袁博 陳賢家 饒向榮

摘要：本文從病因病機(jī)、治法方藥等方面探析饒向榮教授治療早期糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney disease，DKD）臨床經(jīng)驗(yàn)。饒教授認(rèn)為，早期DKD患者長期飲食失節(jié)，嗜食肥甘醇酒，辛辣香燥之品，使中焦壅實(shí)，燥火桀驁，濕熱壅滯，進(jìn)而導(dǎo)致?lián)p傷脾腎，氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻等，病機(jī)以中焦燥熱為核心，并提出“治下消必治中消”的治療理念。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；饒向榮；糖尿病腎臟疾?。恢薪乖餆?/p>

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.025

中圖分類號(hào)：R272.969.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）11-0109-03

Abstract： This article analyzed the clinical experience of Professor RAO Xiang-rong in the treatment of early diabetic kidney diseases （DKD） from the aspects of etiology， pathogenesis and methods of treatment prescriptions. Professor RAO believes that early DKD patients suffer from long-term eating disorders and like to eat high-salt， high-protein， high-fat， and high-calorie food， which results in the occlusion of middle Jiao， unruly dryness fire and retention of damp-heat， and then leads to the damage to spleen and kidney， qi and yin deficiency and blood stasis in meridians. He points out that the dryness-heat of middle Jiao is the core pathogenesis and puts forward the treatment concept of “Treating renal diabetes must first treat gastric diabetes”.

Keywords： experience of famous doctors； RAO Xiang-rong； diabetic kidney disease； dryness-heat in the middle Jiao

糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease，DKD）作為最主要的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，已成為終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）的第2位病因，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]，同時(shí)亦增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要是控制血糖[3]，以及控制血壓、血脂、飲食和運(yùn)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類藥物等[4]。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任中醫(yī)師饒向榮教授長期從事中西醫(yī)結(jié)合臨床及科研工作，在腎臟疾病領(lǐng)域積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，重視辨病與辨證相結(jié)合，善于運(yùn)用養(yǎng)陰清熱、益氣活血利水法治療早期DKD。筆者侍診饒師左右，受益匪淺，茲將饒師相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

饒師認(rèn)為，DKD屬中醫(yī)學(xué)“下消”“腎消”等范疇，乃稟賦不足，或久病及腎，或飲食失節(jié)，或情志失調(diào)，或勞欲過度等，致陰津虧損、燥熱偏盛而發(fā)為本病，其證總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜。早期DKD病因以飲食失節(jié)最為重要，如偏愛高鹽、高蛋白、高脂肪、高熱量飲食。研究表明，高鹽、高脂肪飲食是糖尿病患者血壓、血糖難以控制，并由糖尿病發(fā)展為DKD的重要因素[5]。

1.1 燥火桀驁，灼脾傷腎

《千金方》云：“論曰：凡積久飲酒，未有不成消渴，然則大寒凝海而酒不凍，明其酒性酷熱，物無以加，脯炙鹽咸，酒客耽嗜……遂使三焦猛熱，五臟干燥。”長期過食肥甘醇酒、辛辣香燥之品，易致中焦燥熱，灼傷脾胃?！皦鸦鹗硽狻保馓澨?，運(yùn)化無力，而痰濕自生。糖尿病患者多氣陰虧虛，嗜食辛辣香燥，胃陰虧損，虛火自生，灼傷脾胃，胃熱消谷，加劇燥熱。痰濕日久，本易蘊(yùn)積化熱，加之嗜食辛辣，燥熱偏勝，進(jìn)而化火，發(fā)展為中焦壅塞，燥火桀驁，濕熱壅滯。

濕熱相合，損傷脾胃，致脾氣虧虛，清氣不升，濕邪趨下，水谷精微隨濕下注，可見蛋白尿；燥火桀驁，上灼傷肺津可致煩渴多飲，下耗傷腎陰，虛火自生，日久則腎陰虧虛，腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，水谷精微與濕相合而下，隨小便排出體外，故見尿甜、尿濁。

1.2 傷陰耗氣，絡(luò)瘀濁生

《素問·奇病論篇》曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)為消渴?！薄兜は姆āは省分^：“酒面無節(jié)，酷嗜炙煿……于是炎火上熏，臟腑生熱，燥熱熾盛，津液于焦，渴飲水漿，而不能自禁?！笨梢姡薪乖锘?，灼傷三焦、津液，使陰津虧損，燥熱偏盛，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛，氣陰逐漸耗傷，日久則氣陰兩虛。氣虛則行血無力，陰虛則血行艱澀，加之燥火灼傷三焦，致血行不暢，瘀象初現(xiàn)，即腎小球基底膜增厚；日久則由血行不暢而轉(zhuǎn)化為有形之瘀，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病腎病中后期腎小球結(jié)節(jié)性硬化，血瘀至此已屬難治，終至脈絡(luò)枯痞，生氣受伐。

另外，中焦壅實(shí)，三焦不通，濕熱壅滯，蘊(yùn)積日久，化為濁毒。濁毒瘀滯，中傷脾胃，下注傷腎，滯留不去亦傷及血脈，此即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腸源性毒素（白蛋白結(jié)合類毒素，如哚酚硫酸鹽和對(duì)甲酚硫酸鹽之類，不同于一般的小分子毒素等）。

