張超 張鵬 宋建榮 呂新文 周小龍 朱峰 蔡珂

(寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 721008)

手術(shù)體位對(duì)慢性硬膜下血腫療效的影響

張超 張鵬*宋建榮 呂新文 周小龍 朱峰 蔡珂

(寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 721008)

目的探討手術(shù)體位對(duì)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者療效的影響。方法136例慢性硬膜下血腫患者隨機(jī)分為仰臥位組(66例)及側(cè)臥位組(70例)，觀察并比較兩組患者鉆孔引流術(shù)后顱內(nèi)積氣、硬膜下積液及血腫復(fù)發(fā)的情況。結(jié)果側(cè)臥位組術(shù)后顱內(nèi)積氣量明顯小于仰臥位組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；側(cè)臥位組術(shù)后硬膜下積液量小于仰臥位組，血腫復(fù)發(fā)率低于仰臥位組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論手術(shù)體位在慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)中具有重要作用，通過采取側(cè)臥位，能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

慢性硬膜下血腫; 手術(shù)體位; 顱內(nèi)積氣; 鉆孔引流術(shù)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma, CSDH)是神經(jīng)外科一種常見病，好發(fā)于50歲以上的中老年人。許多學(xué)者對(duì)其發(fā)病機(jī)理、病理生理、復(fù)發(fā)因素及治療方式等方面進(jìn)行大量研究，但仍無定論[1]。目前血腫鉆孔引流術(shù)是較為有效的治療方法，但手術(shù)細(xì)節(jié)方面仍存在許多爭議[2]，如鉆孔數(shù)量、引流管深度及位置、術(shù)中是否沖洗等，療效亦有不同，如術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)積氣、硬膜下積液、血腫殘余及復(fù)發(fā)等[3]。關(guān)于手術(shù)體位對(duì)CSDH術(shù)后療效影響的研究鮮有報(bào)道，本研究對(duì)我科2013年3月至2016年2月施行鉆孔沖洗引流術(shù)且隨訪成功的136例CSDH患者進(jìn)行回顧性分析，探討手術(shù)體位對(duì)患者術(shù)后療效的影響。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2013年3月至2016年2月施行鉆孔引流術(shù)的CSDH患者共152例，隨訪成功136例，其中男99例，女37例，年齡48～79歲，平均(63.2±14.1)歲。

2.臨床表現(xiàn)：136例患者術(shù)前GCS評(píng)分9～12分7例，13～15分129例，均以頭痛、肢體活動(dòng)無力及不同程度的意識(shí)障礙為主要癥狀。

3.影像學(xué)檢查：所有患者術(shù)前均行頭顱CT或MRI檢查，表現(xiàn)為幕上顱骨內(nèi)板下新月形不同程度密度影或混雜信號(hào)影。其中單側(cè)血腫104例，雙側(cè)血腫32例，中線移位≥1 cm 35例，中線移位<1 cm 101例，根據(jù)多田公式測量血腫量45～195 mL，平均(90.3±60.6) mL。

4.分組及治療：136例患者隨機(jī)分為仰臥位組(n=66)和側(cè)臥位組(n=70)?；颊呷⊙雠P位或側(cè)臥位，根據(jù)血腫位置在額部及頂部各切開頭皮長約3 cm，顱骨鉆孔，電凝并“十”字切開硬腦膜，于額部及頂部骨孔處，分別向額部及頂枕部方向?qū)? mm引流管置入血腫腔，以15 cm高度的生理鹽水反復(fù)沖洗，直至血腫腔沖出液無色清亮，留置硬膜下引流管深約3 cm，分別于切口旁皮下潛行引出，低位骨孔引流管注入生理鹽水，高位骨孔排氣，明膠海綿填塞骨孔封閉顱腔，逐層縫合切口，固定引流管，外接密閉引流袋。術(shù)后頭低足高位持續(xù)開放引流，中心靜脈壓監(jiān)測下補(bǔ)液，根據(jù)復(fù)查頭顱CT情況，決定是否拔除引流管。

5.評(píng)價(jià)指標(biāo)：所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT計(jì)算顱內(nèi)積氣量；術(shù)后1 w復(fù)查頭顱CT計(jì)算硬膜下積液量；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查頭顱CT或MRI，了解血腫有無復(fù)發(fā)。

二、結(jié)果

組別n顱內(nèi)積氣量(mL)硬膜下積液量(mL)血腫復(fù)發(fā)例數(shù) 仰臥位組666.45±1.6523.15±4.376 側(cè)臥位組701.65±0.99a21.57±6.632 t/χ2值20.7111.6321.391 P值0.0000.1050.238

aP<0.01,vs仰臥位組.

兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度顱內(nèi)積氣、硬膜下積液及血腫復(fù)發(fā)，側(cè)臥位組患者鉆孔引流術(shù)后顱內(nèi)積氣量明顯小于仰臥位組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,表1)；側(cè)臥位組患者術(shù)后硬膜下積液量小于仰臥位組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。側(cè)臥位組血腫復(fù)發(fā)率2.9% (2/70)低于仰臥位組9.1% (6/66)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三、討論

隨著我國人口老齡化速度進(jìn)一步加快，CSDH的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。老年人由于腦萎縮可致蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，使橋靜脈相對(duì)延長并充盈，增加血管易損性，加之腦萎縮使腦組織移動(dòng)范圍增大，從而輕微的頭部外傷足以引起橋靜脈撕裂，導(dǎo)致硬膜下積液、積血。隨后血腫進(jìn)一步形成和擴(kuò)大，可能與血腫包膜內(nèi)微血管的反復(fù)破裂出血、過度纖維蛋白溶解造成局部凝血功能障礙、腦萎縮、靜脈張力增高等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)多不典型，可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知功能減退及意識(shí)障礙等。頭顱CT或MRI檢查多可確診，表現(xiàn)為幕上顱骨內(nèi)板下新月形不同程度密度影或混雜信號(hào)影。CSDH治療方法除了使用糖皮質(zhì)激素、他汀類等藥物保守治療外，手術(shù)治療是目前首選的有效措施。主要方法有錐顱穿刺引流術(shù)、鉆孔沖洗引流術(shù)及開顱血腫清除術(shù)等，多項(xiàng)研究表明，鉆孔沖洗引流術(shù)是治療CSDH最有效的方法。

本組136例CSDH患者均采用額頂部鉆雙孔沖洗引流術(shù)，兩組患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的顱內(nèi)積氣、硬膜下積液、血腫殘余或復(fù)發(fā)。側(cè)臥位組顱內(nèi)積氣量明顯少于仰臥位組，這是由于側(cè)臥位排氣時(shí)，通過轉(zhuǎn)動(dòng)頭部可將頂部骨孔置于最高點(diǎn)，額部骨孔注水，頂部骨孔排氣，充分排出顱內(nèi)積氣；而仰臥位組，即使轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，也很難將額部骨孔置于最高點(diǎn)，氣體一般殘留在額部硬膜下腔。而術(shù)后顱內(nèi)積氣限制腦組織膨脹，可能進(jìn)一步增加硬膜下積液及血腫復(fù)發(fā)的幾率。仰臥位組術(shù)后血腫殘留多位于頂枕部，這是由于仰臥位時(shí)受重力作用，萎縮的腦組織向頂枕部移位，使頂枕部硬膜下間隙變小，向血腫腔內(nèi)置管困難，術(shù)中沖洗不夠充分所致。由此可見，手術(shù)體位是導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)積氣及血腫殘余等并發(fā)癥的重要因素。

