml注射器抽取1%亞甲藍(lán)2ml在患側(cè)乳暈周圍處皮下注射，注射完后按摩 5min。采取仰臥位，患側(cè)上肢外展90°，并固定在手術(shù)臺(tái)的肢架上，注意不要過伸，防止臂叢神經(jīng)麻痹，并以軟枕將胸部墊高5cm左右，于乳腺外上緣腋窩下取長約3cm切口，仔細(xì)尋找藍(lán)染的淋巴管，沿淋巴管的走行仔細(xì)解剖，找到藍(lán)染的前哨淋巴結(jié)，切除后送快速冷凍切片的同時(shí)切除患側(cè)乳房。ALND組：單腔氣管插管麻醉，采取仰臥位，患側(cè)上肢外展90°，并固定在手術(shù)臺(tái)的肢架上，注意不宜過伸位，防止臂叢神經(jīng)麻痹，并以軟枕將胸部墊高5cm左右。切除患側(cè)乳房，并常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者術(shù)后出現(xiàn)上肢水腫、腋窩皮下積液及術(shù)后第2周、第3周上肢功能恢復(fù)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者均順利完成手術(shù)并痊愈出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，無死亡患者。SLNB組比ALND組腋窩皮下積液例數(shù)少（P＜0.05），上肢水腫例數(shù)減少（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

2.2 患者術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后第2周、第3周上肢功能恢復(fù)例數(shù)增多（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況（n）

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率近年來居高不下，外科治療在乳腺癌治療中的地位顯著。自1894年Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù)以后，乳腺癌的外科治療經(jīng)歷了乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)和改良根治術(shù)的嘗試和修正，外科治療模式已逐漸從“可以耐受的最大治療”轉(zhuǎn)變到“最小有效治療”。

乳腺癌前哨淋巴結(jié)是指乳腺原發(fā)腫瘤淋巴引流的第一站。前哨淋巴結(jié)包括腋窩淋巴結(jié)和內(nèi)乳淋巴結(jié)。因此，乳腺癌前哨淋巴結(jié)的輸入管直接與乳腺原發(fā)腫瘤部位相連，是接受自腫瘤淋巴管引流的第一站淋巴結(jié)，同時(shí)也是最可能首先發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)［1］。前哨淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，基本上可以代表區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況。因此，研究乳腺癌前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，能夠反映腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，檢測(cè)前哨淋巴結(jié)對(duì)乳腺癌的診治有重要意義［2］。針對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢所選擇的示蹤劑常見的有亞甲藍(lán)溶液，注射部位有腫瘤表面的皮下組織或（和）真皮內(nèi)、腫瘤周圍的乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，患側(cè)乳暈下組織或原發(fā)腫瘤切除后殘腔周圍的乳腺組織內(nèi)等，不同部位注射對(duì)前哨淋巴結(jié)的檢出率和準(zhǔn)確率無影響。亞甲藍(lán)的用量通常為3～5ml，與手術(shù)前15～30min皮下注射，并行輕微局部按摩，以促進(jìn)染料或反射性核素進(jìn)入前哨淋巴結(jié)。于腋下乳腺外緣皺褶處作一弧形切口，切開皮膚皮下組織，找到藍(lán)染的淋巴管，循此淋巴管解剖可找到藍(lán)染的淋巴結(jié)，此即為前哨淋巴結(jié)。

前哨淋巴結(jié)活檢在較大程度上已經(jīng)取代乳腺癌腋窩淋巴結(jié)切除［3-4］。臨床上有較多醫(yī)院已經(jīng)采取以前哨淋巴結(jié)活檢代替腋窩淋巴結(jié)切除，手術(shù)醫(yī)師通過前哨淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移決定是否進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)切除，如前哨淋巴結(jié)活檢未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則僅進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢而不再繼續(xù)行腋窩淋巴結(jié)切除，若前哨淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)切除。

有研究指出SLNB在早期乳腺癌患者中能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，因此以 SLNB 代替 ALND在早期乳腺癌的治療中是可以接受的［5-8］。目前，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)已基本成熟，在北美洲和歐洲西部諸多國家應(yīng)用尤為普遍，甚至已成為乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一。Konstantiniuk等［9］分析澳大利亞14個(gè)中心的2942例預(yù)期實(shí)驗(yàn)及平均34.41個(gè)月隨訪結(jié)果，表明前哨淋巴結(jié)活檢陰性者保留腋窩淋巴結(jié)是安全的，即前哨淋巴結(jié)活檢對(duì)患者的局部復(fù)發(fā)率、腋淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率及無病生存和總生存率均無影響。

［1］ 孫淑明,林小紅.乳腺癌保乳術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)18例報(bào).中國基層醫(yī)藥,2007,14(1)：78-79.

［2］ 張嘉慶,王殊.乳腺外科新技術(shù)的發(fā)展與展望.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(3)：201-203.

［3］ Krag DN,Anderson SJ,Julian TB,et al. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer：overall survival findings from the NSABPB-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol,2010,11：927-33.

［4］ Gill G. SNAC Trial Group of the Royal Australasian College of Surgeons (RACS) and NHMRCClinical Trials Centre. Sentinellymph-node-based management or routine axillary clearance?One-year outcomes of sentinel node biopsy versus axillary clearance (SNAC)： a randomized controlled surgical trial. Ann Surg Oncol, 2009,16：266-75.

［5］ Cox CE,Pendas S,Cox JM,et al. Guidelines for sentinel node biopsy and lymphatic mapping of patients with breast cancer. Ann Surg,1998,227：645-53.

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［7］ Zervos EE,Burak WE Jr. Lymphatic mapping for breast cancer：experience at the Ohio State University. Breast Cancer, 2000, 7：195-200.

［8］ Mc Masters KM,Tuttle TM,Carlson DJ,et al. Sentinel lymph node biopsy for breast cancer： a suitable alternative to routine axillary dissection in multi-institutional practice when optimal technique is used. J Clin Oncol,2000,18：2560-2566.

［9］ Konstantiniuk JW,Barnett GE,Jimenez RE,et al. Comparison of intraoperative frozen section analysis for sentinel lymph node biopsy during breast cancer surgery forinvasive lobular carcinoma and invasive ductal carcinoma .World J Surg Oncol,2009,7(3)：34-41.

710100 西安交通大學(xué)

*通信作者