楊學(xué)偉，于泳浩，張軍，耿立成，楊濤

(1天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052；2 天津市人民醫(yī)院)

小劑量羅哌卡因復(fù)合右美托咪定蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在肛門直腸手術(shù)中的應(yīng)用效果

楊學(xué)偉1，2，于泳浩1，張軍2，耿立成2，楊濤2

(1天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052；2 天津市人民醫(yī)院)

目的評(píng)價(jià)小劑量羅哌卡因復(fù)合右美托咪定蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在肛門直腸手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法擇期行肛門直腸手術(shù)患者60例，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為R組、RD1組、RD2組，分別采用0.5%羅哌卡因6 mg、0.5%羅哌卡因6 mg+右美托咪定3 μg、0.3%羅哌卡因6 mg+右美托咪定3 μg進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。記錄感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間、最高感覺阻滯平面；采用針刺法評(píng)價(jià)三組的麻醉效果；記錄低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、尿潴留和頭痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果與R組、RD1組比較，RD2組運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間縮短，Bromage評(píng)分降低(P均<0.05)；RD1組最高感覺阻滯平面高于其余兩組，RD1、RD2組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間短于R組(P均<0.05)；三組感覺阻滯起效時(shí)間、麻醉效果及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，P均>0.05。結(jié)論0.3%羅哌卡因6 mg復(fù)合右美托咪定3 μg蛛網(wǎng)膜下腔麻醉能滿足肛門直腸手術(shù)要求。術(shù)后患者下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)早，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

右美托咪定；羅哌卡因；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；脊椎；肛門直腸手術(shù)

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其他器官組織的α2受體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)的效應(yīng)，從而減少麻醉藥物及其他鎮(zhèn)靜藥物用量等，且無(wú)呼吸抑制作用[1]。蛛網(wǎng)膜下腔注射佐劑阿片類藥物、α2腎上腺素受體激動(dòng)劑可樂(lè)定、右美托咪定，可增強(qiáng)麻醉效果，減少局麻藥劑量[2]。其與布比卡因復(fù)合行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，能顯著縮短運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)與感覺阻滯維持時(shí)間，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[3]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，小劑量右美托咪定可安全用于蛛網(wǎng)膜下腔，并可縮短運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)與感覺阻滯維持時(shí)間[4]。國(guó)外已有較多研究顯示，右美托咪定可以安全地應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉[5～7]。有研究顯示，硬膜外腔注射鹽酸右美托咪定2 μg/kg未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷跡象[8，9]。小劑量羅哌卡因復(fù)合右美托咪定蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在肛門直腸手術(shù)中的應(yīng)用效果尚無(wú)定論。2016年12月～2017年5月，本研究對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行肛門直腸手術(shù)患者60例，男41例、女19例，年齡20～60歲，BMI 18～28 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)16例、Ⅱ級(jí)44例，其中混合痔30例、肛瘺12例、肛周膿腫12例、肛裂6例；合并高血壓6例，糖尿病5例；病程為3 d～5年。手術(shù)方式包括痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)、肛周膿腫切除術(shù)和肛裂切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間30～45 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)雜肛瘺；有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、脊柱畸形、腰椎手術(shù)史；穿刺部位皮膚感染、凝血功能障礙、心動(dòng)過(guò)緩；右美托咪定和局麻藥過(guò)敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為R組、RD1組、RD2組各20例，三組基線資料有可比性。

1.2 麻醉方法 患者均無(wú)術(shù)前用藥，入手術(shù)室后建立外周靜脈通道，靜脈輸注羥乙基淀粉注射液5 mL/(kg·h)，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、HR和SpO2，面罩吸氧。患者右側(cè)臥位，床頭抬高15°，于L3～L4間隙穿刺，穿刺針斜面朝向骶尾部，觀察腦脊液流出通暢，以0.2 mL/s速度注射局麻藥。R組蛛網(wǎng)膜下腔注入重密度0.5%羅哌卡因6 mg(批號(hào)：NASV，AstraZenaca公司，瑞典)1.2 mL，RD1組注入重密度0.5%羅哌卡因6 mg +鹽酸右美托咪定(批號(hào)：170213BC，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)3 μg混合液1.2 mL，RD2組注入重密度0.3%羅哌卡因6 mg+鹽酸右美托咪定3 μg混合液2 mL，注藥后患者取截石位，麻醉效果滿意(最高銳痛覺阻滯平面達(dá)T12)后開始手術(shù)。麻醉過(guò)程中發(fā)生低血壓[收縮壓降低幅度>基礎(chǔ)值20%或<90 mmHg時(shí)加快輸液速度，同時(shí)靜脈注射麻黃堿5～10 mg；當(dāng)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩(HR<50次/min)時(shí)靜脈注射阿托品0.30～0.50 mg。

