王偉明

關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下微創(chuàng)內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效觀察

王偉明

目的 分析關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效及優(yōu)勢。方法 收集2011年4月至2014年8月新鮮閉合性膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者76例，行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)患者38例為觀察組，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者38例為對照組。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨性愈合時間、術(shù)前及術(shù)后1個月的HSS評分和ROM評分，術(shù)前及取除內(nèi)固定術(shù)后的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分及并發(fā)癥等情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨性愈合時間顯著短于或少于對照組（P＜0.05），術(shù)后1個月HSS評分和Lysholm評分顯著高于對照組（P＜0.05），ROM評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者HSS評分、ROM評分和Lysholm評分優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.230，10.565，9.390；P=0.041，0.014，0.025）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下微創(chuàng)內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，患者生活功能恢復(fù)好等優(yōu)點，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

關(guān)節(jié)鏡 微創(chuàng) 內(nèi)固定 膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

Objective To evaluate the clinical therapeutic effect of minimally invasive internal fixation assisted by arthroscopy on intra-articular fracture of knee joint. Methods Clinical data of 76 cases of fresh closed intra-articular fracture of knee joint from April，2011 to August，2014 in our hospital were collected for retrospective analysis. Patients

arthroscopy were set as observation group and patients received open surgery were control group. The data of surgery duration，amount of bleeding in surgery，length of stay，bone healing time，HSS and ROM scores at 1 month before and after surgery，Lysholm knee score before surgery and after surgery of internal fi xator removal and complications，were recorded in detail and used for comparative analysis. Results The surgery duration，amount of bleeding in surgery and bone healing time of observation group were signif i cantly lower than those of control group （P＜0.05）. HSS score at 1 month after surgery and Lysholm score of observation group were signif i cantly higher than those of control group （P＜0.05）. No signif i cant difference in ROM score （P＞0.05） but signif i cant differences in good rates of HSS，ROM and Lysholm scores（P＜0.05） were observed between these two groups （χ2=8.230，10.565，9.390；P=0.041，0.014，0.025，respectively）. The rate of complications after surgery of observation group was signif i cantly lower than that of control group with statistical signif i cance （P＜0.05）. Conclusions Minimally invasive internal fi xation assisted by arthroscopy is suitable for treating intra-articular fracture of knee joint，with the advantages of little trauma，quick healing，less complications and good recovery for quality of life. It has great value in clinical application.

