張賢木 聶志平

英美新三國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式及借鑒
——以農(nóng)村空巢老人醫(yī)療服務(wù)為視角

張賢木 聶志平

通過對比分析英國、美國、新加坡三國醫(yī)療體系和社區(qū)醫(yī)療模式，發(fā)現(xiàn)英美新三國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)達，社區(qū)醫(yī)療中政府投入大、重視疾病預防、監(jiān)督制度比較完善。它們的做法具有較強的借鑒價值，即政府應當增加農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療投入，重視初級醫(yī)療保健和護理，完善對農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督。

社區(qū)醫(yī)療；農(nóng)村空巢老人；國家醫(yī)療服務(wù)體系

2016年12月27日 《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》中要求“提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)”。與此同時，由于城鎮(zhèn)化的推進，廣大農(nóng)村地區(qū)出現(xiàn)了越來越多的 “空巢村”，越來越多的村莊只留下留守的老人。由于生命周期的影響，這些老年人的身體狀況普遍較差，2013年第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有61.6%的農(nóng)村老人患有至少一種慢性疾病，75%的農(nóng)村老人自評有中度及以上的健康問題。農(nóng)村空巢老人的醫(yī)療服務(wù)需求呈現(xiàn)廣泛而復雜的特點。反觀當前我國醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀呈現(xiàn)“大醫(yī)院人滿為患、基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀”［1］的局面，“錯位擇醫(yī)”現(xiàn)象非常普遍，醫(yī)療資源配置極度不合理，因此也造成了“看病難、看病貴”的假象。相較而言，一些發(fā)達國家，特別是英國、美國和新加坡，醫(yī)療資源的配置較為合理，基層醫(yī)療機構(gòu)往往承擔了大部分醫(yī)療任務(wù)，而大醫(yī)院往往治療一些重大疾病和疑難雜癥以及由基層社區(qū)醫(yī)療中心轉(zhuǎn)診的病人，病人的大多數(shù)疾病在社區(qū)醫(yī)療中心就能夠得到解決。因此，本文試圖通過對英美新三國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式進行比較分析，為解決我國醫(yī)療資源配置的極度不均衡問題，為建設(shè)好農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生，為農(nóng)村空巢老人提供更有效、更快捷、更方便的醫(yī)療服務(wù)提供經(jīng)驗和借鑒。

一、英美新三國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式

（一）英美新三國醫(yī)療體系

1.英國的政府主導型醫(yī)療模式

英國是一個高福利國家，擁有一套完善的社會福利體系，醫(yī)療服務(wù)體系就是其重要組成部分。這一體系又稱國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS，National Health Service)（見圖 1）， 其由基礎(chǔ)醫(yī)療和醫(yī)院醫(yī)療兩部分構(gòu)成，又可分為基礎(chǔ)醫(yī)療、地區(qū)醫(yī)院和教學醫(yī)院醫(yī)療［2］。基礎(chǔ)醫(yī)療指由社區(qū)醫(yī)療中心和各類診所提供的醫(yī)療服務(wù)，由全科醫(yī)生負責具體供給；而地區(qū)醫(yī)院和教學醫(yī)院原則上只提供二級以上的醫(yī)療服務(wù)和接受由社區(qū)醫(yī)療中心及各類診所轉(zhuǎn)診的病人。在NHS下，病人在各級醫(yī)療機構(gòu)之間就診實行嚴格的逐級轉(zhuǎn)診制度，除非為急診或其他特殊病情，否則病人若要到上級醫(yī)院就診必須由社區(qū)全科醫(yī)生推薦，同時待病情穩(wěn)定之后須向下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療中心，由全科醫(yī)生提供相關(guān)的疾病護理服務(wù)。