2 治療

生活方式的改善是治療DKD的基礎(chǔ)，如控制糖類及熱量攝入、減肥、適度體力勞動(dòng)、戒煙限酒等；其次，加強(qiáng)對(duì)患者有關(guān)DKD的宣教，減少藥物造成的腎臟損害。治療上，雖然降糖藥及胰島素的合理應(yīng)用可有效控制血糖，并阻斷血糖升高而引發(fā)的“三多一少”等癥狀，但中焦燥熱、胃熱消谷的病機(jī)并未被改變。鑒于《素問·至真要大論篇》“必伏其所主，而先其所因”，饒師強(qiáng)調(diào)治“中消”是治“下消”的基礎(chǔ)。

2.1 治“下消”必治“中消”

一般而言，“中消”主要證候?yàn)樯起嚩嗍?，形體消瘦，或尿甜；“下消”主要證候?yàn)樾”愠?、為淋為濁、如膏如脂，面黑耳焦，日漸消瘦等。但隨著降糖藥物與胰島素的使用，典型的“三消”已少見于臨床。饒師認(rèn)為，嗜食肥甘醇酒、辛辣香燥及飲食難以自禁等癥狀可納入“中消”范疇，尿甜、尿濁可納入“下消”范疇，不必拘泥于傳統(tǒng)意義上的“三消”。

嗜食高鹽、高蛋白、高脂肪、高熱量飲食，致中焦燥熱，進(jìn)而患者胃熱消谷，食欲難抑，過食肥甘醇酒、辛辣香燥而不知，胃中積熱加劇，燥熱更盛，進(jìn)一步發(fā)展為濕熱壅滯，氣陰兩虛，瘀血內(nèi)停，濕熱化濁。因此，中清燥熱是治療早期DKD的治本之策，方選玉女煎化裁。玉女煎出自《景岳全書》“新方八陣”，由生石膏、知母、熟地黃、麥冬、牛膝等組成，用于少陰不足、陽明有余之證。方中生石膏辛甘大寒，中清燥熱而不傷陰，又合“火郁發(fā)之”之理；饒師臨證常以生地黃代熟地黃，生地黃甘寒質(zhì)潤，滋腎水以補(bǔ)少陰之不足，復(fù)其固攝，其入腎經(jīng)而滋陰降火，既養(yǎng)陰津而泄伏熱，又可治燥熱傷陰所致煩渴多飲；知母苦寒質(zhì)潤，滋清兼?zhèn)洌戎嗲逶餆嶂篃┛?，又助生地黃滋腎陰清虛火；麥冬微苦甘寒，助生地黃滋腎陰、潤胃燥，又防石膏辛散太過而傷胃陰；牛膝導(dǎo)熱引血下行，且補(bǔ)肝腎，為佐使之藥，以降上炎之火。另外，早期DKD患者多伴濕濁不運(yùn)，故常輔以茯苓、澤瀉、車前草利濕降濁。若陰虛甚者，加黃精、墨旱蓮、天花粉；氣虛甚者，加黃芪、黨參、太子參、麩炒白術(shù)、黃精；血瘀者，以益氣養(yǎng)血活血為主，不宜用破血藥，否則易傷氣傷血，藥用赤芍、白芍、當(dāng)歸、雞血藤、川芎、益母草等；兼水腫者，加葶藶子、大腹皮、冬瓜皮、半邊蓮等。

2.2 既病防變，心腎同治

饒師認(rèn)為，對(duì)早期DKD患者而言，控制血糖、血壓、蛋白尿等指標(biāo)不是唯一目的。臨床上有不少DKD患者，甚至糖尿病患者進(jìn)入ESRD前已死于心腦血管并發(fā)癥，大多數(shù)DKD患者最終亦死于心血管事件。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，DKD患者腎小球?yàn)V過率（GFR）輕度下降，即會(huì)增加心血管事件發(fā)生概率；出現(xiàn)微量白蛋白尿的患者心血管死亡率高出63%，非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加了48%[6]。早期DKD患者若氣陰耗傷，累及于心，致心氣、心陰耗傷，日久陰損及陽，可致陰陽兩虛，并在本虛基礎(chǔ)上演變?yōu)樾皩?shí)。①氣陰耗傷，氣虛血停，致氣虛血瘀；②陰虛內(nèi)熱，灼津傷血，久而損脈，血黏脈損，故見血瘀阻脈；③燥熱傷肺，肺失宣降，水液不通，聚而生痰；④若陰損及陽，陽虛寒凝而致血瘀，加之腎病已成，中焦?jié)駸崽N(yùn)積日久，化為濁毒（腸源性毒素），傷及心脈，可出現(xiàn)胸痹、心痛、心悸、怔忡等心系并發(fā)癥，因此，防治心血管事件是“既病防變”的重要內(nèi)容。心脈暢通、心氣充足對(duì)早期DKD患者尤為重要，故治療開始即當(dāng)“先安未受邪之地”，應(yīng)既病防變，心腎同治。