Arthroscopy Minimally invasive Internal fi xation Intra-articular fracture

膝關(guān)節(jié)是人體重要的負重關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通常會伴隨復(fù)雜的交叉韌帶及半月板損傷，若治療不當(dāng)可能會給患者造成嚴重的膝關(guān)節(jié)功能障礙，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或長期疼痛等，影響患者術(shù)后正常生活［1］。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)需要將較大面積軟組織剝離才能顯露骨折處，存在手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大和手術(shù)顯露困難等缺點，術(shù)后易出現(xiàn)粘連或炎癥等并發(fā)癥［2］。作者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)微創(chuàng)內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年4月至2014年8月新鮮閉合性膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者76例，男45例，女31例；年齡22～65歲，平均（41.5±6.72）歲。納入標準：（1）18歲≤年齡≤65歲。（2）入院后依據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查，明確診斷為膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。（3）無手術(shù)禁忌證。（4）排除合并其他嚴重精神或免疫疾病，或伴有心肺肝腎功能障礙。其中行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)患者38例為觀察組，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者38例為對照組。所有患者初次手術(shù)治療均在傷后4～10d，平均（6.50±1.18）d。致傷原因：車禍外傷43例，墜落傷24例，摔傷7例，其他2例。AO分型：脛骨平臺骨折29例，B型21例、C 型8例；髕骨骨折23例，B 型5例、C 型18例，股骨髁骨折均為單髁骨折且均為B型骨折15例，其中內(nèi)髁12例，外髁3例；脛骨髁間嵴撕脫骨折9例，其中前交叉韌帶脛骨止點7例，后交叉韌帶脛骨止點2例。76例患者中56例合并關(guān)節(jié)軟骨損傷，17例合并半月板損傷。本項目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情且自愿。兩組患者性別、年齡、致傷原因及骨折分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者傷后常規(guī)攝患膝正側(cè)位X線片、MRI檢查和三維重建，明確骨折的位置、大小及移位方向或塌陷程度，半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶等軟組織損傷情況，術(shù)前仔細詢問損傷過程并進行Lysholm膝關(guān)節(jié)初步功能評分。患者均取仰臥位，持續(xù)硬膜外麻醉，患肢驅(qū)血后常規(guī)大腿根部充氣止血帶止血，維持壓力在55～70 KPa。觀察組采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)，常規(guī)做膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)標準切口，關(guān)節(jié)鏡外側(cè)入路沖洗凈積血后并按順序?qū)Ω麝P(guān)節(jié)腔室進行鏡檢，刨削器和探鉤從內(nèi)側(cè)進入，探明骨折情況后關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下行復(fù)位和平整操作。其中脛骨平臺B型骨折、髕骨骨折及股骨踝B型骨折患者均給予克氏針臨時復(fù)位固定，C型臂X線機下確認骨折恢復(fù)良好后垂直骨折線鉆孔，并給予拉力螺釘內(nèi)固定［3］；脛骨平臺C型骨折，不需要切開關(guān)節(jié)囊，而是給予關(guān)節(jié)外骨折復(fù)位固定，在關(guān)節(jié)鏡檢查骨折壓縮面平整且骨折復(fù)位良好后，置入鋼板螺釘進行內(nèi)固定，術(shù)畢檢查膝關(guān)節(jié)屈伸無異響；脛骨髁間嵴撕脫骨折者，予以行I期修復(fù)。術(shù)中若見關(guān)節(jié)軟骨損傷予以簡單修整，如關(guān)節(jié)軟骨損傷深達基底則對其邊緣進行打磨修整；合并半月板損傷根據(jù)“白區(qū)部分切除修整，紅區(qū)或紅白區(qū)縫合或不處理”的原則進行半月板縫合、修整及次全切除處理［4］。對照組采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療，硬膜外麻醉后，在髕側(cè)做一長切口，鈍性分離周圍組織，觀察膝關(guān)節(jié)骨損傷情況，在復(fù)位后采用克氏針進行固定，若固定效果不滿意，于骨塊上鉆孔，再采用螺釘進行固定，其余方法同觀察組。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者常規(guī)留置關(guān)節(jié)腔引流裝置并于24～48h內(nèi)拔除，行統(tǒng)一消腫、止血、抗炎等對癥處理，患肢抬高，術(shù)后1周內(nèi)石膏外固定，1周后更換為支具外固定。術(shù)后1d即鼓勵患者進行股四頭肌功能恢復(fù)鍛煉，并盡可能早地行患肢踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈鍛煉和直腿抬高鍛煉，防止股四頭肌萎縮，同時利于患肢消腫，也可有效避免下肢深靜脈血栓的形成。術(shù)后2～3d即可在CPM輔助下從小幅度開始行無痛患膝被動屈伸功能鍛煉；術(shù)后3～5d后在可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具保護下扶拐下床，患膝無負重適當(dāng)行走；術(shù)后2周后開始佩戴支具保護下行無負重康復(fù)鍛煉，術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)屈曲活動度須＞90°，術(shù)后4～6周可在支具保護下行扶拐負重行走。術(shù)后門診復(fù)查、隨訪15～36個月，平均（24.84±9.65）個月，取內(nèi)固定手術(shù)前攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，明確骨折愈合后則可擇期手術(shù)取除內(nèi)固定，手術(shù)均在小切口下進行。

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間，術(shù)后住院時間和骨性愈合時間，其中骨性愈合的判斷標準為X線顯示患膝關(guān)節(jié)面平整，關(guān)節(jié)間隙無狹窄，測量雙下肢力線正常［5］；骨折手術(shù)前及術(shù)后1個月HSS評分和ROM評分，其中HSS評分［6］具體包括休息及行走時的疼痛感受、活動范圍、功能恢復(fù)、肌力、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及是否有畸形等情況，優(yōu)：＞85分；良：70～85 分；中：60～69 分；差：≤ 60 分。ROM 評分［7］優(yōu)：膝關(guān)節(jié)能主動伸直或可以過伸，屈曲131°～140°；良：能主動伸直膝關(guān)節(jié)，屈曲121°～130°；可：主動伸膝較正常差10°～20°左右，被動伸膝可接近正常，屈曲91°～120°；差：膝關(guān)節(jié)活動范圍＜90°。術(shù)前及取除內(nèi)固定術(shù)后的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分［8］，具體包含關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、爬樓梯、跛行等，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：60～74分；差：＜59分。優(yōu)良率（%）=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄患者隨訪期內(nèi)有無關(guān)節(jié)粘連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、靜脈血栓或切口感染等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中參數(shù)比較 見表1。

表1 兩組術(shù)中參數(shù)比較（x±s）

2.2 兩組患者住院及骨性愈合時間比較 見表2。

表2 兩組患者住院及骨性愈合時間比較（x±s）

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者HSS評分優(yōu)良率76.32%，ROM評分優(yōu)良率86.84%，Lysholm評分優(yōu)良率84.21%；對照組HSS評分優(yōu)良率57.89%，ROM評分優(yōu)良率73.68%，Lysholm評分優(yōu)良率68.42%；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.230，10.565，9.390 ；P=0.041，0.014，0.025）。見表 3。