圖1 英國NHS醫(yī)療服務(wù)體系

2.美國的市場主導型醫(yī)療模式

美國是一個崇尚自由主義的國家，其政治、經(jīng)濟、文化和社會各個方面都深受自由主義思想的影響，醫(yī)療服務(wù)也是如此。與英國的政府主導式醫(yī)療服務(wù)體系相反，美國的醫(yī)療服務(wù)體系（見圖2）以市場主導為特色。在美國，缺少統(tǒng)一的全國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)較為分散，醫(yī)療服務(wù)以私營為主，占美國人口大多數(shù)的中產(chǎn)階級主要是依靠加入私人醫(yī)療保險計劃購買醫(yī)療服務(wù)［3］，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明在美國公立醫(yī)院僅占24%，私立醫(yī)院占到了 76%［4］，政府對醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的控制能力很弱。在美國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)下，社區(qū)一級的醫(yī)療服務(wù)供給主體為私人診所、護理院和地區(qū)衛(wèi)生教育中心。在美國醫(yī)療系統(tǒng)中，政府只為一些弱勢群體提供醫(yī)療服務(wù)，如為65歲以上老人和殘疾人提供的聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare）、為窮人和居住在邊遠農(nóng)村地區(qū)貧困人口提供的聯(lián)邦醫(yī)療救助（Medicaid）、為未達到醫(yī)療救助條件的貧困家庭兒童提供的國家兒童健康保險計劃（State Children's Health Insurance Programs，SCHIP）、為退伍軍人及其家屬提供的聯(lián)邦醫(yī)療以及為印第安人供給的醫(yī)療服務(wù)。在這種私營醫(yī)療模式下，居民以預付資金的形式向健康維持組織（HMO，Health Maintenance Organization）（詳見圖 3）購買醫(yī)療服務(wù)，HMO則在其組織系統(tǒng)中選擇醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生為病人提供醫(yī)療服務(wù)，患者在就診之后不是直接與醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算，而是通過將費用清單提交給HMO，由HMO在病人所預支付費用的范圍內(nèi)進行結(jié)算。因此，HMO是在患者與醫(yī)療機構(gòu)之間是處于第三方的角色。

圖2 美國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)

圖3 美國健康維持組織HMO

3.新加坡的混合醫(yī)療模式

新加坡的醫(yī)療模式為政府與市場結(jié)合的混合型。這種模式在發(fā)揮政府作用的同時，還注重調(diào)動其他主體來提供醫(yī)療服務(wù)。新加坡現(xiàn)行醫(yī)療體系（如圖4）可分為兩個層次，公立社區(qū)醫(yī)療中心和綜合性醫(yī)院，綜合性醫(yī)院依據(jù)經(jīng)營主體的不同可劃分為三類，即政府為主體的公立醫(yī)療機構(gòu)、企業(yè)為主體的私立醫(yī)療機構(gòu)、慈善團體為主體的非營利性醫(yī)療機構(gòu)。公立醫(yī)療機構(gòu)與私立醫(yī)療機構(gòu)分工較為明確，門診主要在私立醫(yī)療機構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和公立社區(qū)醫(yī)療中心，而住院則大多在公立醫(yī)院。有數(shù)據(jù)表明在新加坡80%的門診病人和20%的住院病人在私立醫(yī)療機構(gòu)就診，20%的門診患者和80%的住院患者在公立醫(yī)療機構(gòu)就診［5］。新加坡實行嚴格的分級診療制度，病人到醫(yī)院就診需要先到家庭醫(yī)生或政府診所診斷，由醫(yī)生確定是否需要向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診并出具推薦證明，倘若沒有推薦證明患者需要全額負擔醫(yī)療費用。新加坡醫(yī)療模式的混合型特征還體現(xiàn)在其3M醫(yī)療保障制度，即強制儲蓄計劃（Medisave）、健保雙全計劃（Medishield）、保健基金計劃（Medifund），強制儲蓄計劃，強制要求個人加入，個體與雇主各負擔費用的一半，個人要將月工資的6%-8%存入醫(yī)療儲蓄賬戶，直到退休；健保雙全計劃類似于國內(nèi)的大病醫(yī)療保險，自愿參加，用于保障大病和慢性病醫(yī)療需求，用于幫助那些使用強制儲蓄計劃后仍不能付清醫(yī)療費用的患者；保健基金計劃與國內(nèi)的醫(yī)療救助制度相似，由政府每年從預算中劃撥1-2億新元設(shè)立保健基金，用于幫助那些沒有保健儲蓄和儲蓄余額不足以支付醫(yī)療費用的貧困群體。

圖4 新加坡混合型醫(yī)療服務(wù)體系

（二）英美新三國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式比較

關(guān)于英美新三國的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式的比較從資金來源、服務(wù)內(nèi)容、監(jiān)管制度三個維度展開。

1.資金來源

英國的這種政府主導模式下，全體國民能免費享受政府提供的醫(yī)療服務(wù)。英國政府每年以政府預算的形式來保障醫(yī)療支出，社區(qū)居民的醫(yī)療保健費用支出、社區(qū)醫(yī)療中心的建設(shè)和運營維護資金、社區(qū)醫(yī)療中心的醫(yī)療服務(wù)人員的薪酬等都由政府負責。有數(shù)據(jù)表明，基層醫(yī)療預算占英國國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)總預算的 75%［2］，2008年英格蘭地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出占GDP的8.7%［6］。