顱內(nèi)積氣是由于術(shù)中鉆孔切開硬膜后血腫快速涌出，顱內(nèi)壓迅速降低，此時(shí)硬膜下腔壓力低于大氣壓，空氣通過開放的硬膜切口進(jìn)入硬膜下腔所導(dǎo)致。少量積氣可自行吸收，大量積氣可致張力性氣顱，使患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁不安、淡漠、嗜睡等癥狀。邵雪非[4]認(rèn)為顱內(nèi)積氣不利于腦組織回縮，甚至引起術(shù)后硬膜下積液形成及血腫復(fù)發(fā)。Mori K[5]同樣認(rèn)為術(shù)后腦組織反彈與顱內(nèi)積氣及年齡相關(guān)，故減少術(shù)后顱內(nèi)積氣，促進(jìn)受壓腦組織回縮，不僅可改善臨床癥狀還可減少術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。術(shù)后硬膜下積液是由于術(shù)中向血腫腔內(nèi)置管沖洗時(shí)，有可能損傷蛛網(wǎng)膜，使腦脊液流入硬膜下腔，加之腦組織受壓時(shí)間較長后復(fù)張不良，或術(shù)后顱內(nèi)積氣使腦膨脹受限，最終形成硬膜下積液。術(shù)后血腫復(fù)發(fā)也常有發(fā)生，復(fù)發(fā)率為8.3%～26.5%，常見于術(shù)后4 d～4 w，平均12 d，多發(fā)生于術(shù)后高齡及腦組織回縮不明顯患者，血腫復(fù)發(fā)可能是與血腫腔內(nèi)殘存纖溶物質(zhì)和纖維蛋白降解物，促使血腫包膜上結(jié)構(gòu)不完整的血管滲血有關(guān)。雖然也有研究表明，CSDH鉆孔引流術(shù)后血腫復(fù)發(fā)因素，主要與患者年齡、血腫體積、血腫厚度及中線移位程度有關(guān)，但顱內(nèi)積氣仍是不可忽略的重要因素之一。由此可見，術(shù)后早期顱內(nèi)積氣、硬膜下積液及血腫殘腔內(nèi)積血等，均是血腫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而這些影響血腫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素恰恰也是影響術(shù)后早期腦膨脹回縮的重要因素。

綜上所述，手術(shù)體位在CSDH鉆孔引流術(shù)中具有重要作用，通過采取側(cè)臥位，能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后，值得推廣。

1ALMENAWER S A, FARROKHYAR F, HONG C, et al. Chronic subdural hematoma management: a systematic review and Meta-analysis of 34 829 patients [J]. Ann Surg, 2014, 259(3): 449-457.

2江輝, 趙京濤. 微創(chuàng)穿刺術(shù)和鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的對(duì)比研究 [J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2012, 9(6): 331-332.

3金芝萍, 陳世文. 慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的研究進(jìn)展 [J]. 國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志, 2014, 41(5): 461-464.

4邵雪非,陶進(jìn).慢性硬膜下血腫治療進(jìn)展 [J]. 國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志, 2010, 37(5): 433-436.

5MORI K, MAEDA M. Surgical treatment of chronic subdural hematoma in 500 consecutive cases: clinical characteristics, surgical outcome, complications, and recurrence rate [J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2001, 41(8): 371-381.

Effectofoperativepositiononchronicsubduralhematoma

ZHANGChao,ZHANGPeng,SONGJianrong,LVXinwen,ZHOUXiaolong,ZHUFeng,CAIKe

DepartmentofNeurosurgery,BaojiCentralHospital,Baoji721008, China

ObjectiveThe effect of operative position on chronic subdural hematoma (CSDH) after borehole drainage was discussed.MethodsA total of 136 cases of CSDH patients were randomly divided into supine position group (66 cases) and lateral position group (70 cases). The intracranial pneumatosis, subdural effusion and hematoma recurrence of two groups after operation were compared and analyzed.ResultsThe intracranial pneumatosis volume of lateral position group was less than that of supine position group (P<0.05). The subdural effusion volume of lateral position group was less than that of supine position group (P>0.05). Compared to supine position group, the hematoma recurrence rate was lower in lateral position group (P>0.05).ConclusionOperative position plays an important role in the treatment of CSDH. Taking the lateral position can significantly reduce the incidence of post-operative complications.

Chronic subdural hematoma; Operative position; Intracranial pneumatosis; Borehole drainage

1671-2897(2017)16-259-02

張超，主治醫(yī)師，E-mail: airgeneral@163.com

*通訊作者： 張鵬，主任醫(yī)師，E-mail: longniao20000@sina.com.cn

R 651

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2016-08-09；

2017-01-15)