1.3 觀察指標(biāo)及其評(píng)價(jià)方法 采用針刺法評(píng)價(jià)感覺阻滯情況，記錄感覺阻滯起效時(shí)間、最高感覺阻滯平面和感覺阻滯持續(xù)時(shí)間。采用改良Bromage評(píng)分法評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)阻滯情況，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0分：完全無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯；1分：抬腿至少抬起10 s；2分：雙膝以上不能運(yùn)動(dòng)，但踝關(guān)節(jié)能運(yùn)動(dòng)；3分：髖、膝、踝關(guān)節(jié)均不能運(yùn)動(dòng)；記錄運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間。記錄術(shù)中低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、術(shù)后尿潴留和頭痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。肛門括約肌松弛程度評(píng)定：由肛腸外科醫(yī)生評(píng)定。優(yōu)：無(wú)肛門收縮動(dòng)作，肛門松弛，指診容易；良：有輕微肛門收縮，但指診容易，不妨礙手術(shù)操作；差：有肛門收縮、指診困難，影響手術(shù)操作?；颊邿o(wú)痛覺、肛門括約肌松弛程度達(dá)到良即視為麻醉效果良好。

2 結(jié)果

2.1 三組感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間比較 見表1。

表1 三組感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間比較

注：與R組比較，aP<0.05;與RD1組比較，bP<0.05。

2.2 三組最高感覺阻滯平面比較 R組最高感覺阻滯平面為T9、T10、T11、T12者分別為2、12、5、1例，RD1組分別為6、13、1、0例，RD2組分別為1、13、4、2例。RD1組達(dá)到最高感覺阻滯平面高于其余兩組(P均<0.05)，R組、RD2組比較，P>0.05。

2.3 三組術(shù)畢改良Bromage評(píng)分比較 R組術(shù)畢改良Bromage評(píng)分為1、2、3分者分別為1、14、5例，RD1組分別為1、14、5例，RD2組分別為14、6、0例。與R組、RD1組比較，RD2組術(shù)畢時(shí)改良Bromage評(píng)分低(P均<0.01)。

2.4 三組肛門括約肌松弛優(yōu)良率比較 R組優(yōu)、良、差分別為20、0、0例，RD1組分別為20、0、0例，RD2組分別為19、1、0例。三組肛門括約肌松弛優(yōu)良率比較，P>0.05。R、RD1、RD2組肛門松弛程度均達(dá)到手術(shù)要求，無(wú)一例患者出現(xiàn)肛門收縮影響手術(shù)操作，R組、RD2組各出現(xiàn)1例牽拉反應(yīng)。

2.5 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 R組低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、尿潴留、頭痛分別為1、0、2、2、2例，RD1組分別為0、1、1、3、1例，RD2組分別為0、0、0、0、1例。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，P均>0.05。

3 討論

羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效酰胺類局麻藥，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性低，低濃度時(shí)具有感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離的特性。有研究表明，較高濃度的羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可導(dǎo)致術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)緩慢，尿潴留的發(fā)生率高[10]。常規(guī)劑量羅哌卡因(0.5%羅哌卡因)麻醉效果確切，但肛門周圍及雙下肢運(yùn)動(dòng)阻滯顯著，術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)慢；而肛門直腸手術(shù)時(shí)間較短，使得手術(shù)時(shí)間與麻醉時(shí)間不協(xié)調(diào)，且不良反應(yīng)如尿滯留等增加。