美國醫(yī)療服務(wù)是由市場為主導來供給，資金來源上呈現(xiàn)多元化特征，既有私人融資又有公共融資，私人融資以私人保險為主，私人融資占醫(yī)療融資總額53%以上；公共融資主要體現(xiàn)在政府預算和政府強制性社會保障上［7］。兩類融資目的不同，前者是為了滿足普通人群多元化的醫(yī)療服務(wù)需求，后者則是為保障弱勢群體（如老人、兒童、退伍軍人）的健康需求，彌補由于醫(yī)療服務(wù)供給市場化帶來的不公平性。2013年美國醫(yī)療支出占GDP的17.1%，預計到2022年這一比例將達到23%，總額將達到5萬億美元。

新加坡的混合型醫(yī)療模式下，政府在醫(yī)療服務(wù)供給上起引導作用，負責頂層制度設(shè)計，以相關(guān)政策規(guī)制和誘導多元主體參與醫(yī)療服務(wù)供給，以此形成了多層次的醫(yī)療服務(wù)體系。通過強制儲蓄計劃的形式為公民提供基本醫(yī)療保障，并以此將醫(yī)療服務(wù)供給責任分擔給了個人和企業(yè)；以政府預算建立保健基金計劃，保障那些因貧窮負擔不起醫(yī)療費用和儲蓄計劃不足以支付醫(yī)療費用群體的醫(yī)療需求，體現(xiàn)了政府在醫(yī)療服務(wù)供給中的兜底責任。

2.服務(wù)內(nèi)容

英國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)主要由社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心提供。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心由公共財政預算支持建立和運營，政府以合同購買的形式向全科醫(yī)生購買醫(yī)療服務(wù)，由全科醫(yī)生為單位為社區(qū)居民提供免費醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生則以家庭為單位，為社區(qū)居民建立健康檔案、提供初級保健服務(wù)和常見疾病的治療以及家庭護理服務(wù)等，患者轉(zhuǎn)診還需要社區(qū)全科醫(yī)生提供轉(zhuǎn)診證明。此外，在患者病情穩(wěn)定之后需轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療中心，由全科醫(yī)生為患者提供護理服務(wù)。

美國醫(yī)療服務(wù)供給以市場為主導，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)也是如此。因此，社區(qū)一級醫(yī)療機構(gòu)大多為私營性質(zhì)。這一級的醫(yī)療服務(wù)主要由家庭醫(yī)生來承擔，護士在其中也扮演著重要的角色，居民在社區(qū)醫(yī)療中能夠享受由家庭醫(yī)生和護士提供的家庭保健和長期護理服務(wù)，家庭醫(yī)生主要為社區(qū)居民提供一些初級醫(yī)療服務(wù)、出院之后的護理服務(wù)、與?？漆t(yī)生討論治療方案以及提供轉(zhuǎn)診建議等等，而護士在全科醫(yī)生的指導下為社區(qū)居民提供多種類的護理服務(wù)［8］。

新加坡?lián)碛旋嫶蟮尼t(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，新加坡與其他發(fā)達國家一樣，特別重視健康保健和疾病預防工作，重視通過預防減少疾病的發(fā)生，減輕醫(yī)療負擔。在社區(qū)一級，新加坡以信息化系統(tǒng)來管理和提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，通過社區(qū)綜合診所管理系統(tǒng)建立社區(qū)居民健康檔案，將居民所有病例資料上傳到檔案中，同時在政府中設(shè)立了資訊通信發(fā)展管理局（IDA，Infocomm Development Authority）負責系統(tǒng)管理和運營。社區(qū)一級的醫(yī)療中心和診所主要為社區(qū)居民提供基本健康保健、初級醫(yī)療和護理服務(wù)，如健康檢查服務(wù)、常見慢性病護理以及術(shù)后護理等等。

3.監(jiān)管制度

英國政府在大量增加對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源投入的同時，也注重提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，通過對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和全科醫(yī)生的考核和監(jiān)督，實現(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的有效監(jiān)督。對于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，有醫(yī)療質(zhì)量委員會和臨時考核小組，兩者同為獨立性組織，前者為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的常設(shè)機構(gòu)，后者是為了考評社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量成立的臨時性組織，臨時考核小組成員由議會組織抽調(diào)部分人員組成，成員包括資深的醫(yī)生、護士、藥劑和與醫(yī)療無關(guān)的社會各界人員，考核的內(nèi)容為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的設(shè)備、環(huán)境、醫(yī)療規(guī)章制度等等，考評結(jié)果將直接影響到社區(qū)醫(yī)療中心能夠獲得政府資金資助的多少［7］。對于全科醫(yī)生的考核由英國初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)（PCT，Primary Care Trusts）負責，PCT以質(zhì)量管理體系 （QOF，Quality and Outcomes Framework）的四個方面的量化指標，共計1000點來確定全科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并且以評估結(jié)果確定全科醫(yī)生的薪酬，同時將考核結(jié)果直接上報給地區(qū)的戰(zhàn)略衛(wèi)生署。