表3 兩組患者臨床療效比較（x±s）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

目前微創(chuàng)技術(shù)是骨科領(lǐng)域治療和應(yīng)用的熱門技術(shù)，尤其是隨著患者對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量要求的不斷提高，該項技術(shù)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷治療的應(yīng)用也在逐漸普及和成熟。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療雖然能夠達到較好的骨折復(fù)位要求，但對膝關(guān)節(jié)的骨骼肌軟組織損傷較大，膝關(guān)節(jié)內(nèi)的生物學(xué)環(huán)境遭到破壞，易導(dǎo)致局部血液循環(huán)不良，術(shù)后恢復(fù)緩慢和功能恢復(fù)不佳等問題。關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)微創(chuàng)內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可以在損傷較小的情況下經(jīng)皮小切口在骨膜外插入接骨板并用螺釘固定，實現(xiàn)間接復(fù)位，在保證骨折復(fù)位固定穩(wěn)定的情況下，為骨折愈合提供良好的血液循環(huán)條件，符合近年來AO組織成員提出的重點保護骨生長發(fā)育環(huán)境的生物學(xué)內(nèi)固定理念［9］。本資料表明微創(chuàng)內(nèi)固定可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，也有研究指出，患者骨性愈合時間縮短與微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)降低患者成骨因子與骨質(zhì)的丟失，加快骨痂的生長等有關(guān)［10］。

因膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，承擔(dān)腿部活動，下肢穩(wěn)定和負重等多種功能，因此在進行功能恢復(fù)評定的過程中選取不同時間的三個評分標準，即HSS評分、ROM評分和Lysholm評分，這三種評分標準側(cè)重的重點各不相同，其中HSS評分側(cè)重于對患者近期療效的評定，ROM評分側(cè)重于患者關(guān)節(jié)活動度的評定，而Lysholm評分則側(cè)重于患者日常膝關(guān)節(jié)功能感知的評定，三種評分的綜合對比更有利于對患者術(shù)后功能恢復(fù)情況的掌握［11］。兩組患者術(shù)前各項評分均無顯著差異，觀察組術(shù)后1個月的HSS評分和Lysholm評分顯著高于對照組（P＜0.05），表明患者短期的功能恢復(fù)和日常膝關(guān)節(jié)感知及運動功能的恢復(fù)均較切開復(fù)位組更好，而ROM評分無顯著差異，表明兩種手術(shù)方法均具有較好的關(guān)節(jié)解剖復(fù)位效果。從評分整體優(yōu)良率而言，觀察組優(yōu)于對照組。表明關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)微創(chuàng)內(nèi)固定可有效清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)瘀血，不切開關(guān)節(jié)囊，不剝離骨膜，促進患者術(shù)后早期功能鍛煉，降低骨折不愈合、粘連及瘢痕等影響，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［12］。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，尤其是關(guān)節(jié)粘連和關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率顯著減少。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷通常會伴隨嚴重的交叉韌帶、半月板或軟骨損傷，在采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定治療時，術(shù)前應(yīng)充分評估患者骨折復(fù)位的可能性，進行完善的影像學(xué)檢查，避免因損傷判斷不充分導(dǎo)致反復(fù)撬撥或盲目進針等骨折血運損傷?？傊?，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可減小對患者手術(shù)創(chuàng)傷、促進骨折愈合，幫助膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 馬春柳.不同治療方法在膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中的療效分析.中國醫(yī)藥指南,2015,13(11)：95-96.

［2］ 袁和森,高洪亮,溫應(yīng)輝.關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)股創(chuàng)傷治療中的應(yīng)用價值分析.河南醫(yī)學(xué)研究,2016,25(10)：1839-1840.

［3］ 陳勇.關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床觀察.現(xiàn)代診斷與治療,2014,25(18)：4141-4142.

［4］ 陳彥,丁洪,翟建明等.關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效及并發(fā)癥分析.安徽醫(yī)藥,2014,18(4)：711-712.

［5］ 徐大啟,陳華斌,戴祝等.關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療B型脛骨平臺骨折的長期療效分析.中國內(nèi)鏡雜志,2015,21(12)：1311-1315.

［6］ Ebraheim NA, Carroll T, Hanna M, et al. Staged treatment of proximal tibial fracture using external locking compressionplate.Orthop Surg, 2014, 6(2)： 154-157.

［7］ 邢海祥.關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析.浙江創(chuàng)傷外科,2016,21(4)：706-708.

［8］ 汪志中,羅吉偉,覃承訶等.關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下微創(chuàng)內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折80例療效分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(2)：144-146.

［9］ 余海龍.關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的研究進展.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(16)：158-160.

［10］ 鮑軍國,周龍.MIPPO技術(shù)和切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折臨床效果比較.浙江創(chuàng)傷外科,2014,19(5)：785-786.

［11］ Edmonds EW, Fornari ED, Dashe J, et al. Results of displaced pediatric tibial spine fractures： a comparison between open,arthroscopic, and closed management. Pediatr Orthop, 2015,35(7)： 651-656.

［12］ 王玉路,楊增華,郭新玲.經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口手術(shù)內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折療效觀察.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(19)：129-130.

312000 中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院