鹽酸右美托咪定是強(qiáng)效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可抑制交感神經(jīng)和增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用。小劑量鹽酸右美托咪定蛛網(wǎng)膜下腔注射能顯著增強(qiáng)布比卡因脊髓麻醉的效果[11]。另有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定5 μg蛛網(wǎng)膜下腔注射能增強(qiáng)布比卡因的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果，即感覺阻滯起效時(shí)間縮短、感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。Kanszi等[12]在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射布比卡因與右美托咪定混合液觀察到運(yùn)動(dòng)和感覺阻滯時(shí)間較單純注射局麻藥延長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，RD1組感覺阻滯持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間相比其余兩組延長(zhǎng)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，提示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)添加右美托咪定能延長(zhǎng)感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯的持續(xù)時(shí)間。RD2組感覺阻滯持續(xù)時(shí)間和R組基本相當(dāng)；RD2組感覺、運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象更加明顯，麻醉效果完全滿足手術(shù)需要，未出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足。提示右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用可彌補(bǔ)由于羅哌卡因濃度降低而導(dǎo)致的感覺阻滯降低，且能增強(qiáng)局麻藥的麻醉效果，從而減少局麻藥的用量，縮短運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間。手術(shù)結(jié)束時(shí)RD2組Bromage評(píng)分低于R、RD1組，說(shuō)明隨著羅哌卡因濃度的降低，運(yùn)動(dòng)阻滯弱，有利于患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。因此0.3%的羅哌卡因6 mg復(fù)合右美托咪定3 μg蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在既要鎮(zhèn)痛完善，又對(duì)肌松效果要求不高的肛門直腸手術(shù)中具有一定的優(yōu)越性?？赡軝C(jī)制為右美托咪定可作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2腎上腺素能受體，使細(xì)胞超極化，抑制疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能神經(jīng)通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放[13]；通過(guò)與突觸前C神經(jīng)纖維和突觸后脊髓背角神經(jīng)元受體結(jié)合，從而抑制突觸前神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和使背角神經(jīng)元超極化；通過(guò)直接阻斷Na+內(nèi)流，增強(qiáng)局麻藥對(duì)細(xì)胞膜鈉通道的阻滯作用[14]。

本研究結(jié)果顯示，三組感覺阻滯起效時(shí)間近似，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間RD1組、RD2組快于R組，提示右美托咪定能夠縮短運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間。三組中RD1組最高感覺阻滯平面高于其他兩組，但肛門直腸手術(shù)不需要很高的麻醉平面，最高阻滯平面在T10左右已滿足手術(shù)要求。三組患者痛覺阻滯及肛門松弛程度均達(dá)到手術(shù)要求，無(wú)一例患者出現(xiàn)肛門收縮影響手術(shù)操作，R組、RD2組各出現(xiàn)1例牽拉反應(yīng)。

右美托咪定可引起術(shù)中低血壓、嗜睡、心動(dòng)過(guò)緩，本研究中并未出現(xiàn)；三組惡心、嘔吐、術(shù)后頭痛的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示小劑量右美托咪定復(fù)合局麻藥物可安全地用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，不會(huì)增加其不良作用。He等[15]研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔注入右美托咪定5 μg可以減少蛛網(wǎng)膜下腔麻醉剖宮產(chǎn)孕婦的寒戰(zhàn)發(fā)生率，且沒有任何不良作用。肛門直腸手術(shù)后并發(fā)癥主要是尿潴留，有文獻(xiàn)報(bào)道，感覺阻滯平面消退到S3時(shí)膀胱功能即可恢復(fù)[16]。RD2組尿潴留發(fā)生例數(shù)少于其他兩組，小劑量低濃度羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對(duì)骶神經(jīng)的阻滯較輕且恢復(fù)快，因此尿潴留的發(fā)生率較低。

綜上所述，0.3%羅哌卡因6 mg復(fù)合右美托咪定3 μg蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在肛門直腸手術(shù)中能獲得滿意的麻醉效果，運(yùn)動(dòng)阻滯輕而利于術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)發(fā)生率低。本研究中，由于擔(dān)心單純0.3%羅哌卡因麻醉效果差故未設(shè)置為對(duì)照組，也未納入內(nèi)痔行PPH術(shù)的患者。

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天津市衛(wèi)生行業(yè)重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目(16KG157)。

于泳浩(E-mail:yuyonghao@126.com)

2017-08-03)