美國對醫(yī)生的監(jiān)督體現(xiàn)在事前和事中，事前監(jiān)督上通過設(shè)置相對較高的門檻來保障醫(yī)療服務(wù)隊伍的質(zhì)量和水平。在美國要取得行醫(yī)資格有非常嚴苛的條件限制，必須經(jīng)歷過4年的本科教育、4年的醫(yī)學院校研究生學習、1年的臨床實習以及醫(yī)生執(zhí)照考試、3-7年的住院和實踐培訓才能開始單獨執(zhí)業(yè)。事中監(jiān)督體現(xiàn)在正式行醫(yī)之后，還需要接受繼續(xù)醫(yī)學教育（CME，Continuing Medical Education），5-10年之后還需要重新參加醫(yī)學專業(yè)的資格再認證考試。同時美國還有以健康維持組織（HMO）為特色的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督組織，健康維持組織通過對組織內(nèi)的醫(yī)療資源的監(jiān)督和評估，及時更新組織內(nèi)的醫(yī)療隊伍，以此確保醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量。

新加坡有一套完善的體系來監(jiān)督社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，從相應的政府部門設(shè)置到社區(qū)的治理組織的監(jiān)督，監(jiān)督方式多樣。一方面，社區(qū)一級設(shè)有社區(qū)發(fā)展理事會和社區(qū)顧問委員會，社區(qū)顧問委員會負責信息的上傳下達，將政府的相關(guān)政策傳達給居民，同時將社區(qū)居民的意見反饋給政府部門并提出相關(guān)的對策和建議；社區(qū)發(fā)展理事會統(tǒng)籌負責社區(qū)的社會福利、社會援助的執(zhí)行和社會保障工作［9］，具體評估社區(qū)居民健康需求，同時監(jiān)督社區(qū)醫(yī)療中心為居民供給醫(yī)療服務(wù)，保障社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。另一方面，新加坡政府也非常重視社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，政府設(shè)置民情聯(lián)系組搜集居民對相關(guān)政策的意見和看法，每一位國會議員還需要負責一個選區(qū)，國會議員會定時深入社區(qū)，了解社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)情況并聽取社區(qū)居民的意見和需求［1］。

二、三國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式借鑒

基于以上關(guān)于英國、美國和新加坡的醫(yī)療體系及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式的分析，結(jié)合我國當前的醫(yī)療服務(wù)供給現(xiàn)狀，筆者認為應當從如下幾方面來改善我國農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給狀況，以此為農(nóng)村空巢老人提供更加有效、安全、便捷的醫(yī)療服務(wù)資源。

（一）增加農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療投入，提高社區(qū)醫(yī)生技術(shù)能力

無論是英國、新加坡還是美國，政府對醫(yī)療，特別是社區(qū)醫(yī)療都是保持持續(xù)的高投入、高補貼狀態(tài)。農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療中心是與農(nóng)村空巢老人最為接近的一級醫(yī)療機構(gòu)，加之多數(shù)老人所患疾病為小病和慢性疾病，這些疾病在農(nóng)村社區(qū)一級就能得到有效的治療，因此通過增加農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療投入來完善農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)顯得可行而且非常必要。農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的具體提供者，醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)能力與老人的健康狀況有著極為密切的關(guān)聯(lián)。然而，由于多種原因的影響，當前農(nóng)村地區(qū)村社區(qū)醫(yī)生中有為數(shù)不少的是由改革開放初期的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來，他們?nèi)鄙僬?guī)系統(tǒng)的醫(yī)學知識教育，醫(yī)療技術(shù)水平普遍不高，這大大限制了農(nóng)村空巢老人能夠獲得的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，所以加大對農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療隊伍的培訓就顯得尤為迫切。此外，各級政府可探索在農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)預算中建立農(nóng)村醫(yī)療隊伍再教育和培訓專項基金，確保農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療隊伍建設(shè)能有充足的資金保障。