饒師臨證在清中焦燥熱基礎(chǔ)上，酌以益氣養(yǎng)陰強(qiáng)心、行氣活血、化瘀利水之品。①若見倦怠乏力、氣短懶言、氣微欲絕、脈細(xì)微等氣陰兩虛證，加太子參、麥冬、黃精等益氣養(yǎng)陰強(qiáng)心；②兼面色晦黯、發(fā)斑、胸痹、心悸等瘀血證，加丹參、郁金、檀香等活血化瘀；③兼見咳嗽痰多、胸悶喘憋等痰飲證，加葶藶子、大棗、陳皮、法半夏等和胃化痰降氣；④兼畏寒肢冷等陽虛證，則以桂枝、淫羊藿、肉蓯蓉等溫養(yǎng)心腎。

3 典型病例

患者，男，36歲，因“口干口苦1年余，加重半月，出現(xiàn)蛋白尿1天”于2015年10月31日入院?？滔拢撼科鹂诟煽诳?，口中黏膩不適，肢體乏力，困倦嗜睡，下陰潮濕，性欲低下，早泄，皮膚瘙癢明顯，雙下肢皮膚可見散在搔抓破潰面、多已結(jié)痂，納眠可，大便不成形、日行一二次，舌黯紅，苔黃黑略膩，舌下脈絡(luò)無異常，脈沉細(xì)滑。既往有高血壓病史3年，血壓最高170/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未用藥物治療。平素喜食肥甘厚味，早、晚餐必有肉糜100 g，嗜食煙酒。查：血壓150/100 mm Hg，體質(zhì)量指數(shù)47.7 kg/m2。尿常規(guī)示：酮體±，葡萄糖+++，尿蛋白+。生化檢查示：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）188 U/L，血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）92 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）246 U/L，三酰甘油（TG）1.99 mmol/L，葡萄糖（GLU）13.5 mmol/L，肌酐（Cr）38 μmol/L，腎小球?yàn)V過率（eGFR）213.4 mL/min。西醫(yī)診斷：蛋白尿原因待查，高血壓2級(jí)，2型糖尿病，重度脂肪肝肝功能異常，高脂血癥，肥胖癥。中醫(yī)診斷：消渴（下消），屬陰虛內(nèi)熱、濕郁少陽證。治以清熱養(yǎng)陰為法，佐以理氣、利濕、活血之品。處方：生地黃30 g，麥冬10 g，知母15 g，生石膏（先煎）30 g，川牛膝10 g，柴胡10 g，白芍30 g，枳殼10 g，丹參30 g，郁金20 g，茵陳30 g，垂盆草30 g，白花蛇舌草30 g。15劑，每日1劑，水煎服。西藥予降壓、降糖、保肝治療。囑患者限煙酒，低鹽低脂糖尿病飲食。

2015年11月19日二診：諸癥好轉(zhuǎn)，血壓、血糖控制尚可。復(fù)查：ALT 135 U/L，AST 58 U/L，GLU 5.6 mmol/L，Cr 57 μmol/L，TG 1.76 mmol/L。余未見異常。守方繼服28劑。

2015年12月16日三診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，仍早泄、性欲低下，舌黯紅，苔黃略膩，脈細(xì)滑。守方加蒼術(shù)10 g、麩炒薏苡仁30 g、黃柏6 g。以此方加減繼服3個(gè)月。

2016年3月9日四診：偶有口干，瘙癢、乏力消失，房事正常。限煙每日20根，偶有飲酒，每日肉糜100 g。舌紅，苔微黃膩，脈滑。復(fù)查：ALT 56 U/L，AST 42 U/L，GLU 5.8 mmol/L，Cr 76 μmol/L，TG 1.4 mmol/L。守方加減繼服30劑善后。

按：本案患者平素嗜食肥甘辛辣，醇酒厚味，導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱，濕氣彌漫，故治以清熱養(yǎng)陰、理氣利濕。方以玉女煎滋陰清熱；濕邪阻遏氣機(jī)致少陽郁滯，氣機(jī)失常，加柴胡、郁金、枳殼以行氣解郁；濕郁化熱而傷肝，加茵陳、垂盆草、白花蛇舌草以清熱利濕；濕熱阻遏，恐其致血脈瘀滯，故以丹參、郁金行氣活血，既病防變。全方共奏清熱養(yǎng)陰、理氣利濕活血之效。三診時(shí)患者仍有濕熱下注，遂合四妙丸加減祛濕清熱。

本案治療以中清燥熱為核心，旨在改善患者中焦燥熱、消谷善饑的病理狀態(tài)，以達(dá)到改善患者飲食結(jié)構(gòu)的目的，最終取得滿意療效。

4 結(jié)語

饒師認(rèn)為，中焦燥熱致胃熱消谷、食欲難抑是DKD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病因，臨證應(yīng)重視中清燥熱與管理患者飲食，同時(shí)強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，既病防變，心腎同治，避免DKD孤島式管理，以獲得穩(wěn)定的遠(yuǎn)期療效。

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