（二）正確定位社區(qū)醫(yī)療，重視初級醫(yī)療保健和護理

社區(qū)醫(yī)療作為居民健康的 “守門人”，在居民的健康中起著舉足輕重的作用。英美新三國政府都非常注重社區(qū)醫(yī)療建設(shè)，通過建立嚴格的分級轉(zhuǎn)診制度，將醫(yī)療資源引導到基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，同時重視疾病的預防，通過提供健康保健服務(wù)以及相關(guān)的宣傳工作提高居民的健康意識，既提高了居民健康水平，減少醫(yī)療支出，又提高了醫(yī)療資源的利用率。農(nóng)村空巢老人慢性病患病率高，感冒發(fā)燒、摔傷等一些小病發(fā)生概率高，這些都可以在社區(qū)醫(yī)療中心這一級得到治療。社區(qū)醫(yī)療中心應當為農(nóng)村空巢老人建立健康檔案，這樣能夠更加及時和方便地發(fā)現(xiàn)老人健康狀況的變化、疾病的發(fā)展趨勢以及治療效果等等，也能為老人的日常保健提供依據(jù)。針對農(nóng)村空巢老人慢性病患病率高的問題，社區(qū)醫(yī)療中心應當完善醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，為老人提供慢性病護理以及老人的出院之后的術(shù)后護理服務(wù)。

（三）完善監(jiān)督制度，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

為了保障農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給的質(zhì)量和效率，對其進行相應的監(jiān)督是非常有必要的。英國以獨立的醫(yī)療質(zhì)量評估小組加醫(yī)療質(zhì)量委員會的監(jiān)督保障社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，美國通過事前的行醫(yī)資格高準入門檻加事中的行醫(yī)資格再認證考試以及HMO的質(zhì)量監(jiān)督確保社區(qū)醫(yī)生能提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，新加坡以組織監(jiān)督（政府組織和社區(qū)自治組織）來規(guī)范社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的供給行為。當前我國對于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)以基層衛(wèi)計委監(jiān)督為主，衛(wèi)計委既負責統(tǒng)籌地方醫(yī)療資源配置又擔有監(jiān)督基層醫(yī)療機構(gòu)的職責。但這種同時扮演“裁判員”和“運動員”的角色必然將制約監(jiān)督的效果。因此，為了切實發(fā)揮監(jiān)督力量的作用，應當在農(nóng)村社區(qū)探索引入第三方力量，以獨立的組織來評估農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量。此外，可探索建立農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療行醫(yī)資格認證制度，規(guī)范社區(qū)醫(yī)療隊伍，提高社區(qū)醫(yī)生的規(guī)范行醫(yī)和用藥水平?？商剿鲗嵭谢鶎尤舜蟠砺?lián)系農(nóng)村社區(qū)制度，由人大代表定期深入社區(qū)聽取居民對醫(yī)療服務(wù)的意見和建議。同時完善村民自治制度，發(fā)揮好村民自治組織的自我管理、自我教育和自我服務(wù)功能，村民自治組織應當及時收集居民對本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的評價，將信息反饋給社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和相關(guān)政府部門并提出改進建議。

［1］孫楊杰，鄧劍偉．新加坡社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)驗及其啟示［J］．福建行政學院學報，2015，(2)．

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［4］李巖，張弘．美國醫(yī)療體系宏觀結(jié)構(gòu)與特點［J］．醫(yī)院管理論壇，2003，(11)．

［5］周策．新加坡醫(yī)療保健服務(wù)的經(jīng)驗與啟示［J］．發(fā)展研究，2010，(3)．

［6］張瑩，孫遠玲．英國全民醫(yī)療系統(tǒng)財務(wù)體系及其借鑒［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，(4)．

［7］劉德吉．國外社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式比較及對我國的啟示［J］．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，(9)．

［8］楊雪松．美國社區(qū)醫(yī)療的構(gòu)成及系統(tǒng)支持［J］．中華全科醫(yī)師雜志，2007，(3)．

［9］李鑫．新加坡社區(qū)管理服務(wù)“3P模式”研究及其啟示［J］．求索，2015，(8)．

張賢木（1991—），男，江西農(nóng)業(yè)大學人文與公共管理學院碩士研究生，研究方向為農(nóng)村社會保障；聶志平（1968—），男，江西農(nóng)業(yè)大學人文與公共管理學院教授，研究方向為農(nóng)村空巢老人社會適應與政策支持。（江西南昌 330045）

2012年教育部人文社科項目 “農(nóng)村空巢老人的社會適應及行為選擇研究”（12YJAZ H094）；2015年江西省高校人文社科項目“農(nóng)村空巢老人醫(yī)療服務(wù)需求及政策扶持研究”（SH1508）

上官濤］